Глава 15 / патофизиология дыхания

515

направлении, и тогда минутный объем правого желудочка сердца превышает таковой левого желудочка.

В нормальных условиях в легких находится в среднем 500 мл крови: по 25% ее объема в артериальном русле и в легочных калиллярах, 50% - в венозном русле. Время прохождения крови через малый круг кровообращения состав­ляет в среднем 4-5 с. Гиперволемия малого кру­га кровообращения характерна для врожденных пороков сердца (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок), когда в легочную артерию посто­янно поступает повышенный объем крови в ре­зультате патологического сброса ее слева напра­во. В таких случаях оксигенация крови остает­ся нормальной. При высокой легочной артери­альной гипертензии сброс крови может быть в противоположном направлении. В таких случа­ях развивается гипоксемия.

Уменьшению перфузии легких способству­ют: 1) снижение сократительной функции пра­вого желудочка; 2) недостаточность левых от­делов сердца, когда снижение перфузии легких происходит на фоне застойных изменений в лег­ких; 3) некоторые врожденные и приобретенные пороки сердца (стеноз устья легочной артерии, стеноз правого атриовентрикулярного отверстия);

4. сосудистая недостаточность (шок, коллапс);

5. тромбоз или эмболия в системе легочной ар­ терии. При данных патологических состояниях нет гипоксемии, поскольку вентиляция легких существенно преобладает над кровотоком, тогда как содержание углекислоты в крови может быть сниженным. При резком падении минутного объема крови содержание углекислоты в крови повышается в связи с замедлением кровотока в тканях.

Бронхиальное сосудистое русло представляет собой разветвление бронхиальных артерий боль­шого круга кровообращения, через которые осу­ществляется кровоснабжение легких. Через эту систему сосудов проходит от 1 до 2% крови ми­нутного объема сердца. Около 30% крови, про­ходящей по бронхиальным артериям, поступает в бронхиальные вены и затем в правое предсер­дие. Большая часть крови попадает в левое пред­сердие через прекапиллярные, капиллярные и венозные шунты. Кровоток по бронхиальным артериям усиливается при патологии (острые и хронические воспалительные заболевания, пнев-мофиброз, тромбоэмболия в системе легочной

артерии и др.). Значительное повышение крово­тока по бронхиальным артериям способствует повышению нагрузки на левый желудочек серд­ца. Разрывы расширенных бронхиальных арте­рий являются основной причиной легочных кро­вотечений при различных формах патологии легких.

Механизмы развития гипоксемии

1. Альвеолярная гиповентиляция. Давление кислорода в альвеолярном воздухе меньше ат­ мосферного в среднем на l/З, что обусловлено поглощением О., кровью и восстановлэнием его напряжения в результате вентиляции легких. Соответственно поддерживается нормальная ве­ личина напряжения СО₂. Это равновесие дина­ мическое. При уменьшении вентиляции легких преобладает процесс поглощения кислорода, а вымывание углекислого газа снижается. В ре­ зультате развиваются гипоксемия и гиперкап- ния, что наблюдается при различных формах патологии - при обструктивных и рестриктив- ных нарушениях вентиляции легких, наруше­ ниях регуляции дыхания, поражении дыхатель­ ной мускулатуры.

2. Неполная диффузия кислорода из альве­ ол. Она имеет место и в нормальных условиях. При повышении сопротивления диффузии (ве­ личина, обратная диффузионной способности легких) развивается гипоксемия. Причины на­ рушения диффузионной способности легких рас­ смотрены выше.

3. Увеличение скорости потока крови по ле­ гочным капиллярам. Оно приводит к уменьше­ нию времени контакта крови с альвеолярным воздухом, что наблюдается при рестриктивных нарушениях вентиляции легких, когда умень­ шается емкость сосудистого русла и увеличива­ ется минутный объем кровотока, в частности при физической нагрузке. Это характерно и для хро­ нической обструктивной эмфиземы легких, при которой имеет место уменьшение сосудистого русла (структурные изменения).

4.Шунты. В нормальных условиях около 5% потока крови идет мимо альвеолярных капил­ляров и неоксигенированная кровь снижает сред­нее напряжение кислорода в венозном русле малого круга кровообращения. Насыщение ар­териальной крови кислородом составляет 96-98% . Шунтирование крови может увеличивать­ся при повышении давления в системе легочной

516