9. Перечислите соматические состояния, которые могут служить причиной, имитировать или отягощать биполярное расстройство.

Органические факторы могут служить причиной или отягощать и манию, и депрессию. DSM-IV содержит отдельные диагностические категории для органически обусловленных расстройств настроения: расстройство настроения вследствие ... (указывается основное со­матическое состояние). Исторически, термин «вторичная мания» использовался для обозна­чения маниакальных состояний, возникающих вследствие неврологических, эндокриноло­гических, метаболических, инфекционных или прочих соматических состояний. Многие ор­ганические факторы могут способствовать депрессии или мании в отдельности, но некото­рые могут вызывать истинный биполярный синдром со сменой фаз.

Органические причины биполярных синдромов

Препараты Изониазид, стероиды, дисульфирам

Неврологические факторы Рассеянный склероз, закрытая травма черепа, опухоли ЦНС, эпилепсия,

болезнь Гентингтона, цереброваскулярная болезнь

Метаболические факторы Нарушения функции щитовидной железы, постоперационные состоя­ния, заболевания надпочечников, дефицит витамина В]2, электролит­ные нарушения

Инфекции СПИД-деменция, нейросифилис, грипп

( Модифицировано из: Goodwin F, Jamison К: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990.)

У пациентов, страдающих органическим расстройством настроения, ниже вероятность по­ложительного семейного анамнеза; они могут отвечать на лечение основного состояния. Дру­гие органические аффективные синдромы, например связанные с травмой мозга и рассеян­ным склерозом, необратимы, но при терапии нормотимиками наступает улучшение. Пациен­ты с генетической предрасположенностью к биполярности могут иметь более низкий порог для развития органического аффективного синдрома вследствие органических стрессоров.

10. Какие психиатрические состояния часто коморбидны биполярному расстройству?

Биполярное расстройство по оси I чаще всего сопровождается коморбидным злоупотреб­лением психоактивными веществами или зависимостью от них; у 60% пациентов с биполяр­ным расстройством отмечаются злоупотребление или зависимость от психоактивных ве­ществ в той или иной форме. В исследовании, проведенном Национальным институтом

94 III. Основные клинические расстройства и проблемы

психического здоровья (НИПЗ), было обнаружено, что 46% пациентов с биполярным рас­стройством зависимы от алкоголя или злоупотребляют им, а у 41% отмечается злоупотребле­ние или зависимость от марихуаны, кокаина, опиатов, барбитуратов или галлюциногенов. Все формы злоупотребления психоактивными веществами чаще отмечаются во время мани­акальной или смешанной фаз. Коморбидное злоупотребление психоактивными веществами приводит к значительно более худшему прогнозу и повышенному суицидальному риску.

Тревожные симптомы, расстройства по оси II и определенные психотические состояния у па­циентов с биполярным расстройством обнаруживаются чаще. В периоды смешанных маниа­кальных состояний и депрессивных эпизодов пациенты с биполярным расстройством могут испытывать крайнюю тревогу, которая ослабевает при купировании аффективного расстрой­ства. У некоторых пациентов с биполярным расстройством вследствие неадекватного лечения расстройства настроения могут проявляться расстройства личности (пограничное или нарцис-сическое), в то время как у других диагностируется расстройство по оси II при отсутствии на­рушений настроения. До 50% пациентов с биполярным расстройством на некотором этапе те­чения болезни имеют психотические симптомы, такие как бред или галлюцинации.

Наличие психотических симптомов исключительно в периоды наибольшей выраженнос­ти нарушений настроения отличает психотические аффективные расстройства от шизофре­нии и шизоаффективного расстройства, при которых психотические симптомы присутству­ют вне периодов нарушенного настроения.

11. Каковы преимущества и недостатки литиевой терапии биполярного расстройства? Преимущества. Литий применяется в клинике уже около 40 лет. Он демонстрирует высо­ кую эффективность при мягких маниакальных симптомах и классической эйфорической ма­ нии. Хотя при лечении биполярного расстройства литий менее эффективен, примерно 50% пациентов с данным расстройством, страдающие мягкой или умеренной депрессией, подда­ ются терапии литием, если она длится достаточное количество времени. Литий кажется бо­ лее эффективным при лечении во время маниакально-депрессивного интервала (МДИ), чем во время депрессивно-маниакального интервала (ДМИ). Очевидное преимущество лития для некоторых пациентов заключается в том, что эти стандартные препараты значительно де­ шевле других антиманиакальных средств.

Недостатки. Несмотря на высокую эффективность лития при эйфорической мании, 30—50% пациентов с биполярным расстройством не могут переносить литий или не отвечают на его терапию. Даже у тех пациентов, у которых эффект отмечается, он развивается медленно: 10-14 дней при мании, 4-8 нед. при депрессии. Побочные явления часто представлены гаст-роинтестинальным дистрессом, когнитивной тупостью, полиурией и тремором. При длитель­ной терапии частой причиной прерывания лечения служит увеличение веса; 25% пациентов набирают 4,5 кг и более. Примерно у 10% пациентов развивается гипотиреоз. Пожилые паци­енты с нарушенной функцией почек нуждаются в тщательной оценке доз. У пациентов со сме­шанными состояниями, тяжелой манией, психозом, злоупотреблением психоактивными ве­ществами и наличием инсультов в анамнезе ответ на монотерапию литием менее вероятен.