4. Клинико-гематологические изменения при лучевой болезни

Наиболее типичными клинико-гематологическими симптомами лучевой болезни являются:

• удлинение времени кровотечения;

• ослабление или отсутствие ретракции кровяного сгустка;

• нарастающее угнетение кроветворения (лейкопения, тромбопения, эритропения, усиливающийся сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, абсолютная лимфопения, нейтропения вплоть до агранулоцитоза);

• значительное ускорение РОЭ;

Анализ периферической крови, в частности определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с обращением особого внимания на число лимфоцитов, представляет наиболее ценный объективный метод ранней диагностики острой лучевой болезни, особенно в скрытом периоде заболевания.

Появление лимфопении (вначале относительной, затем абсолютной) и лейкопении имеет наибольшее диагностическое значение среди всех доступных лабораторных показателей, характеризующих радиационное поражение. Поэтому, чем раньше будет произведено исследование морфологического состава крови, тем точнее будет диагностика радиационного поражения.

Исследование периферической крови, помимо обнаружения сдвига лейкоцитарной формулы влево или вправо, дает возможность отметить степень выраженности дегенеративных изменений в ядре и протоплазме лейкоцитов: хроматинолиз, пикноз, фрагментоз, кариорексис, утрату специфической зернистости в цитоплазме, появление повышенного цитолиза. Эти характерные изменения в клетках белой крови наступают в первые часы после поражения и усиливаются по мере развития заболевания. Обычно, чем быстрее и отчетливее проявляются абсолютная лимфопения, лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, цитологические изменения со стороны лейкоцитов, тем тяжелее радиационное поражение.

Следует, однако, иметь в виду, что картина периферической крови при однократном исследовании не всегда отражает состояние кроветворной функции. Поэтому необходимы повторные исследования, так как они дают наиболее определенные, типичные для радиационного поражения изменения, которые и являются основанием для оценки состояния кроветворения.

Исходя из сказанного, подсчет количества лейкоцитов в периферической крови необходимо производить, начиная с первых — вторых суток после воздействия проникающей радиации, через каждые 3 дня. Со второй недели заболевания этот показатель можно определять через 5 дней.

Клинический (развернутый) анализ периферической крови (число лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов; содержание гемоглобина; лейкоцитарная формула; РОЭ; время кровотечения; ретракция кровяного сгустка) необходимо делать не реже одного раза в 5 дней.

Степень лейкопении, тромбопении и эритропении можно характеризовать как легкую, умеренную, сильную и очень сильную. Ориентировочное значение этих степеней приведено в табл. 3.

Таблица 3Количество форменных элементов в 1 мм³ крови (в тысячах) при различной выраженности симптомов

Симптомы		Степень
	легкая	умеренная	сильная	очень сильная
Лейкопения	4—3	3—2	2—1	Меньше 1
Тромбопения	200—150	150—100	100-50	Меньше 50
Эритропения	3000	3000—2000	2000—1000	Меньше 1000

Следует иметь в виду, что вначале обнаруживается лейкопения, затем тромбопения и, наконец, эритропения. Темп развития этих объективных признаков лучевой болезни зависит от дозы облучения и реактивности организма.

Наиболее значительные изменения клеточного состава крови отмечаются в период разгара лучевой болезни. Обычно уменьшение количества тромбоцитов совпадает с появлением кровоизлияний. Ретракция кровяного сгустка замедляется или отсутствует уже в начале периода разгара болезни. В терминальном состоянии болезни ретракция кровяного сгустка, как правило, отсутствует.

Развитие анемии происходит медленнее, чем лейкопении и тромбопении. Число эритроцитов снижается обычно с середины скрытого периода болезни; умеренная или сильная эритропения отмечается в разгар заболевания обычно одновременно с уменьшением количества гемоглобина.

Цветной показатель колеблется в пределах 0,7—1,0.

Чем тяжелее протекает болезнь, тем быстрее уменьшается число эритроцитов и содержание гемоглобина. Особенно быстро анемия развивается при наличии кровотечений.

Анизоцитоз (макро- и микроцитоз) эритроцитов наблюдается еще до появления анемии и служит ранним признаком нарушения эритропоэза при радиационном поражении.

Реакция оседания эритроцитов является одним из существенных показателей клинического течения болезни. В период разгара заболевания РОЭ может достигать 30—70 мм в 1 час и более.

Прижизненное исследование пунктата костного мозга может применяться лишь в единичных случаях, затруднительных в диагностическом отношении.

В костномозговом пунктате уже в начальном периоде болезни и тем более в скрытом отмечается умеренное снижение количества всех ядросодержащих клеток, а при исследовании миэлограмм — отчетливое блокирование митозов и уменьшение мегакариоцитов. Это состояние указывает на угнетение всего гемопоэза.

В период разгара лучевой болезни угнетение кроветворения характеризуется: очень сильным снижением количества ядросодержащих клеток в костномозговом пунктате; резко выраженным блокированием митозов; разрушением структуры клеток; нарушением созревания и трансформации клеток, а также повышенным распадом их.

При анализе миэлограмм отмечается отсутствие мегакариоцитов, миэлобластов, промиэлоцитов, миэлоцитов и метамиэлоцитов (нейтрофильных); количество эритробластов снижается в два и более раза. Как правило, появляются плазматическая и ретикулярная реакции. В ряде случаев могут быть обнаружены мегалобласты.

Угнетение кроветворения на высоте разгара болезни представляет собой острую геморрагическую алейкию, которая наблюдается только при лучевой болезни III степени; при систематическом и рациональном лечении угнетение кроветворения может быть обратимым.

При лучевой болезни II степени угнетение кроветворения всегда носит временный характер.

При лучевой болезни I степени нарушение кроветворения ограничивается временным угнетением лейкопоэза, главным образом в направлении лимфоцитообразования.

Из биохимических исследований при лучевой болезни наиболее важным для диагностики является определение в плазме крови альбумиио-глобулииового коэффициента, содержания холестерина, остаточного азота и мочевой кислоты. В период разгара заболевания обычно увеличивается глобулиновая фракция названного коэффициента, повышается количество мочевой кислоты, а иногда и остаточного азота, уменьшается содержание холестерина.