Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных

527

! >*ектролитно-

С-~."ы. яды);

Кушинга).

агрессивного ш В дополне-ы риска, мно-зо просе:

г-::<ом или же рс-елирующих

с. 5 культуры, ; э>страции,

ъю. все это в.~ зется. ьтт-ессии ope­ra т :лно с тем,

r-ы к прояв­ит о в пожи-сй леменции

введения или ■то неимо- 15 и 16).

пкй ка. не име-Однако це-■ состояния иания пос-i «ходит на t других, не

кшическим Швают, что ■овой пере-■рое может

произойти при повреждении лобной доли, также приводит к агрессии и импульсивному по­ведению.

Многочисленные исследования пытались выявить нейрохимический субстрат насилия. Несмотря на то, что в прошлом интенсивно изучалась роль тестостерона, норадреналина и допамина, большинство исследований концентрируются сейчас на влиянии серотонина. Снижение уровня метаболитов серотонина в цереброспинальной жидкости, вероятно, связа­но с агрессивным поведением, особенно с импульсивными его формами.

14. Какие неявные признаки заставят подозревать потенциальную агрессию со стороны пациента?

Агрессивное поведение не всегда сопровождается какими-либо явными внешними при­знаками до его начала. Однако клиницист должен знать некоторые общие индикаторы по­тенциальной агрессии со стороны пациента. Диагностические группы, которые обсуждались в вопросе 3, и факторы риска из вопроса 11 необходимо рассматривать в сочетании со следу­ющими аспектами:

• В отделении первой помощи отказ медперсонала в назначении лечения или предостав­ лении каких-либо услуг, ожидаемых пациентом — частый пусковой момент для начала агрессивных действий.

• В первые дни госпитализации, в течение которых пациент еще не осознает приемлемые границы своего поведения, риск насилия более высок.

• Неожиданные изменения в поведении, подозрение на интоксикацию, ношение солн­ цезащитных очков в помещении должно служить признаком потенциальной угрозы аг­ рессивного поведения или же должно привлечь внимание к возможным паранойяль­ ным нарушениям или к злоупотреблению наркотиками.

• Возбуждение, неусидчивость, громкая или тихая речь, гневливость нуждаются в более пристальном наблюдении.

• Помимо всего вышеперечисленного, прямые угрозы, высказанные вслух, всегда следу­ ет воспринимать серьезно и предпринимать попытку тщательного расспроса больного.

15. Как проводить клиническую оценку агрессивного поведения?

Агрессия — это симптом, и поэтому его оценка проводится так же, как и оценка любых других наблюдающихся у больного симптомов:

• Тщательный сбор анамнеза:

агрессивное поведение на момент наблюдения и в прошлом; другие виды импульсивного поведения.

• Детальные вопросы об угрозах насильственных действий:

начало, продолжительность, частота; способы осуществления таких действий; цели.

• Доступ к оружию.

• Психический статус и обследование когнитивных функций:

возбуждение;

признаки психоза, маниакального состояния или интоксикации;

нарушения внимания и памяти.

• Исследование неврологического и физического состояния.

• Лабораторные тесты:

скрининговые гематологические анализы, тесты на наркотики в моче и плазме;

исследование функции щитовидной железы;

определение уровней витамина В₁₂, фолиевой кислоты, магния, фосфатов;

токсичность сыворотки крови и мочи;

другие клинические исследования по мере необходимости (например, томография

головного мозга, специальные исследования цереброспинальной жидкости, плазмы

или мочи).

• Томография головного мозга.

I

528

XI. Лечение особых категорий больных

• Электроэнцефалография.

• Заполнение документации:

прямое цитирование угроз пациента в истории болезни; детальное обоснование назначенного лечения; обсуждение этих вопросов с третьими лицами.