Вакцинопрофилактика шигеллезов у детей

Актуальность. Ежегодно в мире регистрируется до 200 млн. заболеваний шигелле­зами и до 650 тысяч летальных исходов, из них дети до 14 лет составляют 65-70%.

В прошлые годы в нашей стране для активной иммунизации населения против дизен­терии использовались цельноклеточные (убитые или живые) парентеральные моновак­цины (Зонне, Флекснера и вакцина Шига), тетравакцина и вакцина НИИСИ, содержащая антигены брюшнотифозные, паратифов, шигелл Зоне, Флекснера, холерного вибриона и столбнячный анатоксин. Эти вакцины, в том числе и разработанные в США в последние годы новые вакцины (живая оральная стрептомицинзависимая и не инвазивная вакцина Флекснера), сняты с производства из-за низкой протективной активности, необходимости частого введения бустерных доз, высокой реактогенности и частых побочных реакций.

В настоящее время в РФ разработана, прошла клинические испытания и зарегистриро­вана вакцина для активной иммунизации детей и взрослых против шигеллеза Зонне:

Липополисахаридная парентеральная жидкая вакцина против шигелл

Зонне «Шигеллвак» (ООО «Гритвак», Россия)

• Вакцина дизентерийная против шигелл Зонне липополисахаридная жидкая паренте­ральная «Шигеллвак» – это очищенный неденатурированный О-специфический липопо­лисахарид, главный протективный антиген, выделенный из шигелл Зонне. Им­мунизация проводится по эпидпоказаниям детям, начиная с 3-х летнего возраста и взрослым 1-кратно п/к или в/м по 0,5 мл вакцины за 2-3 недели перед сезонным по­дьемом заболеваемости или при угрозе возникновения эпидемии или вспышки шигел­леза Зонне. Ревакцинация при наличии эпидпоказаний - через 1 год. Протективная эф­фективность препарата – 92,4% в течение 12 месяцев.

• Побочные явления редкие (3-5%) и слабые – покраснение и болезненность в месте вве­дения, повышение температуры тела до 37,6⁰С и головная боль.

В настоящее время находится в стадии разработки оральная рибосомальная вакцина Зонне (Россия); в ряде стран ведутся исследования по созданию вакцин из аутотрофных шигелл и гибридных конструкций (в эшерихию коли К-12 встраивают ген антигена инва­зии шигелл Флекснера или Зонне, кодирующий белковые антигены инвазии и хромосом­ные гены, кодирующие О-антиген); вакцин инактивированных оральных и вакцин из глюкоконьюгантов (О-антигенных сахаридов шигелл с белковыми носителями, которые индуцируют у животных высокие уровни антител). Для конструирования бесклеточных шигеллезных вакцин в РФ создан бивалентный штамм шигелл, способный одновременно индуцировать защиту против шигелл Зонне и Флекснера, как перспективный кандидат в вакцины.

Эшерихиозы

Эшерихиозы – острые инфекционные заболевания, преимущественно детей раннего возраста, с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемые мно­гочисленными сероварами патогенной кишечной палочки. Заболевание проявляется как острая кишечная инфекция с локализацией патологического процесса в различных отде­лах пи­щеварительного тракта (энтерит, гастроэнтерит, колит и др.) с развитием токсиче­ского и диарейного синдромов, реже – поражением других органов или генерализацией процесса, вплоть до развития «коли-сепсиса», гемолитико-уремического синдрома (син­дрома Гас­сера) и летального исхода.

Патогенные эшерихии (по классификации ВОЗ – «диареегенные») от непатогенных отличаются по антигенному строению и наличию факторов патогенности, которые харак­теризуются большим диапазоном вариабельности (адгезивность, колициногенность, цито­токсичность, инвазивность, способность к токсинообразованию и др.). В зависимости от антигенной структуры по О-, Н- и К-антигенам и наличия определенного набора факторов патогенности (инвазивность, продукция экзотоксинов и др.), определяющего особенности патогенеза и клинические проявления, все патогенные эшерихии и заболевания, вызывае­мые ими, делятся на 4 группы:

I. Энтеротоксигенный эшерихиоз (ЭТЭ) относится к «секреторным» диареям. Эше­рихии этой группы (серовары – О6, О8, О15, О20, О25, О27, О63, О78, О80, О115, О128ас, О139, О148, О153, О159, О167 и др.) колонизируют, главным образом, тонкий отдел ки­шечника с выработкой экзотоксина, имеющего 80% гомологии с токсином, вырабатывае­мым холерными вибрионами. Особенностью клинических проявлений ЭТЭ является раз­витие "холероподобных" форм заболевания с быстрым развитием токсикоза с эксикозом. По данным ВОЗ, энтеротоксигенные эшерихии (ЭТЕС) вызывают более 400 млн. заболе­ваний в год и более 700 тыс. летальных исходов среди детей моложе 5-и лет, они самые частые возбудители «диареи путешественников», которая только в США поражает до 8 млн. человек ежегодно.

II. Энтероинвазивный эшерихиоз (ЭИЭ) относится к диареям «инвазивного» типа. Возбудители этой группы (серовары – О28ас, О29, О124, О136, О143, О144, О152, О164, О167 и др.) обладают, подобно шигеллам, выраженной инвазивностью и тропностью к эпителию толстого отдела кишечника. Клинически заболевание протекает как "дизенте­риеподобная" форма с явлениями слабо выраженного дистального колита.

III. Энтеропатогенный эшерихиоз (ЭПЭ). Эшерихии этой группы (серовары – О18, О44, О55, О86, О111, О114, О119, О125, О126, О127, О128аb, О142 и др.) обладают цито­токсичностью и слабой инвазивностью к эпителию кишечника. Клинически ЭПЭ характе­ризуется продолжительной "водянистой" диареей с патологическими примесями в стуле (слизь, зелень), упорными срыгиваниями (или рвотой), лихорадкой, выраженным метео­ризмом, развитием токсикоза с эксикозом, имеет затяжное течение с нередкой генерали­зацией процесса, вплоть до «коли-сепсиса», развития токсико-дистрофического состоя­ния. ЭПЭ встречается, главным образом, у детей раннего (грудного) возраста и протекает, чаще всего, по смешанному «инвазивно-осмотическому» или «инвазивно-секреторному» типам диареи.

IV. Энтерогеморрагический эшерихиоз (ЭГЭ) относится к «инвазивным» диареям. Эшерихии этой группы (серовары – О26, О145, О157:Н7 и др.) обладают инвазивностью и продуцируют так называемый "Шига-токсин" (вероцитотоксин), вызывающий гемолиз эритроцитов и некротический процесс в паренхиме почек (ОПН), а также в толстом ки­шечнике («гемоколит») В типичных случаях заболевание протекает по типу «геморраги­ческого» колита или энтероколита с сильными абдоминальными болями, нередким разви­тием гемолитико-уремического синдрома (синдром Гассера) с летальным исходом от ост­рой (органической) почечной недостаточности.

ЭПЭ и ЭТЭ встречаются, главным образом, у детей раннего возраста и, по данным ВОЗ, на их долю в группе детей моложе 5 лет приходится от 10% до 50% всех диарейных заболеваний. Энтерогеморрагический эшерихиоз, вызывается, главным образом, сероти­пом О157:Н7 и, только в США вызывает до 20 тыс. заболеваний в год. Крупные эпидеми­ческие вспышки этого эшерихиоза в последние годы имели место в Японии (заболело 9 тыс. человек), Шотландии (496 случаев и 19 летальных исходов). Источником инфекции являются, главным образом, домашние животные.

Широкое распространение во всем мире, определенные трудности диагностики и дифференциальной диагностики в силу полиморфизма клинических проявлений эшери­хиозов, несвоевременное и неадекватно проводимое лечение нередко являются причиной летальных исходов заболевания, особенно в группе детей раннего возраста, что диктует необходимость каждому педиатру знать клинико-эпидемиологические особенности, во­просы этиопатогенеза и ранней клинической диагностики, лабораторные методы обследо­вания, а также – современные принципы лечения и профилактики эшерихиозов у детей.

Цель занятия – научиться диагностировать эшерихиозы на основании анамнестиче­ских, клинико-эпидемиологических и лабораторных данных; уметь правильно оценить результаты вспомогательных методов обследования; научиться строить рациональную терапию эшерихиозов у детей в зависимости от предполагаемой этиологии, локализации патологического процесса в ЖКТ (энтерит, колит и др.), с учетом особенностей этиопато­генеза развития диареи и инфекционного процесса, тяжести заболевания и сопутствую­щей патологии.

Врач педиатр должен знать:

• этиологическую структуру и эпидемиологические особенности эшерихиозов у детей;

• основные звенья патогенеза развития диареи и инфекционного процесса в зависимо­сти от этиологического фактора;

• особенности клинических проявлений ЭПЭ, ЭТЭ, ЭИЭ, ЭГ – эшерихиозов у детей;

• клиническую классификацию эшерихиозов;

• вспомогательные методы обследования (бактериологический, серологические, инстру­ментальные и т.д.);

• неотложные мероприятия при токсических состояниях и принципы лечения;

• противоэпидемические мероприятия и вопросы активной профилактики.

Список литературы по базисным разделам темы:

Основная литература:

Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М.: Медицина. – 1990. – стр. 351-365.

Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Меди­цина. – 1998. – стр. 402-415

Дополнительная литература:

Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. Раздел «Эшерихиозы». – М. – 2001. – стр. 186-209.

В процессе самоподготовки к данному практическому занятию врач должен восста­новить базисные знания по следующим разделам:

а) анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей;

б) микробиологическая характеристика эшерихий (морфология, антигенное строе­ние, факторы патогенности и т.д.);

в) клинико-эпидемиологические особенности эшерихиозов у взрослых;

г) лабораторные методы диагностики эшерихиозов;

д) принципы противоэпидемических мероприятий при кишечных инфекциях.

Врач педиатр должен уметь:

• соблюдать основные правила работы у постели больного кишечной инфекцией;

• правильно собрать анамнез с целью выявления клинико-эпидемиологических особенно­стей, свойственных тому или иному эшерихиозу (ЭИЭ, ЭПЭ и др.);

• осмотреть больного и выявить наличие симптомов, характерных для того или иного эшерихиоза, а также – синдромов, определяющих тяжесть заболевания (токсикоз с экси­козом, ГУС и др.);

• отразить данные анамнеза и осмотра в учебной истории болезни с обоснованием пред­варительного диагноза и плана обследования;

• провести обследование больного и освоить диагностическую манипуляцию (забор ис­пражнений для бактериологического исследования);

• назначить этиопатогенетическое лечение с учетом ведущего типа диареи (инвазив­ный, секреторный и др.), оральную регидратацию и дозированное питание больному в за­висимости от тяжести болезни и выраженности токсикоза;

• провести основные противоэпидемические мероприятия в очаге эшерихиоза, запол­нить экстренное извещение;

• написать эпикриз и дать обоснование окончательного клинического диагноза с уче­том результатов проведенных лабораторных исследований.