opr0PHW2

Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (сокращенно CINDI – Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention Programme) – прово-

димая под эгидой ВОЗ общенациональная программа профилактики неинфекционных заболеваний (учреждена ВОЗ с 1982 г.).

История создания СИНДИ

Отдел профилактики неинфекционных заболеваний ВОЗ (Женева) в 1982 г. начал активные консультации со специалистами разных стран по выработке стратегии профилактики НИЗ. В то время отдел возглавлял известный специалист по профилактике, представитель СССР профессор И.С.Глазунов, который уже обладал огромным опытом эпидемиологических профилактических исследований артериальной гипертонии и ИБС, которые им были начаты в Москве еще в начале 60-х гг. Активным его помощником в то время был сменивший в последующем на посту руководителя отдела профессор из Каунаса В.Грабаускас. В Женеву были приглашены с докладами по стратегии профилактики около 20 специалистов из разных стран Европы, имевших свой личный опыт, которые в общении вырабатывали подходы к взаимоприемлемой программе. Мне хорошо запомнились активные консультации и предновогодняя погода Женевы, с моросящим периодически дождем, и продажа выстроенных рядами елей, которые уже были заправлены в крестовины и выстроены на берегу Женевского озера.

Изложенный специалистами ВОЗ и разных стран подход к формированию программы позволил ассимилировать опыт многих стран, сделать его достоянием всех.

Это позволило за короткое время программу СИНДИ сделать ведущей и наиболее дееспособной в решении одной из важнейших 38 задач стратегии «Здоровье для всех». Постепенно программа объединила 27 стран Европы, ряд стран бывшего СССР, Канаду. Каждая страна имеет своего директора программы. Все директора ежегодно подводят итоги работы за год в одной из стран, что постоянно обогащает каждую страну новыми профилактическими идеями.

В 1994 г. официально, на очередном совещании директоров в Любляне в программу была принята Беларусь. Директором программы назначен профессор Зборовский Э.И. Принятию в программу предшествовало большое эпидемиологическое исследование по профилактике ИБС на основе контроля за основными факторами риска и изучения роли конституции человека в возникновении ИБС. Исследование было начато в 1978 г. и продолжается более 20 лет, в нем наблюдается более 10 тысяч мужчин 40-59 лет г.Минска. Этот уникальный эпидемиологический эксперимент начат лабораторией социальной и профилактической

кардиологии БелНИИ кардиологии в содружестве с коллегами Москвы, Каунаса, Киева, Харькова, Фрунзе, Ташкента.

Цель программы: добиться повышения уровня здоровья населения и качества жизни путем сокращения преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидности от неинфекционных заболеваний и травм.

Назначение программы: предоставить в распоряжение странучастниц СИНДИ концептуальную основу по предупреждению факторов риска и борьбе с ними, которые характерны для многих хронических неинфекционных заболеваний. При этом рассматриваются известные факторы риска НИЗ (курение, повышенное АД, повышенный уровень липидов крови, алкоголь, гиподинамия). В Беларуси в рамках этой программы рассматриваются также и социальные детерминанты факторов риска (например, усталость на работе, чувство страха и враждебности, психосоциальный стресс), и индивидуальные детерминанты – конституциональные особенности личности.

Впоследние годы в литературе термин «фактор риска» стал весьма расхожим. Некоторые даже по отношению только ИБС приводят до 300 факторов риска. Однако есть масса других болезней. При таком множестве фактор риска имеет больше теоретическое значение для объяснения причины некоторых болезней, чем технологическую возможность использования этих, так называемых факторов риска, для практики.

Врамках программы СИНДИ используются только те факторы риска, которые применимы в качестве объекта управления здоровьем в обществе. Это потребовало выбора только наиболее значимых из них. Их оказалось около 10. Важным критерием, определившим отбор фактора риска для программы интегрированной профилактики, явилась его интегральная сущность. Интегральными факторами риска являются те, которые ассоциируются не с одним заболеванием, а с большинством хронических неинфекционных болезней цивилизации. Выделение интегральных факторов риска позволило определить теоретическую основу концепции программы СИНДИ. Теоретической основой СИНДИ является факторная концепция профилактики. Главным стратегическим принципом, положенным в основу практической реализации программы СИНДИ, явилась стратегия общественного здравоохранения. Основным участником программы, определяющим в конечном счете ее эффективность, является само население. Через факторную концепцию СИНДИ население получает в свои руки инструмент воздействия на собственное здоровье посредством модификации поведения и уклонения от факторов риска или снижения их уровня. Усиление составляющей усилий самого населения в деле охраны его здоровья диктуется заметным изменением структуры болезней в мире в последние десятилетия. «В целом в

мире и особенно в развитых странах происходит наступление хронических заболеваний и отступление острых, главным образом инфекционных и паразитарных». (Ю.П.Лисицин, Теории медицины XX века. М,

1999).

Характеристика факторов риска, применяемых в программе СИНДИ

С позиций стратегии ВОЗ фактор риска (Risk factor) оценивает-

ся как социально-экономическое положение, биологический статус, стереотип поведения или условия окружающей среды, ассоциируемые или являющиеся причиной повышенной восприимчивости к конкретному заболеванию, ухудшению здоровья или травме.

Исходя из этой трактовки, к факторам риска можно отнести факторы и условия, с которыми ассоциируется та или другая болезнь. Однако в программах, проводимых по протоколу, каждый фактор риска требует затрат сил и средств, как на его выявление, так и на профилактическое вмешательство. Поэтому в организованных программах и проектах СИНДИ применяются факторы риска, значимость которых доказана в научном эпидемиологическом эксперименте, и установлена количественно степень риска, который несет этот фактор.

Под фактором риска, обоснованным эпидемиологически, обычно понимают обстоятельства, наличие которых делает возможным возникновение болезни, а устранение его снижает риск инцидента соответствующего заболевания в популяции.

Таким образом, под фактором риска следует понимать такие

патофизиологические состояния или особенности образа жизни, которые ассоциируются со следующими тремя характеристиками инцидента болезни:

-с большей частотой ИБС, или другого заболевания, устанавливаемой при одномоментном эпидемиологическом исследовании;

-с более частым возникновением новых случаев ИБС, или другого заболевания, выявляемых при проспективном наблюдении;

-со снижением инцидента ИБС, или другого заболевания, если удается достичь устранения или снижения уровня этих факто-

ров риска в популяции.

Типичным для истинного фактора риска является ассоциация с ним заболеваний группы лиц, а не отдельного человека.

Как правило, фактор риска, кроме собственно наличия, характеризуется уровнем выраженности (уровень АД, число сигарет, выкуриваемых за сутки и т.д.), с которым определенной математической зависимостью связан риск возникновения ассоциирующихся заболеваний. При

наличии нескольких факторов риск суммируется в определенной зависимости. Например, для тех, кто десятилетиями курит, вероятность умереть от ИБС в 3 раза, от рака легких – не менее чем в 10 раз, а для заядлых курильщиков – в 20 раз выше, чем для некурящих. У умеренно пьющих курильщиков США, по данным ВОЗ, частота рака пищевода в 25 раз выше, чем у непьющих курильщиков.

Математическая зависимость роста риска ИБС от количества факторов риска и пола была в свое время весьма образно изложена в журнале «Лайф»: «Если вы мужчина и вам от 30 до 60 лет, у вас один шанс из десяти, что вы станете жертвой инфаркта миокарда в ближайшие десять лет, и тогда один шанс из трех, что вы от него не умрете. Если у вас избыточный вес, повышенное кровяное давление и слишком много холестерина в крови, ваши шансы на инфаркт подскакивают до одного из двух. А если вы к тому же и заядлый курильщик, то тут все шансы на вашей стороне».

При количественной оценке факторов риска используют следующие их характеристики: распространенность (частота) фактора риска по популяции, уровень фактора риска, суммарный риск.

В рамках программы СИНДИ в Республике Беларусь рассматриваются следующие группы факторов риска:

1)Биологические факторы:

-повышенное артериальное давление (выше 140/80);

-изменения в уровнях липидов крови;

-сахарный диабет;

-наследственно-конституциональные особенности личности.

2)Поведенческие факторы риска образа жизни:

-курение (выкуривание хотя бы одной сигареты ежедневно);

-неправильные привычки питания, например, увлечение соленой пищей, обильной жирной пищей;

-избыточная масса тела;

-недостаточная физическая активность (сидение на работе ежедневно не менее 5 часов, не компенсируемое достаточными физическими тренировками);

-употребление алкоголя;

-употребление наркотиков.

3)Психосоциальные факторы:

-психологический стресс;

-усталость на работе;

-чувство страха при неуверенности в занятости, возможном сокращении и др.;

-бедность и социальная незащищенность;

-враждебность, злобность;

-семейная и бытовая неустроенность.

4)Несчастные случаи на производстве и на дорогах.

5)Экологические факторы.

Приведенные пять групп факторов охватывают разные сферы жизни человека. Это требует применения широкомасштабных мер профилактических вмешательств, охватывающих соответствующие институты общества. Для исключения дублирования при организации профилактических вмешательств, рационального использования сил и средств используется ряд принципов интегрированного осуществления программы.

Принципы интеграции при профилактических вмешательствах:

1.Интеграция за счет использования интегральных факторов риска. В программу включаются факторы риска, повышающие риск не одного, а нескольких заболеваний. Это предполагает интегрированное включение в систему профилактических вмешательств сферы здравоохранения, образования, разных служб предприятий, административных регионов и других структур.

2.Интеграция на уровне самой системы здравоохранения. Предполагает привлечение к задачам профилактики НИЗ секторов здравоохранения, которые традиционно не занимались проблемой снижения факторов риска НИЗ, например, поликлиники, центры здоровья, органы санэпиднадзора.

3.Интеграция медицинского и немедицинских секторов стра-

ны. Решается через развитие разных демонстрационных проектов в различных отраслях народного хозяйства.

4.Международная интеграция. Позволяет использовать научный и практических опыт разных стран на основе постоянного обмена информацией и выработки единого протокола обязательной части исследований.

Обычно программа начинается с изучения распространенности, т.е. частоты, а также уровня факторов риска в популяции.

Главным механизмом воздействия на распространенность и уровень факторов риска в программе СИНДИ являются профилактические вмешательства, направленные на снижение частоты и уровня факторов риска в популяции. Они являются главным, наиболее трудоемким и дорогостоящим звеном профилактических программ.

Выделяют три основных вида организации воздействия на население:

- популяционные вмешательства (через средства массовой информации, систему образования, культуру);

- групповые вмешательства (среди групп, объединенных едиными факторами риска, например, курением, АГ, наркотической

зависимостью, алкоголизмом, избыточной массой тела, гиподинамией и пр.);

-индивидуальные (работа врача, медсестры, психолога, социального работника, педагога и пр. с отдельными лицами, имеющими те или другие факторы риска).

При оценке эффективности профилактических программ оперируют такими терминами, как отклик на приглашения для профилактических вмешательств и готовность к их восприятию.

Эпидемиологические исследования в неорганизованных популяциях населения показывают, что приглашенные на вмешательства люди распределяются на три группы (примерно по 30-35%):

1 – Откликающиеся на приглашения и выполняющие рекомендации.

2 – Откликающиеся на приглашения, но не выполняющие рекомендации.

3 – Не откликающиеся и не выполняющие рекомендации. Наибольшее число больных и с наиболее выраженными стадиями

находится в третьей группе. Причины такого распределения объясняются законами социальной психологии. Однако они крайне слабо изучены и еще ожидают своих исследователей.

Ретроспективный, исторический анализ популяционных методов и механизмов поддержания здоровья в обществе показывает, что наиболее выраженный эффект от пропаганды здорового стиля жизни достигался этическими мерами. Этика здоровья – уклад, обычаи, традиции в обществе, обеспечивающие сохранение здоровья его граждан. Как уже рассматривалось выше, этические принципы формирования здоровья населения были хорошо развиты в древней Греции, во времена Гиппократа. Они были эффективны и в более позднее время, но в период действия холистического подхода в здравоохранении и медицине. Появление этики как философской науки связано в значительной мере с необходимостью управления поведением людей нравственно-этическими законами. Мораль помогала насаждать в обществе такой образ жизни, который в наибольшей мере обеспечивал здоровье человека. Это обеспечивало выживание человека в природе наиболее дешевыми и надежными методами.

Холистический подход к человеку размыт в условиях современной суперспециализированной медицины. Однако появление мощных средств массовой информации вселяет надежду, что при доброй воле тех, кто содержит СМИ, проведение профилактических вмешательств можно осуществлять на основе формирования в обществе здоровой морали.

Здоровая мораль – нравственно-этические нормы жизни общества, исключающие появление факторов риска, снижающих потенциал здоровья общества.

В формировании здоровой этической морали, как и этического сознания в целом, можно выделить три этапа или ступени.

1.Этическое знание здорового образа жизни – начинается с научных исследований и распространения знаний в обществе.

2.Этическое убеждение в необходимости здорового образа жизни. Появляется при активном включении в процесс осознания здоровой морали членов общества.

3.Этическая потребность в действии по реализации индивидуальных и общественных норм здорового образа жизни. Появляется в процессе конкретных действий, т.е. практической реализации убеждений конкретным индивидуумом.

Первая ступень (этическое знание в профилактике) может быть оценено по результатам тестирования знаний в процессе обучения.

Вторая ступень, достигаемая на уровне убеждений, возможна в процессе практической реализации полученных знаний и получения собственных положительных результатов. Убеждение не оставляет места сомнению в эффективности и целесообразности применяемого метода.

Третья ступень в виде потребности к этическому профилактическому действию достигается в процессе самореализации программы на индивидуальном уровне. На этой стадии отсутствие возможности выполнить оздоровительные действия приводит к дискомфорту. Он подобен тому, который человек ощущает, не почистив зубы, не умывшись, не расчесавшись или сев за стол с грязными руками.

Для примера приведу два собственных наблюдения.

9.Инфаркт в 1956 г. во время путча в Будапеште у танкиста (В.В.) в возрасте 40 лет, прожившего более 90 лет благодаря здоровому образу жизни.

10.Инсульт у научного работника, инженера в возрасте 60 лет (К.С.Н.), который защитил диссертацию в 63 года, чтобы доказать свою дееспособность после инсульта. В последующем этот инженер еще сделал ряд изобретений и прожил около 80 лет, что немало, учитывая, что в свое время 10 лет провел в Гулаге.

Мой личный опыт о пользе ходьбы также доведен до уровня по-

требности в повседневном движении, которое даже вдохновляет на стихосложение в процессе ритмической регулярной ходьбы. Шесть километров ежедневно, в течение более 30 лет стали потребностью.

Низкая эффективность использования профилактической информации может быть объяснена тем, что обучающие не учитывают этапности в формировании этического профилактического сознания, огра-

ничиваясь в основном первым этапом. Для второго и третьего этапа необходимо смоделировать условия, применить экономические стимулы, психологические приемы. Однако, пока не сформировано в обществе понимание проблемы здорового образа жизни на уровне этики, естественно, на это не затрачиваются и финансовые средства, и психологи порой предпочитают работать с явным алкоголиком или наркоманом, нежели со здоровым, чтобы уберечь его от зависимости или другого фактора риска. В работе с ущербными на психолога ложится всегда меньше ответственности, так как неуспех невозможно количественно измерить. Кроме того, здоровый человек, имеющий даже факторы риска, не мотивирован к мерам профилактики и перевода этического знания в убеждение, а тем более потребность. Это сдерживает его в выделении финансовых затрат на профилактику. В то же время проведенные нами в начале 80-х гг. исследования совместно с Г.С.Борисовой, А.А.Граковичем и другими показали, что отказ от курения наиболее устойчив при групповых и индивидуальных собеседованиях в сравнении с эффектом от аурикулоакупнктуры и противоникотиновых жевательных резинок.

Организация профилактических вмешательств

Популяционные воздействия в СИНДИ, как правило, рассчитаны на формирование массового сознания общества. Они слабо индивидуализированы и преследуют цель – формировать знания в целом относительно роли факторов риска, а также этического знания в частности, т.е. в отношении поведенческих факторов риска, определяющих нравствен- но-этические традиции общества.

Групповые профилактические вмешательства объединяют людей с определенными факторами риска. Они более дифференцированы в сравнении с популяционными, но дифференциация касается в основном только факторов риска.

Индивидуальные вмешательства индивидуализированы как по факторам риска, так и по индивидуальным конституциональным и социальным особенностям. Они учитывают соматическую конституцию и темперамент человека, а также особенности его социального положения, окружения, социальной мотивации.

На сегодняшний день на практике в определенной мере реализуются популяционные воздействия, что мы видим в виде отдельных теле- и радиопередач и статей в СМИ. Их уровень и объем явно недостаточен. Второе направление реализуется на уровне индивидуальной профилактической работы врачей. Однако оно также явно недостаточно. Что же касается формирования этики здорового образа жизни, т.е. наиболее действенного механизма формирования общественного здоровья, то он пока вовсе только зарождается. Для его развития нужны специалисты,

владеющие социальными и психологическими навыками по коррекции социальных детерминант здоровья.

Низкая эффективность профилактической работы обусловлена:

-недостаточной мотивацией населения к здоровому образу жизни, связанной с размытостью понятий о смысле жизни, путях самореализации личности;

-недостаточными объемом и убедительностью предлагаемой информации; здесь следует отметить и отсутствие достаточно грамотного финансирования программ;

-контрпропагандой, связанной с интересами бизнеса торговцев алкоголем, табаком, наркотиками, лекарственными средствами.

В организации профилактических вмешательств важное место занимает охват профилактическими вмешательствами и наличие специальных технологий, позволяющих добиться высокого уровня охвата.

Профилактические воздействия по обращаемости. Свойственны действующим подходам к организации помощи в здравоохранении. Они в основном ориентированы на те 30% населения, которые озабочены своим здоровьем.

Профилактические воздействия в организованных и неорганизованных популяциях. Сложность их реализации связана с низкой мотивацией 30% к реализации профилактических вмешательств, а также негативным отношением к таковым еще 30%.

Подобные воздействия проводятся в организованных или неорганизованных коллективах и преследуют две главные цели:

1.Эпидемиологическое изучение частоты и уровня факторов риска. Здесь применяют сплошное обследование и обследование репрезентативных выборок. Есть ряд подходов к формированию выборок стандартизации исследований.

2.Профилактические воздействия (популяционные, групповые, индивидуальные).

Интегральный подход к реализации программы предполагает привлечение к ее реализации, наряду со службами Министерства здравоохранения, также соответствующих служб Министерств образования, труда и социальной защиты, культуры, физкультуры и спорта, информации, торговли и общественного питания, сельского хозяйства, служб исполкомов, промышленных предприятий, общественных организаций, религиозных конфессий. Каждая из этих служб решает проблемы, соответствующие основным направлениям их деятельности, обеспечивая свою долю вклада в комплекс мер борьбы с распространенностью факторов риска основных неинфекционных заболеваний, отражающих стиль жизни на современном этапе развития цивилизации, характеризующемся высоким уровнем заболеваемости, инвалидности, смертно-

сти, снижением средней ожидаемой продолжительности жизни населения.

Тема 30. Этика и этикет в формировании здорового образа жизни

Еще в 70-е гг. XX столетия социалгигиенисты (Ю.П.Лисицын и др.) пришли к заключению, что образ жизни как субъективный фактор общества является ведущим фактором, обуславливающим здоровье в современных условиях. По их расчетам образ жизни составил 50-55% всех факторов, обуславливающих здоровье. На втором месте по статистическому «весу» стоят факторы окружающей среды (экологические) – 20-25%, затем генетические, наследственные факторы – 15-20% и факторы, связанные с системой и службами здравоохранения – 8-10% (Ю.П.Лисицын. Теории медицины XX века. М., 1999). Эти данные, полученные в СССР, вначале были подвергнуты сомнению. Но потом проверены на больших массивах информации в ряде стране, включая США, и нашли свое подтверждение (табл.1).

Для расшифровки понятия образ жизни Ю.П.Лисицыным была предложена структура образа жизни, которая включает характер, сферу

ивиды активности:

1.Характер активности людей:

интеллектуальная; физическая.

2.Сфера активности:

трудовая; внетрудовая.

3. Виды (формы, элементы, блоки) активности:

производственная; социальная; культурная, образовательная; бытовая; физическая; медицинская;

другие формы активности.

Исходя из трактовки образа жизни и факторной концепции эпидемии неинфекционных заболеваний (болезни цивилизации), для фактического применения в разных сферах человеческой деятельности можно рекомендовать схему формирования здоровья по Ю.П.Лисицыну, которая складывается из двух фаз: фаза I – преодоление факторов риска здоровью и фаза II – формирование факторов здорового образа жизни.