5. Взаимодействие психотерапевта и клиента. Позиция психотерапевта в ходе лечебного процесса. Управление эмпатическим реагированием.

Требования к специалисту, работающему в сфере психотерапии Психолог с базовым гуманитарным образованием по существующему законодательству не может считаться психотерапевтом.

Согласно современному законодательству (приказ № 294 Минздрав- прома России от 30.10.95, приказ № 337 от 27.08.99 и приказ № 553 от 20.08.07) психотерапевтическая помощь может оказываться только специа¬листами, получившими соответствующую подготовку по психотерапии в объеме не менее 576 часов:

«Врач-психотерапевт- специалист с высшим медицинским образова¬нием по специальности “Лечебное дело”, имеющий стаж работы врача-пси- хиатра не менее 3 лет и дополнительную подготовку по психотерапии на фа¬культете последипломного образования, владеющий различными методами диагностики и терапии психических расстройств, теоретическими и практи¬ческими знаниями в области психиатрии и психотерапии, предусмотренны¬ми программой подготовки в соответствии с требованиями квалификацион¬ной характеристики и получивший сертификаты по психиатрии и психоте¬рапии» (Приложение 6 к приказу Минздравпрома России от 30.10.95 № 294).

Психолог-консультант, прошедший соответствующую подготовку, имеет право использовать в ходе своей практической деятельности отдель¬ные психотерапевтические приемы в рамках оказания психологической по¬мощи лицам, психологические затруднения у которых не достигли уровня патологии.

Психотерапевтический процесс

Это заведомо планируемое и отличающееся заранее заданной структу¬рой действие, при котором благодаря целенаправленным усилиям психоте¬рапевта у пациента должны наступать конструктивные изменения в процес¬сах переживания событий, в поведении и социальных контактах пациента.

При таком рассмотрении психотерапия отличается от других методов лечения следующими особенностями:

1) при ее проведении применяются психологические средства измене¬ния личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии);

2) применяются эти методы и средства профессионально, т. е. подго¬товленными специалистами, действующими осознанно и целенаправленно, умеющими научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии и оценивать их;

3) с помощью методов психотерапии работают с лицами, страдающи¬ми проблемами психологического плана, расстройствами психики и др.

Психологические методы воздействия в психотерапии включают в первую очередь языковое общение, а также невербальную коммуникацию, что, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В психологический ин¬струментарий входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность клиента, на его эмоциональное состояние и поведение.

Учитывая все многообразие концепций, подходов, методов, организа¬ционных моделей, социокультурных феноменов, можно говорить о сущест¬вовании психотерапии в трех основных сферах общественного сознания (Б. Д. Корвасарский):

1) академической, которая предполагает разработку научно обоснован¬ных подходов на базе научного мировоззрения;

2) альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах (активно развивающаяся в последнее время христианская психотерапия; психотера¬пия, основанная на практике дзен и др.);

3) интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание и выражается в явлениях психологической культуры, в

отношении к существующей практике оказания психотерапевтической по¬мощи, в общественном мнении, а также в практике психологической помо¬щи в бытовых ситуациях при различных затруднениях.

Развиваясь, основные модели психотерапии влияют на создание новых и совершенствование существующих психотерапевтических методов, форм организации психотерапевтического процесса. Особое значение приобрета¬ют вопросы профессиональной ответственности психотерапевта, осуществ¬ляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофи¬лактических и психогигиенических мероприятий.

Цели психотерапии

Цели психотерапии в каждом конкретном случае определяются сооб¬разно особенностям терапевтической ситуации, но можно отметить общие тенденции:

• помочь клиенту понять свои проблемы;

• устранить эмоциональный дискомфорт;

• поощрить свободное выражение чувств;

• обеспечить информацией;

• помочь осознать причины проблемной ситуации и возможности ее разрешения;

• помочь клиенту в проверке новых способов мышления и поведения.

Задачи психотерапевта

• Обеспечить психологическую поддержку;

• помочь осознать и использовать свои ресурсы в решении проблемной ситуации;

• способствовать инсайту и самораскрытию; лучшему пониманию кли¬ентом своих мотивов, чувств, целей, конфликтов, ценностей;

• помочь устранить дезадаптацию и сформировать новые, адаптивные формы поведения.

Факторы лечебного воздействия психотерапии:

• Инсайт — осознание:

- инсайт 1 -го уровня - осознание связи между эмоциональным рас¬стройством и внутриличностными проблемами;

- инсайт 2-го уровня - осознание собственного вклада в развитие про¬блемной ситуации;

- инсайт 3-го уровня - осознание глубинных причин настоящих отно¬шений, чувств, особенностей поведения, коренящихся в прошлом;

• акцептация - принятие;

• катарсис - отреагирование;

• конфронтация - обратная связь, столкновение с причинами проблем¬ной ситуации;

• получение информации;

• коррегирующий эмоциональный опыт - интенсивное переживание актуальных отношений и ситуаций, благодаря которому происходит осозна¬ние и коррекция неадаптивных реакций;

• самоэксплорация — самораскрытие;

• получение эмоциональной поддержки, эмпатии (от терапевта или группы);

• расширение ролевого потенциала;

• развитие творческой активности клиента, повышение его самостоя¬тельности и ответственности.

Характеристики эффективного консультанта

1) Аутентичность, полное осознание настоящего момента, способность делать выбор и принимать ответственность за него;

2) открытость собственному опыту, принятие чувств, в том числе и «отрицательных»;

3) развитие самопознания;

4) сила личности и идентичность;

5) толерантность к неопределенности;

6) умение принимать на себя личную ответственность;

7) глубина отношений с другими людьми;

8) постановка реальных целей и понимание границ своей компетенции;

9) эмпатия.

Определяющие моменты в проведении эффективной психотерапии, согласно J. Мarmor (1978)

1) Сотрудничество между психотерапевтом и клиентом— исходная предпосылка, на которой строится психотерапия;

2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на спо: 1 собности клиента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеет¬ся получить помощь;

3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психо¬терапевта;

4) оперативная модификация поведения клиента за счет одобрения или } неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного I эмоционального опыта в отношениях с врачом;

5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;

6) убеждение и внушение явное или скрытое;

7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при | условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

1.6. Терапевтические отношения

В ходе формирования терапевтических отношений и заключения пси-1 хотерапевтического контракта нужно помнить о следующих моментах:

• Продолжительность сеанса обсуждается перед началом психотера-1 пии. Время сеанса контролирует консультант. Продолжительность сеанса-!

45-60 минут, в любом случае не более 80 минут (иначе клиент «забывает» те вещи, которые были осознаны).

• Интервал между встречами не должен быть слишком большим (все происходившее на предыдущем сеансе может быть забьгго) и слишком малень¬ким (у клиента не будет времени, чтобы осознать то, что было наработано).

• Оговаривается место проведения психотерапии (нежелательно кон¬сультировать дома у психотерапевта, а дома у клиента вообще недопустимо).

• Время сеанса устанавливается заранее. Ответственность сторон: ес¬ли клиент опаздывает без предварительного предупреждения - сеанс не уд¬линяется, а клиент оплачивает все время сеанса; если клиент пропускает се¬анс без предупреждения - сеанс оплачивается клиентом полностью. Если те¬рапевт пропускает сеанс без предупреждения, то следующий сеанс он про-водит бесплатно, если опаздывает — теряет в оплате.

• Гонорар - вопрос оплаты определяет степень ответственности кли¬ента за результат психотерапии, мотивирует к изменениям. Желательно под¬ходить к этому вопросу индивидуально: вознаграждение должно соответст¬вовать финансовым возможностям клиента.

• Определение границ привязанности. Проговаривают такие правила: клиенту запрещается звонить домой (без предварительной договоренности), провожать до дома, приходить домой к психотерапевту. Терапевту запреща¬ется вступать с клиентом в какие-либо отношения, кроме терапевтических (дружеские, интимные), ранее чем через 6 месяцев после окончания психо-терапии.

• Нежелательно консультировать родных, друзей, членов семьи (идет смешение контекстов).

Позиция психотерапевта - ролевые стратегии, принимаемые психо¬терапевтом во взаимоотношениях с клиентом.

Ведущие параметры:

- авторитарность либо партнерство в выборе целей и задач психотерапии;

- директивность либо недирективность в их технической реализации, являющейся одновременно мерой ответственности за результаты психотера¬пии и активности психотерапевта.

Обычно разграничиваются метафорически описываемые «родитель¬ские» и «партнерские» позиции. Выбор позиции зависит, во-первых, от ин¬дивидуальных особенностей психотерапевта и установок клиента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а во-вторых, определяется концептуальной позицией («школой») психотерапевта и техническими особенностями психотерапии. Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а «матери» - для медитативных техник, «директивно¬го брата» - позитивной психотерапии, «зеркала» - психодинамических ме¬тодов.

Авторитарная позиция подразумевает отношение к клиенту как к объекту манипуляций психотерапевта, сопровождается пространственным дистанцированием и подкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерский подход базируется на видении клиента в качест¬ве равного «субъекта», на демократичном образе психотерапевта.

В групповой психотерапии вслед за Р. Шиндлером (R. Schindler) выде¬ляют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лиде- ра-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию от¬вергаемого «козла отпущения», объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но психотерапевт занимает их сознатель¬но соответственно фазе развития психотерапевтической группы

Эмпатия в терапевтической коммуникации

Рассмотрение роли эмпатии в процессе терапевтического взаимодействия стоит начать с описания Барретт-Леннардом (1981) цикла эмпатического реагирования, включающего следующие фазы:

Фаза предварительных условий. Терапевт имеет эмпатическую установку по отношению к клиенту, который тем или иным образом выражает свой опыт. Эта стадия включает в себя активную открытость со стороны терапевта к познанию переживания клиентом собственного Я и внешнего мира.

Фаза эмпатического резонанса. Условия предварительной фазы делают потенциально возможным следующий шаг, в котором слушатель входит в эмоциональный резонанс (настраивается на одну волну) с переживанием и личностными смыслами клиента, которые активизируются в его сознании. Резонирование можно определить как обращение терапевта внутрь себя, то есть к чувствам, образам, воспоминаниям, смыслам, которые возникают в ответ на то, что он видит, слышит, чувствует вместе с клиентом.

Фаза выражения эмпатии. Эта фаза включает в себя выражение терапевтом эмпатического отклика. Эмпатия включает не только способность понять актуальные чувства, но и вербальное умение передать свое понимание ясным для клиента языком. Эмпатическая реакция может быть выражена намеренно и непроизвольно, словесно и через невербальные сигналы.

Фаза получения эмпатии. Передача эмпатии делает возможным заключительный этап процесса эмпатического реагирования. Адекватная эмпатия вызывает у клиента чувство, что его услышали, поняли ту или иную личностно значимую для него область внутреннего опыта, что как правило приводит к эмоциональному облегчению и обретению смысла.

Фаза обратной связи. На этом этапе клиент вербально или невербально демонстрирует результат воздействия эмпатии терапевта. Если эмпатический отклик терапевта адекватен, это приводит к позитивным следствиям, например, терапевтическому молчанию или углублению процесса. Неверная эмпатическая реакция терапевта может привести к стремлению клиента более ясно донести свои переживания, а совершенно неадекватный отклик терапевта может привести даже к негативным последствиям, например чувствам безнадёжности, одиночества или агрессии.

Эмпатическая реакция терапевта должна быть согласована на вербальном и невербальном уровне. Конгруэнтность словесного сообщения и невербальной реакции терапевта подтверждает и усиливает сказанное им. Однако, невербальное поведение терапевта может также отрицать его вербальное сообщение и, как следствие, запутывать пациента. Не стоит забывать о том, что когда слова и невербальные сигналы противоречат друг другу, люди больше верят языку тела.

Сопоставление терапевтом своего намерения и формы вмешательства - еще один важный элемент эмпатической коммуникации. Выбор содержания и формы эмпатического отклика предъявляет терапевту требование осознавать свои намерения, то есть понимать, чего он хочет добиться и формулировать свои вмешательства в соответствии с этими задачами.

Передача терапевтом эмпатического сообщения знаменует переход к заключительной стадии эмпатического цикла. Готовность пациента принимать точную эмпатию терапевта и использовать ее для терапевтического продвижения, а также способность переносить неудачные попытки эмпатической коммуникации со стороны терапевта и адаптивно реагировать них - на мой взгляд, ключевой вклад со стороны пациента в эффективность терапевтического взаимодействия.

Проявление эмпатии терапевтом далеко не всегда приводит к желаемой цели. Роджерс указывал на важное условие терапевтической коммуникации - способность пациента воспринять эмпатию терапевта, которую он назвал открытостью новому опыту. Поскольку эмпатия - это двусторонние отношения, способность терапевта к проявлению эмпатии в существенной степени зависит от готовности пациента впустить другого в свой внутренний мир.