4.1.4. Оценка эффективности лечения

При обсуждении представленной здесь проблемы будет сде­лана попытка высветить особенности, характерные для системы кровообращения. Принципиальная же основа вышеуказанной оцен­ки общая для всех систем.

Одной из особенностей системы кровообращения в сравнении с дыханием является наличие механизмов автономной регуляции кровоснабжения различных органов. Кроме того, существует ранжировка, в соответствии с которой соблюдается, так сказать, очередность вклю­чения-выключения кровотока в различных частях организма в процес­се патогенеза (саногенеза). Из этих особенностей вытекают три поло­жения. Во-первых, при оценке коррекции всей гемодинамики не обойтись без внимания к каждой конкретной зоне кровообращения. Во-вторых, применяя средства локального воздействия на систему кро­вообращения, приходится оглядываться на общий результат. В треть­их, рассчитывать на успешность восстановления кровотока там, где он нарушен вследствие типичного течения патологического процесса рань­ше и больше, чем в других местах, можно только при купировании ведущего патогенетического звена. При кровопотере, например, пер­воочередной задачей, наряду с восполнением потерянного объема крови, является восстановление содержания гемоглобина в ней до уровня не ниже 100 г/л (В.И. Зубков и соавт., 1996).

Имеется еще одна особенность последствий тяжелых гемодинамических нарушений, достойная внимания. Восстановительные (саногенетические) процессы после нормализации кровотока далеко не соответствуют зеркальному отражению патогенеза следствий тя­желых нарушений гемодинамики. Это обстоятельство явилось осно­ванием для выделения целой (ранее не существующей) нозологи­ческой единицы ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ (В.А. Неговский и соавт., 1987).

За такими обобщениями уместно повторно предупредить о тщетности ожидания найти здесь фундаментальные выкладки. Слова о локальном кровотоке и постреанимационной болезни означают всего-навсего, что обсуждение комплекса МЕЛОЧЕЙ будет прово­диться с оглядкой на выделенные здесь особенности кровообраще­ния.

Какие же малоучитываемые факторы способствуют или пре­пятствуют успешному лечению гемодинамических расстройств в ин­тенсивных блоках? Приоритетным из таких факторов является стро­гий учет. Как в переходном к коммунизму социалистическом пери­оде приоритетным признавался учет, так и в переходном реанима­ционном периоде прежде всего должен быть учет. Что и как учи­тывать, здесь уже обговорено. В реальности, к сожалению, повто­ряется притча из повести (и кинофильма) коллеги о пирамидоне и бесалоле. Время изменяет только средства. Методы те же.

Как лечили смертельные сердечно-сосудистые расстройства лет эдак 30 - 40 назад? Артериальную гипотонию купировали мезатоном, против кровоточивости применялся хлористый кальций. В современных больницах наиболее ходовое средство против гипотензивных состояний - инфузия в вену. Выбор инфузата опустим - это тема для другого разговора. Результат не оценивается или оценива­ется без обратной связи. В этом основа всех бед. Налил, а там куда кривая выведет...

Она в большинстве случаев способна вывести к выживанию. Человек настолько совершенное создание, что способен к саморе­гуляции на фоне весьма мощных и упорных атак. И условия для его выживания нужны вполне доступные. А первейшее из них - учет. Разве невозможно учесть, сколько человеку надо, сколько он полу­чил поэтапно и каковы потери за эти же этапы? Методы расчета гемогидробаланса отработаны давным давно, и каждый интенсивист обязан начинать и заканчивать свою работу таким расчетом. Да, это кропотливая работа, да, она не соответствует зарплате анестезиолога. Но вопросы о зарплате принявшие клятву Гиппократа должны решать на баррикадах, сооруженных не из тел своих пациентов, а из другого материала.

Пусть доступность расчета ГГБ будет опротестована ссылкой на скудность средств для его коррекции. А какие средства нужны, чтобы предотвратить ятрогенную гипергидратацию? Достаточно уме­рить "лечебную" активность. Ведь не на пустом месте родилась ан­глийская поговорка о том, что инфузионной терапией утоплено боль­ше людей, чем при форсировании Ла-Манша. Если я, проводя инфузии в вену (не важно чего), обнаруживаю нарастание ЦВД, увеличе­ние окружности голени, то даже уверенность в правильности расче­та инфузионной программы не заставит меня продолжать ее без остановки и промежуточной переоценки ситуации. Но для этого тре­буется снизойти до МЕЛОЧИ - измерить окружность голени. На фоне осведомленности о системах Коне, Хелиге, лабораторных автома­тах возиться с сантиметром - конечно, занятие позорное. Больные гибнут? Так у них же тяжелые расстройства.

Не жаль нескольких строк, для того чтобы отметить, что изме­рение окружности голени - только один из тьмы методов получения творчески работающим врачом полезной информации. Может, и не надо бы об этом. Только на вопрос о первоочередных его дей­ствиях у постели роженицы, бьющейся в экламптических судорогах, один из коллег вполне серьезно ответил: "Начну с измерения ок­ружности голеней".

Налаженного учета маловато не только для выживания, но даже для оценки врачебных действий. Надо бы оценить еще все то, что учитывалось. В эталонных интенсивных блоках учитывается и анализи­руется весьма обильная информация. Мы обговариваем только МЕ­ЛОЧИ.

Система кровообращения человека тем удобна для реаниматологической оценки, что изменения ее функций проявляются через множество легко отмечаемых признаков.

Поскольку человек теплокровный, постольку ограниченная не­кими пределами температура его органов является признаком жиз­ни. И этот признак может оцениваться на ощупь. Пальцы реаниматолога не термометр, но разницу в 2 градуса они отметить вполне в состоянии. Изменения кровотока приводят к более выраженным пе­репадам температур.

Здесь уместно напомнить, что пальцы реаниматолога отмеча­ют температуру поверхности тела. Температура в данной точке - величина, производная от соотношения полученного и отданного теп­ла. Поверхность тела, кожа - это составная часть оболочки, где теп­лопродукция ничтожна в сравнении с основным ее местом - ядром. Ядром теплопродукции являются такие органы, как печень, мышцы, где происходят интенсивные биохимические процессы (А.И. Воложин и соавт., 1995; Г.М. Данишевский, 1968; И.С. Кандрор, 1968; А. Лабори, 1970).

При мало меняющихся внешних условиях теплопотерь у паци­ентов интенсивного блока температура каждой точки поверхности тела определяется общей теплопродукцией и количеством тепла, принесенным в данную точку. Поскольку к поверхности тела тепло доставляется преимущественно кровью, постольку температура яв­ляется объективным показателем кровотока в данном месте.

И еще одно напоминание. За снижением кровотока (напри­мер, в кисти) следует охлаждение. А охлаждение - провокатор су­жения кровеносных сосудов. Результат - патологическое кольцо. Холодовой паралич мышц сосудистой стенки - предмет другой темы, там иной диапазон температур.

За пальпаторной оценкой изменения температуры некоего мес­та на поверхности тела (стопы например) следует представление дру­гих показателей функции кровообращения. Охлаждение кистей и стоп при теплой подмышечной области свидетельствует о сосудистом спазме а конечностях. Это означает, что изменился объем сосудистого рус­ла. При этом он или не уменьшился, тогда увеличилось кровенаполне­ние других органов, или уменьшился, тогда часть крови покинула со­судистое русло. За этим следует поиск признаков перераспределения крови, путей выхода из сосудистого русла крови или ее компонентов, признаков потери плазмы или эритроцитов. Анализ полученной инфор­мации сопоставляется с ожидаемым эффектом лечебных мероприя­тий.

Таким образом, оценка эффективности купирования гемодинамических расстройств осуществляется через учет показателей функции кровообращения и комплексный, систематизированный анализ информации. Температура - только один из множества анали­зируемых показателей. Полный их перечень каждый интенсивист со­ставляет сам для конкретной ситуации.