Глава 37. Личность и расстройства личности 231

40 лет черты пограничного расстройства личности, как правило, сглаживаются, импульсив­ные действия уменьшаются, но резидуальные ощущения пустоты и нарушения идентичности остаются. Кризисы, наблюдающиеся в среднем возрасте (например, утрата работы), могут предрасполагать к рецидиву некоторых пограничных симптомов (например, случаи членов­редительства), но подобные симптомы носят более умеренный характер, чем ранее, вслед­ствие большей социальной стабильности и копинг-навыков.

К периоду поздней зрелости при воздействии стрессоров позднего возраста, таких как бо­лезнь или утрата партнера, могут проявляться ранее скрытые расстройства личности, особен­но зависимое и обсессивно-компульсивное.

5. Опишите клинические признаки, помогающие отличить расстройство по Оси I от расстрой­ ства по Оси II.

Расстройства по Оси /(клинические синдромы) представляют собой первично фокальные нарушения, затрагивающие лишь один психический аспект, например мышление (как при психотических расстройствах) или настроение (как при мании). Расстройства по Оси I могут быть эпизодическими, хроническими или прогрессирующими, но в целом они отражают от­четливые отклонения от преморбидного функционирования. Многие расстройства по Оси I хорошо поддаются специфическим фармакотерапевтическим и психотерапевтическим вме­шательствам.

Ось II (расстройства личности) отражает нарушения в исходном функционировании; при этом уровень функционирования индивида ниже ожидаемого при его интеллекте, обра­зовании и ресурсах. Более очевидны нарушения самовосприятия и межличностных взаимо­отношений. Согласно определению, расстройство личности включает раннее начало и затра­гивает несколько сфер жизнедеятельности.

Клинические рекомендации к расстройствам по Оси II включают атипичные проявления, которые не вполне четко подпадают под обычные категории Оси I. Например, у пациента, предъявляющего жалобы на перепады настроения и депрессию, тяжесть и продолжитель­ность симптомов недостаточна для того, чтобы соответствовать критериям биполярного рас­стройства или циклотимии. Диагнозом может оказаться истероидное или пограничное рас­стройство личности. Другой ключ заключается в наличии множественных, противоречивых психиатрических диагнозов. Например, пациент наблюдался в нескольких клиниках, где ему ставились диагнозы шизофрении, хронической депрессии и социальной фобии. При этом может оказаться, что он страдает шизотипическим расстройством личности. Высокая сте­пень хаоса и эмоциональный ответ иногда представляют собой намек на расстройство лично­сти, особенно, принадлежащее к кластерной группе В (см. вопрос 6). Кроме того, отсутствие ответа на соответствующее интенсивное лечение расстройства Оси I может указывать на на­личие расстройства по Оси II.

Различие между симптомами по Оси I и Оси II, зачастую, можно обнаружить лишь после получения обширных лонгитудинальных данных. Полная диагностическая оценка рас­стройств по Оси I должна предшествовать или сопровождать постановку диагноза расстрой­ства личности.