7.2. Гиперосмолярная гипергликемия

В нормальных условиях относительно низкая концентрация глюкозы не вносит существенного вклада в осмолярность. Глюкоза активно переносится во многие клетки, где она быстро метаболизируется, даже при высокой внеклеточной концентрации глюкозы внутрикле­точная ее концентрация остается низкой. Тяжелая гипергликемия, как острая так и хроничес­кая, вызывает значительный осмотический градиент через клеточную мембрану, при котором вода, как универсальный растворитель, движется из клеток во внеклеточное пространство, вызывая клеточную дегидратацию.

7.3. Диабетическая нефропатия

Заболевания почек достаточно часто осложняют течение сахарного диабета, диа­бетическая нефропатия является причиной высокой смертности боль­ных сахарным диабетом, поэтому лабораторный контроль за поражением почек должен быть включен в обследование животных больных сахарным диабетом. В настоящее время принята классификация стадий диабетической нефропатии по Mognsen, которая выделяет 5 ста­дий (табл. 3).

Табл. 2. СТАДИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

Стадия	Клинико-лабораторная характеристика
1. Гиперфункция почек	1. увеличение скорости клубочковой фильтрации 2. увеличение почечного кровотока 3. гипертрофия почек 4. нормоальбинурия
2. Начальные структурные изменения ткани почек	5. утолщение базальных мембран капилляров клубочков 6. расширение мезангиума 7. сохраняется высокая СКФ 8. нопмоальбуминурия
3. Начинающаяся нефропатия	9. микроальбуминурия 10. СКФ высокая или нормальная 11. нестойкое повышение артериального давления
4. Выраженная нефропатия	12. протеинурия 13. СКФ нормальная или умеренно сниженная 14. артериальная гипертензия
5. Уремия	15. снижение СКФ 16. артериальная гипертензия 17. симптомы интоксикации

Достаточно длительное время это осложнение протекает бессимптомно. Первым при­знаком диабетической нефропатии является развитие микроальбуминурии, по мере прогрессирования болезни она сменяется протеинурией.

Экскреция альбумина с мочой в норме менее 20 мкг/мин, микроальбуминемия опре­деляется как экскреция альбумина с мочой до 200 мкг/мл, что соответствует содержанию белка от 20 до 300 мг/л мочи. Этот уровень не определяется с помощью тест-поло­сок «сухая химия» Для выявления микроальбуминурии используются специальные диагно­стические полоски. При экскреции свыше 200 мкг белка/мин диагностируется протеинурия (рис. 8).

Микроальбуминурия является достаточно ранним признаком нарушения функции клу­бочков, в этот период, по оценкам многих клиницистов, болезнь поддается медикаментозному лечению. Уровень экскреции альбумина с мочой определяется в основном структурной и функ­циональной целостностью гломерулярного фильтра, отделяющего просвет клубочкового ка­пилляра от мочевого пространства, и величиной внутрикапиллярного клубочкового давления.

Основой гломерулярного фильтра является клубочковая базальная мембрана (рис. 9). Со стороны просвета капилляра базальная мембрана выстлана слоем эндотелиальных клеток, имеющих естественные отверстия — фенестры диаметром около 150 Ǻ. Со стороны мочевого пространства базальная мембрана покрыта слоем эпителиальных клеток (подоцитов), имеющих дополнительные отростки — педикулы, располагающиеся с образованием пространства щелевидной формы. Эндотелиальные и эпителиальные клетки покрыты отрицательно заряженным клубочковым полианионом. Гломерулярный фильтр является эффективным препятствием для фильтрации молекул с большой молекулярной массой, в частности, для молекул белка. При диабете происходит гликированне сиалогликопротеинов клубочкового полианио­на, что ведет к нейтрализации общего отрицательного заряда гломерулярного фильтра. Эта потеря заряда способствует более легкому прохождению в ультрафильтрат отрицательно заря­женных молекул альбумина. Способствует микроальбуминемии повышение внутриклубочкового давления, которое развивается первично по отношению к увеличению системного АД, так как почки при диабете теряют эффективность работы системы ауторегуляции внутрипочечного давления.

Рис. 9. При диабете происхо­дит гликирование поверхност­ных белков мембран эндотелиальных и эпителиальных кле­ток (подоцитов) с потерей по­верхностного заряда.

В результате полиэлект­ролит альбумин проникает че­рез фильтр клубочков почек.

По мере прогрессирования поражения почек при диабете развивается выраженная протеинурия.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является ранним проявлением влияния ги­пергликемии на функцию почек. При СД I типа прежде всего возникает гиперфильтрация, то есть СКФ выше 140мл/мин. Гиперфильтрация приводит к дальнейшему повреждению почек, однако может коррегироваться оптимальным гликемическим контролем. С увеличением дли­тельности заболевания СКФ прогрессивно снижается. Скорость ее снижения увеличивается с развитием протеинурии и находится под влиянием артериального давления.