5.3. Вторичный сахарный диабет

Диабет считается «первичным» при отсутствии известного этиологического фактора и «вторичным» в том случае, если гипергликемия связана с известной причиной. Вторичный диа­бет может быть как I типа, так и II типа. Наиболее часто вторичным бывает СД II типа. Оба типа сахарного диабета возникают у пациентов, предрасположенных к заболеванию, при воздействии факторов риска.

Первичные заболевания поджелудочной железы (некроз, фиброз, опухоли, воспаления).

Обширные поражения печени, такие как цирроз, снижают экстракцию инсулина печенью из портальной циркуляции, что приводит к периферической гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. У предрасположенных пациентов на этом фоне возникает диабет. Нарушение толерантности к глюкозе и диабет средней тяжести отмечается у 50—80 % пациентов с установ­ленным циррозом.

Повышенный уровень контринсулярных гормонов снижает резервную функцию β-клеток и приводит к гипергликемии. Диагностика этих состоя­ний обычно не вызывает затруднений в связи с классической симптоматикой и клинической картиной, обусловленной избыточной продукцией гормонов.

Некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, гормональные препараты для подавления течки у сук) могут нарушать толеран­тность к глюкозе, вызывая либо инсулинорезистентность, либо дисфункцию β-клеток.

5.4. Частота заболевания

Сахарный диабет относится к часто встречающимся эндокринным нарушениям (3 -10 % всех случаев заболеваний). Он возникает преимущественно в среднем и старшем возрасте. У молодых собак недостаток инсулина встречается крайне редко. Половой цикл, экзогенное поступление гормонов и гормональные нарушения (синдром Кушинга, гипотиреоз) играют решающую роль в возникновении сахарного диабета. Неоднократно указывалось, что предрасположенность к этому заболеванию наблюдается у пуделей, такс, дратхаров и других терьеров, шпицев. У кесхаундов обнаруживалась наследственная форма сахарного диабета. Предполагается, что существует вероятность наследственной предрасположенности.

5.5. Патофизиология и клинические признаки сахарного диабета

Клинические проявления сахарного диабета связаны с 2 аспектами: 1) непосред­ственными метаболическими эффектами гипергликемии, 2) с метаболическими и функци­ональными проявлениями нарушений функции органов и тканей из-за хронической ги­пергликемии.

Гипергликемия при диабете возникает в определенной степени как вынужденная ре­акция на нарушение инсулин-зависимого поступления глюкозы в клетки. В инсулин-зависи­мых тканях примерно половина поступающей в клетки глюкозы проникает за счет инсулин-зависимого, другая половина за счет инсулин-независимого потока. Первая часть контроли­руется механизмами обратной связи и тем самым увеличивается при повышении потребности клеток в глюкозе или снижается при уменьшении такой потребности. Инсулин-независимый поток практически нерегулируемый, определяется только уровнем глюкозы в крови. Суще­ственное уменьшение или прекращение поступления глюкозы в клетки при сахарном диабете сопровождается повышением ее уровня в крови и как следствие увеличением абсолютного уровня инсулин-независимого потока. При этом общий поток глюкозы в клетки достаточен для обеспечения внутриклеточного метаболизма. Однако в этом состоянии из-за прекраще­ния инсулин-зависимого поступления отсутствует фактически тонкая настройка или согласо­вание в каждый конкретный момент требуемого и поступающего количества глюкозы в орга­ны и ткани. Одновременно в клетки инсулин-независимых органов и тканей существенно уве­личивается поступление глюкозы.

В норме внутриклеточная глюкоза фосфорилируется с участием фермента гексокиназы до глюкозо-6-фосфата, который затем используется в разных процессах, основное количество используется в процессе энергообразования с участием реакций цикла Кребса. При этом фосфорилирование в гексокиназной реакции является ключевым скорость-лимитирующим звеном. При сахарном диабете в инсулин-независимых тканях глюкоза в избыточном количестве на­капливается внутри клеток, вся она не может утилизироваться в гексокиназной реакции. При высокой концентрации глюкозы стимулируется фермент альдозредуктаза, которая катализи­рует образование сорбитола из глюкозы (рис. 5).

Рис. 5. Полиольный путь внутриклеточного метаболизма глюкозы.

Сброс глюкозы на сорбитол способствует «осмотическому» повреждению клеток, накопление фруктозы способно вызвать активное гликирование внутриклеточных белков.

Накопление сорбитола в клетках способствует, с одной стороны, гипергидратации и отеку клеток, с другой стороны, сорбитол превращается в фруктозу, которая более активно, чем глюкоза вызывает гликирование внутриклеточных белков и тем самым нарушает внут­риклеточный метаболизм. С накоплением сорбитола связывают, в частности, возникновение катаракты у больных диабетом (осмотическая гипотеза). При этом предполагается, что сор­битол накапливается быстрее, чем полиолдегидрогеназа способна окислять его во фруктозу. Накапливающийся внутри клеток хрусталика и в нейронах сорбитол способствует созданию гиперосмотических условий, что приводит к поступлению воды в клетки. Переход глюкоза → сорбитол способствует истощению НАДФН, снижению окислительно-восстановительно­го потенциала и уменьшению способности клеток образовывать АТФ в процессе окислитель­ного фосфорилирования. В настоящее время проходит испытания целая группа ингибиторов альдозредуктазы (тетраметил-глютаровая кислота, альрестатин, сорбинил, толсерат, хроман) для предупреждения развития диабетической катаракты и демиелинизации нейронов при са­харном диабете. Имеются обнадеживающие как экспериментальные, так и клинические на­блюдения.

Гипергликемия сопровождается превышением почечного порога и появлением глюко­зы в моче. Глюкоза полностью фильтруется в клубочках, а затем реабсорбируется в прокси­мальных канальцах. При превышении концентрации глюкозы в сыворотке 9,5 -12 ммоль/л, при ус­ловии нормального уровня фильтрации происходит насыщение механизмов реабсорбции. По­явление глюкозы в моче приводит к осмолярному диурезу. Увеличение экскреции воды и повы­шение осмолярности плазмы стимулируют центр жажды. Полиурия и полидипсия — первые классические симптомы сахарного диабета, затем присоединяются такие метаболические сим­птомы как гиперкальциемия, хроническая гипокалиемия. При нелеченном диабете метаболи­ческие нарушения в конечном счете заканчиваются кетоацидозом или лактоацидозом.

Длительное нарушение функции тканей и органов (нефропатия, нейропатия, артериопатия и др.) в свою очередь способствуют метаболическим сдвигам и утяжеляют течение болез­ни. При СД I типа риск развития осложнений выше, если не проводится постоянно коррекция гипергликемии. Доказано, что развитие нефропатии, ретинопатии и нейропатии прямо связа­но с гликированием белков, в частности, нефропатия связана с гликированием базальной мем­браны клубочков почек, миелина. Имеются сообщения о сочетании этих нарушений с измене­нием иммунного статуса у животных больных диабетом. Нарушения липидного метаболизма у больных диабетом способствуют развитию атеросклероза. Системное повреждение эндотелиальных кле­ток вызывает как микро-, так и макроангиопатии, поэтому непосредственной причиной гибели многих больных сахарным диабетом являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.