opr0PHW2

при решении судеб больных и инвалидов, которые, придя в города, потеряли традиционные связи с семьей. В условиях сельского уклада жиз-

ни семью объединяла собственность на землю, дети чувствовали за-

висимость от отца и, соответственно, обеспечивалась забота о престарелых на этой основе. В городе каждый жил на свою зарплату, пока работал. Одинокие старики, больные, инвалиды, требовали других технологий защиты их здоровья. Эти технологии выдвигались временем. Так, например, в 1884 г. в Германии, во времена канцлера Бисмарка появился закон «о приоритете реабилитации перед пенсией». Он вызвал к жизни идею реабилитации, позволяющей использовать остаточные возможности к трудовой деятельности и защищать инвалидов не через пенсию, а через реабилитацию и возврат к труду. Ныне идея действует в целой системе центров.

Войны и социальная медицина

В XX столетии толчком к развитию социальной медицины в Европе, в том числе в России, кроме урбанизации городов, служили первая и вторая мировые войны, приведшие к разрушениям хозяйства, массовой инвалидности вследствие ранений, массовому сиротству. Приходилось в рамках социальной медицины изобретать способы защиты физического и психического здоровья этих людей.

На территории СССР, в том числе в БССР, в первые десятилетия начал развиваться принцип социальной защиты больных и инвалидов на основе врачебно-трудовой экспертизы. Это направление социальной медицины основывалось на основе комиссионной врачебной оценки состояния больного. Экспертиза осуществлялась группой из трех врачей – терапевт, невропатолог, хирург-травматолог. Врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) были как общие, так и специализированные (психиатрическая, фтизиатрическая, офтальмологическая).

Основные задачи ВТЭК включали:

-установление группы инвалидности;

-установление причины инвалидности;

-предложение рекомендаций по трудоустройству.

Подобные комиссии с разными небольшими вариантами существовали до распада СССР. Находились они в ведении Министерства социального обеспечения. Координировал эту работу в СССР Государственный комитет по труду. Это было весьма мощное и влиятельное ведомство, называемое сокращенно Госкомтруд. Оно определяло в СССР

политику зарплаты, номенклатуру должностей, принципы защиты инвалидов, а также комплекс проблем, связанных с социальной медициной, касающейся охраны труда и техники безопасности.

Для разработки научных проблем ВТЭК и разрешения конфликтных вопросов врачебно-трудовой экспертизы существовало на террито-

рии СССР пять НИИ. В Москве был Центральный НИИ (ЦИЭТИН), который ныне работает на Россию как федеральный центр. В БССР был региональный Белорусский НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (БНИИЭТИН). Он обслуживал БССР, Литовскую ССР и Молдавскую ССР. Уровень медико-социальной помощи во ВТЭК ограничивался вышеуказанными тремя задачами (установление группы инвалидности, установление ее причин, выдача трудовых рекомендаций). Нормативные документы этой деятельности слабо отражали медико-социальный аспект, а больше ориентировались на медикоадминистративное решение проблемы. В конечном счете, принцип такой защиты сводился к отбору людей, подлежащих пенсионированию. Выраженный административный подход сформировал ряд особенностей этой части социальной медицины, которые отличали подход в СССР от подходов в ряде стран Западной Европы.

1.Информация об инвалидности была ограничена для служебного пользования. Например, ежегодные сборники по инвалидности до распада СССР были «Для служебного пользования». Это закрыло систему от широкого взаимодействия с наукой и практикой основных сил здравоохранения, науки, образования, культуры, информации. Основные кадры медицинской науки, работавшие в НИИ и вузах здравоохранения, мало знали об этой проблеме, не включались в ее разработку, соответствующие сведения недостаточно доносились до студентов медицинских вузов. Когда в 1986 г., возглавив БНИИЭТИН, я вынес доклад

опроблеме инвалидности на заседание Минского городского терапевтического общества, то несколько профессоров Минского мединститута и Института усовершенствования врачей в процессе обсуждения доклада высказали удивление, почему они не располагают столь важной информацией, необходимой для преподавания студентам. В 1989 г. в журнале «Неман» (№ 4) мной была опубликована статья «Беда не вина» о проблемах инвалидов в обществе. На нее отреагировали средства массовой информации СССР и Запада, отметив, что впервые дана открытая информация об инвалидности в СССР.

2.Ограниченность информации позволила сформировать хорошую медико-социальную статистику по проблеме, и в начале 90-х гг. в Беларуси была разработана автоматизированная информационная система «Инвалидность». Создание системы позволило получить интересные сведения. Вопросы учета инвалидности были вынесены на обсуждение с коллегами Дании, Германии, Финляндии. Финны и датчане удивились, как нам удалось создать информационную систему и собрать точные сведения об инвалидности, а мы – тому, что они не располагают полными сведениями. Оказалось, что проблема инвалидности в странах, где защита идет не через пенсию, а через реабилитацию и возвращение к труду, через конкурентоспособность на рынке труда. Информация о

состоянии здоровья человека является его врачебной тайной. Человек заинтересован в первую очередь в нахождении престижной, хорошо оплачиваемой работы, а не в получении пенсии и изоляции от общества. Это сформировало теорию и практику социальной медицины, которая позволяла более эффективно использовать средства здравоохранения.

3.Административный подход к врачебно-трудовой экспертизе привел к явной недооценке роли производственных факторов,

влияющих негативно на здоровье. Так, в структуре причин инвалидности производственные заболевания занимали лишь около 0,5%. При общем количестве первично признаваемых инвалидами в год около 60 тысяч человек, это составляло ничтожное количество, что не побуждало общество и систему охраны труда искать социальные средства защиты человека труда. Косвенно признавалось, что условия труда на предприятиях и в сельском хозяйстве практически идеальные, так как за рубежом эта цифра была в десятки раз выше. Искусственное занижение показателей профессиональных болезней и инвалидности давало алиби руководителям предприятий в деле недовложения средств в охрану труда, в социальные меры оздоровления населения. В системе здравоохранения это проявилось в недовложении средств в профилактику заболеваний и реабилитацию. Получалось, что во всех болезнях виноват сам человек, его биологическое несовершенство. Зачем в этих условиях вкладывать средства в социальную медицину, в социальные детерминанты здоровья!

4.Еще одно важное отличие ростков социальной медицины, которые закладывались в СССР, в том, что она взяла курс на изоляцию больного и инвалида от общества. Не создавалась общественная инфраструктура городов, рассчитанная на инвалидов. Их проще было закрывать в квартирах или домах-интернатах. Это позволило создавать огромные дома-интернаты по 300-400 мест (их есть 74), спецшколы (их было 103). Но они, несмотря на дороговизну, не решали медикосоциальных задач человека. Создавалась инвалидная среда. Инвалид не подтягивался к здоровому. Единицам удавалось вырваться из этого заколдованного круга.

5.Избранная концепция привела к созданию рефлексивного или побудительного принципа медико-социального обслуживания инвалидов и социально незащищенных лиц. В Минсоцзащиты (не считая областей) в год поступало около 10 тысяч жалоб, и на них готовили ответы, оценивая качество работы по своевременности реакции. У финнов в это время, как выяснилось на одной из конференций в Хельсинки, не бывало жалоб, так как работа организовывалась на основании грамотных законов, направленных на медико-социальную защиту, работающих на профилактическом принципе.

6. Избранный подход диктовал необходимость развития социальной гигиены и лечебной медицины, которая развивалась достаточно успешно, а социальная медицина, а точнее небольшой ее отросток, фактически полноценно действовала только на уровне санитарногигиенических мер, направленных на борьбу с инфекционными заболеваниями. По всем областям и районам действовали и действуют сани- тарно-эпидемиологические станции. Работает НИИ эпидемиологии и микробиологии, регулярно производятся или закупаются вакцины и сыворотки, прививается население против туберкулеза, коклюша, дифтерии, оспы. При необходимости, в случае травм и укусов животных, прививаются против столбняка и бешенства. Контролируются продукты питания, вода, водоемы и т.д.

Концептуальная ставка на лечебную медицину впечатляет и по цифрам.

В 1913 г. на территории Беларуси работало 1167 врачей. Среди них было 256 зубных врачей. В это же время работало 2180 специалистов со средним медицинским образованием. По территории Беларуси было развернуто 6445 больничных коек.

До начала второй мировой войны прошел значительный рост служб здравоохранения. Так, в 1940, 1945 и 1997 годах было:

	1940 год	1945 год	1997 год
всего врачей	5214	2620	42462
в том числе зубных	976	452	1827
в том числе стоматологов	135	37	3691
среднего медперсонала	17910	12628	110030
провизоров и фармацевтов	1418	1894	7762
в том числе провизоров	291	286	3015
больничных коек	28552	23011	118945

Обеспеченность населения республики врачами и число больничных коек в расчете на 10 тысяч населения составили:

	врачи	койки
в 1913 г.	1,7	9,3
в 1940 г.	5,7	32,6
в 1945 г.	4,0	35,2
в 1997 г.	42,1	116,8

Лечебные технологии обеспечены сетью НИИ, которых с филиалами около 20, а также четыре медицинских университета и академия последипломного образования. Четверть докторов наук республики работают в системе здравоохранения.

Из этих цифр явствует, что здравоохранению уделялось огромное внимание. За всеми врачами, койками стоят их рабочие места – поликлиники, больницы, палаты, операционные, лаборатории, оборудование, фармацевтические заводы, аптеки и т.д.

Больных и инвалидов старались лечить в больницах на дорогостоящих койках. Считалось, что больному ничего не жалко. В то же время, как выяснилось последние годы, выйдя на одно из первых мест по количеству врачей, мы оказались значительно ниже многих стран по основным показателям здоровья.

В структуре причин первичной инвалидности около 60% заняли три основные группы: сердечно-сосудистые заболевания – около 30%, онкологические – около 20%, травмы – 10-12%. В то же время пока нет медицинских технологий полного излечения большинства этих больных или травмированных. В результате приходится нести огромные затраты на безуспешное лечение, а затем всех людей пенсионировать.

Отсутствие установки на развитие социальной медицины не позволило создать ни структур, ни кадрового потенциала для развития этого направления. Проблемы социальной защиты решались в основном через пенсионирование при централизованном контроле на союзном уровне, через Госкомтруд. В итоге даже на конец 90-х гг. в системе социальной защиты РБ, в отличие от здравоохранения, работало всего 30 тысяч человек, из них около 7 тысяч специалистов, причем, хотя они были специалистами по должности, они практически не получили специального образования, кроме кратких курсов переобучения или повышения квалификации. В системе не было ни одного ни НИИ, ни техникума, ни вуза, вовсе отсутствовала научная база.

При отсутствии установки на развитие новых технологий социальной защиты десятилетия медико-социальная защита лиц с ограниченными возможностями строилась на основе трех вышеуказанных задач ВТЭ – группа инвалидности, причина инвалидности, рекомендации по трудоустройству инвалида.

Однако людей с ограниченными возможностями примерно в три раза больше, чем инвалидов, т.е. тех же людей с последствиями болезней, но имеющих юридическое подтверждение инвалидности. Отсутствие научного подхода к решению проблемы приводило к тому, что 2/3 нуждающихся людей вовсе системой социальной защиты не охватывались. Кроме того, трудоустройство сводилось к элементарному предложению инвалидам самых низкоквалифицированных и низкооплачиваемых должностей (дворник, сторож, уборщик…). Это часто оскорбляло достоинство людей, тем более, что развитие технизации, урбанизации жизни вело к тому, что удельный вес больных и травмированных с высоким уровнем образования и высокими интеллектуальными запросами все время возрастал. Это было очевидным не только в нашей стране, но

иза рубежом. Поэтому, когда в 1989 г. в журнале «Неман» № 4 была опубликована статья «Беда не вина», голоса западных станций отреагировали, сказав, что наконец-то в Советском Союзе признали, что у них тоже есть инвалиды и есть проблемы инвалидности.

Первым крупным общегосударственным мероприятием к развитию новых научных подходов в решении проблем инвалидности как в БССР, сегодня Республике Беларусь, так в значительной мере и в СССР

была Республиканская научно-практическая конференция «Социальные

имедицинские проблемы профилактики инвалидности и сохранения трудовых ресурсов», которая состоялась в Минске 13-15 октября 1988 г.

В1991 г., перед распадом СССР, Верховным Советом СССР был принят первый закон о социальной защите инвалидов «Основы социальной защиты инвалидов». Ряд идей, сформулированных в этом законе, вынесены как раз и этой конференцией 1988 г., так как были взяты для реализации руководством Госкомтруда СССР, принимавшего участие в конференции.

Втом же 1991 г. в Республике Беларусь принят Закон о социальной защите инвалидов, а в 1994 г. – Закон о предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов, которые за 10 лет позволили сделать весьма ощутимый шаг в решении этих проблем. Созданы предпосылки

ибазы для развития социальной медицины. То, что в БГУ ведется подготовка специалистов по социальной работе – свидетельство развития новых подходов.

Вопросы

1.Влияние первой и второй мировых войн на формирование условий для массовой бедности и инвалидности как предпосылок к развитию идей социальной медицины.

2.Врачебно-трудовая экспертиза как одно из направлений социальной медицины, ее задачи, развитие.

3.Особенности медико-социальных подходов к решению проблем инвалидности в СССР, сформированные на базе существовавшей системы ВТЭ.

Тема 5. Социальная гигиена и социальная медицина

вХХ столетии

1.Социальная медицина в СССР

Одно из направлений социальной медицины, связанное с ВТЭ, рассмотрено в предыдущей лекции. Однако социальная медицина намного многограннее.

В СССР развитие здравоохранения было явно зависимо от господствовавшей идеи – неуклонного движения человека к светлому ком-

мунистическому будущему. Многим идеям социальной медицины в господствовавшей идеологии места не нашлось. Теоретическую и практическую основу советского здравоохранения составляла социальная гигиена. Фундамент советского здравоохранения связывают с первым наркомом здравоохранения Николаем Александровичем Семашко.

Хотя на территории СССР значительный опыт социальной медицины, в ее западной понимании, не накоплен, в целом опыт советского здравоохранения несомненно велик. Социальная медицина развивается на почве сложившейся системы и не может не иметь своих отличительных особенностей. Поэтому целесообразно знакомиться не только с опытом социальной медицины Запада, но и с действовавшими взглядами и принципами в СССР, сформировавшими определенный базис системы здравоохранения, именуемый социальной гигиеной, которой можно действительно гордиться, и есть ряд достойных личностей, среди которых, в первую очередь, Н.А.Семашко.

Н.А.Семашко (1874-1949 гг.) – советский государственный и партийный деятель. Он член КПСС с 1893 г. Участник революции 19051907 гг. в г.Новгороде, Октябрьской революции 1917 г. в г.Москве. С 1918 г. нарком здравоохранения РСФСР. По образованию врач. Он себя проявил великолепным организатором здравоохранения в гражданскую войну и при восстановлении хозяйства. По его инициативе и под его руководством в 1922 г. на медицинском факультете 1-го Московского университета была организована кафедра социальной гигиены. Аналогичную кафедру во 2-м Московском университете в 1923 г. организовал соратник Н.А.Семашко профессор З.П.Соловьев. Эти кафедры определяли направленность здравоохранения. Надо отметить, что гигиеническая направленность здравоохранения в конечном счете позволила создать хорошую службу профилактики инфекционных заболеваний.

Что касается развития социальной медицины в широком смысле, занятой общественным здоровьем, надо полагать, идеологические догмы не позволили.

Главный организатор, ставивший на ноги советское здравоохранение, был убежденный большевик. Он незыблемо стоял на идеях мар- ксизма-ленинизма. А по ним считалось, что с окончательной победой мировой революции многие социальные проблемы решатся сами по себе. Он, например, как пишет Е.В.Черносвитов, считал, что «…болезни (не только инфекционные, но и сердечно-сосудистые, нервнопсихические и др.) есть пережиток прошлого государственного строя, что при коммунизме их не будет. Коммунистическое общество есть общество здоровых людей. Улучшением условий труда и быта, развитием гигиены (что порой сводилось к требованию «мойте руки перед едой»), полноценным питанием, физкультурой… можно решить в советском обществе все медицинские проблемы!»

Эти установки были настолько живучи, что дома санитарного просвещения более 50 лет, несмотря на наличие новых данных о социальных факторах болезни, свою работу в основном сводили к гигиеническому воспитанию. Вспоминаю, еще лет 15 назад, будучи членом Президиума Правления и председателем медицинской секции Республиканского общества «Знание», я предложил назвать секцию «медикосоциальных проблем здоровья». Это вызвало дискуссию, хотя предложение было принято. По-моему, в последнее время вернулись опять к чистой медицине.

Врешении социальных проблем больных с психическими заболеваниями опыт был также весьма идеологизирован. Здесь главным идеологом, основателем школы советской психиатрии был психиатр Петр Борисович Ганнушкин (1875-1933 гг.). Он дружил с первыми лицами государства Ф.Э.Дзержинским, А.В.Луначарским, Я.М.Свердловым.

Благодаря их поддержке он продвигал опыт репрессивной психиат-

рии. Он, как отмечает Е.В.Черносвитов, полагал, что «психиатрия в классовом обществе, особенно во время жесточайшей классовой борьбы, не может не быть репрессивной». Он считался «красным профессором», и его установки беспрекословно выполнялись. Так, с помощью соответствующих карательных органов за одну ночь из Москвы были выселены бомжи, калеки, юродивые, «людишки». Поселили их на 101 км от Москвы. Автор идеи назвал это поселение мегаполисом для «психически неполноценных». Сейчас там действует крупнейшая психиатрическая больница им.В.П.Яковенко.

Этот уникальный эксперимент был одним из кирпичей создания огромных резерваций для людей с девиантным поведением. Так как этих больных, как людей, имевших свое отличное мнение, относили по теории Ганнушкина к пограничным состояниям (психопатиям), их можно было госпитализировать принудительно в психиатрические больницы.

К сожалению, эта репрессивная система, позволявшая под видом психбольного расправляться с инакомыслием, просуществовала более

50 лет.

Вто же время, к счастью, и в Москве, и в Ленинграде существовали школы психиатров, известные на весь мир. Поэтому наряду с асоциальными методами решения социальных проблем развивались и глубокие, обоснованные направления помощи психически больным. Хотя сложная наука не обходилась без ошибок.

Советский психиатр академик А.В.Снежневский в отличие от Ганнушкина, который увлекался психопатиями, увлекся вяло текущей шизофренией, которая якобы долго не приводила больного к слабоумию, но с ее помощью можно было объяснить асоциальное поведение пациентов и применять к ним меры репрессивного характера. Таких

больных называли или диссидентами, или шизофрениками, и никто серьезно к их мнению не прислушивался.

Но в психиатрии развивались и другие идеи, получившие распространение на Западе, которые ориентировались на идеи Всеобщей декларации о правах человека.

В начале 90-х гг. мне пришлось по поручению Госкомтруда возглавлять инспекционную группу по проверке службы ВТЭ Оренбургской области. Комиссию поразили два интересных примера хорошего и плохого решения проблем социальной медицины.

Хороший опыт в виде трудотерапии мы увидели в областной психиатрической больнице. В больнице продемонстрировали великолепно работающие цеха, где заняты пациенты, находящиеся на стационарном лечении. Они лили различные изделия из пластмассы. Производство было высокорентабельно, позволило значительные средства направить на содержание самих больных. Больные также работали с удовольствием. Сочетание процесса труда, самой занятости (психологический эффект веры в свои возможности) с лекарственной терапией давал хорошие результаты. Опыт, безусловно, достоин распространения.

Плохой пример решения социальных проблем мы увидели в небольшом городе Медногорске. Город размещен в лощине, окружен горами. Еще во время войны там наладили оружейное производство, расположив эвакуированный завод. Смог сернистых газов висел над городом. От образовавшейся серной кислоты разъело опоры крыши большого цеха, и она рухнула. Находясь на заводе в полдень в солнечный, кажется, сентябрьский, день, мы ехали по территории завода с включенными фарами автомобилей. Нам дали противогазы на те минуты, которые мы там провели. А люди там работают постоянно. Железо не выдерживает, а люди работают. Они меняют подпоры крыши, которые рушились от серной кислоты и ржавчины, а люди работали, и оздоровительный центр был здесь же, на заводе, т.е. о людях по-настоящему никто не позаботился. Даже больных с профессиональными заболеваниями там было немного. Кто не выдерживал, уходили больными, но без признания у них профессиональных заболеваний и без социальной поддержки за ущерб здоровью.

Вот там действительно нужны методы социальной медицины, в первую очередь методы решения, направленные на передислокацию завода на проветриваемую территорию земли, а не хоронить людей заживо в горной яме, наполненной ядовитыми газами.

2. Первые институты социальной медицины в Западной Европе и США

Идея создания новой медицинской дисциплины – социальной медицины – начала активно носиться в воздухе перед второй мировой

войной и активно посещать головы именно деловых людей, предпринимателей. Они, заинтересованные в высокой производительности труда работников, заметили, что многие из них на производстве заболевали, но им некуда было деваться, и они вынуждены были до последнего держаться за рабочее место, чтобы содержать себя и семью. Как известно нам еще из биографии Ф.Энгельса и Адама Смита, в Англии с развитием капитализма мануфактуры и заводы к этому времени действовали уже не одно десятилетие. Деловые люди не только считали прибавочную стоимость и рентабельность производства, но научились вести в целом хорошую статистику. Анализируя статистические отчеты на предприятиях, консервативные, дотошные англичане заметили, что ухудшились демографические показатели среди населения. Как будто бы не было видимых эпидемий, люди неплохо питались, не жаловались на жилищные и бытовые условия, а почему-то умирать стали раньше, снизилась рождаемость, выросла частота случаев внезапной смерти. Эти явления начали исследовать. Известны, например, крупные проекты, охватывающие многолетними наблюдениями портовых рабочих. Когдато на основах медицинских знаний вам уже приводились примеры, что рак кожи, как частая патология, был обнаружен у трубочистов.

Анализ протекания болезней показывал, что сами по себе болезни не отличались от тех, что были ранее, но возникали в более молодом возрасте. Врачи-клиницисты лечили их старыми способами, но сдвигов не было. Замечены были и другие факты – рост детской преступности, рост самоубийств. Это было замечено в процветающей, стабильной Англии. В этих условиях не могла не возникнуть мысль, что именно социальные условия ведут к новому проявлению, омоложению, агрессивности старых болезней, которые нельзя лечить старыми методами. Ока-

залось, что не только бедность и голод несут социальные болезни.

Оказалось, что «богатые тоже плачут». В этих условиях и возник термин «социальная медицина». Появилась необходимость искать социальные факторы трансформации болезней с негативным влиянием на здоровье населения. Без этого нельзя было управлять неизвестными социальными причинами социальных болезней. Придворному профессору Дж.А.Райлу, психиатру по специальности, было поручено организовать институт социальной медицины. Так в рамках Оксфордского университета в 1940 г. был организован первый в мире Институт социальной медицины. Потом, в течение года, они возникли также в Бирмингеме, Эдинбурге. Дж.Райл назвал социальную медицину «побочным ребенком клинической медицины» и обособился от нее, так как за множеством клинических проблем (анализы, исследования, жалобы) терялась, отходила на второй план социальная обусловленность болезней и продолжали действовать клинические стереотипы. Врачи действовали в рамках традиционных технологий, вращаясь в замкнутом круге привычной,