5. Система пищеварения

Даже самые тяжелые расстройства этой функциональной сис­темы при компенсированных функциях дыхания и кровообращения не представляют собой непосредственной угрозы для жизни. Но воз­никшая недостаточность любой из пищеварительных функций всегда трудно поддается лечению и часто представляется бездонной бочкой, куда утекают все резервы выживания. В реаниматологии систе­ма пищеварения заслуживает того, чтобы на нее с опаской огляды­ваться при тяжелом поражении любой составной части организма. В связи с этим очень важное значение для диагностики имеет скрупу­лезная сравнительная оценка в динамике симптомов-предвестников, а для лечения - превентивное использование простых приемов, под­держивающих функции системы пищеварения, препятствующих не­гативному воздействию на них факторов интенсивного блока.

5.1. Диагностика

Система пищеварения сходна, а иногда и превосходит, систе­мы дыхания и кровообращения по доступности диагностических ме­тодов. Здесь применимы осмотр, прощупывание, перкуссия, выслу­шивание и точное измерение. Тем не менее установка диагноза не­редко представляется неразрешимой задачей. Видимо, это обуслов­лено высокой стойкостью системы, взаимокомпенсацией ее состав­ных частей, позволяющей маскировать даже необратимые локаль­ные поражения.

5.1.1. Простые приемы

Программа курса пропедевтики внутренних болезней предус­матривает освоение третьекурсниками приличного набора диагнос­тических приемов, позволяющих сформировать в сознании врача почти полное представление о состоянии пищеварительной системы. Автору остается сделать небольшие дополнения да побудить читателя, т.е. развернуть, диагноз во времени. Диагноз, развернутый во времени, - это уже прогноз.

Большинство симптомов болезней системы пищеварения были открыты еще тогда, когда статистические цифры мало занимали корифеев медицины. Поэтому традиционно и в учебниках пропе­девтики симптомы, соответственно, отражают преимущественно ка­чественные особенности функции и строения органов (перистальти­ка угнетена, живот вздут, печень увеличена).

Реаниматология - наука точная, что требует от реаниматогюга количесгвеннаго выражения отмеченных признаков (окружность жи­вота 105 см, размеры лечени по Курлову 16х12х14 см). При этом полное отражение размера (размеры лечени по Курлову) важнее, чем относительное смещение границы (печень выступает из-под ре­бер ча 3 см). Важно еще отражать количественные характеристики анализируемого признака, сравнивая их в различных условиях (высо­та притупления перкуторного звука в положении на спине и на боку).

Выражение симптомов цифрами само по себе устраняет субъек­тивизм из диагностики. Это во-первых. Во-вторых, цифровая инфор­мация улучшает преемственность оценки динамики состояния, т.е. унифицирует понимание разными людьми происходящего процес­са. В-третьих, даже самые простые симптомы, выраженные в циф­рах, представляют собой ценный исходный материал для анализа с помощью вычислительной техники.

5.1.2. Условия качественного исследования

Как и при обследовании ранее рассмотренных систем, каче­ство диагностических заключений, касающихся системы пищеваре­ния, зависит от условий при которых получена диагностическая ин­формация. Излишне напоминать, почему не стоит искать чаши Клойбера на рентгенограмме, сделанной в положении пациента на спи­не, даже при несомненной клинике кишечной непроходимости.

Однако прежде, чем рассуждать о рентгенологических, аппа­ратных, сложных функциональных приемах исследования пищевари­тельной системы, уместно напомнить простейшие приемы исполь­зования собственных органов чувств. Традиционными приемами яв­ляются осмотр, прощупывание (пальпация), простукивание (перкус­сия), прослушивание (аускультация). Они достаточно полно изложе­ны а любом учебнике пропедевтики. Реаниматологические особен­ности этих приемов заключаются в максимальной цифровой нагруз­ке заключений по исследованию. Интеллектуалам-реаниматологам не нужно детально описывать каждый прием. Достаточно несколь­ких примеров, чтобы творчески работающий врач понял пропаган­дистскую цель автора.

Начнем с того, что условимся о необходимости стандартных условий для обследования живота. Это прежде всего положение пациента на спине с минимальным напряжением брюшного пресса (слегка приподнятые бедра и изголовье). Руки зрача должны быть теплыми, движения их - плавными и следовать за успокаивающим словом. Просьба к больному о брюшном типе дыхания предназна­чена не только для облегчения пальпации, но и для отвлечения пациента от опасения боли, которую может причинить врач. Это прописные истины. Нагрузим их некоторыми примерами математизации врачебного осмотра.

Осмотр живота. Ну какие тут могут быть цифры?

Многие:

- расстояние некоей точки на поверхности живота (пупок) от линии лоно - вершина реберного угла,

- окружность живота,

- экскурсии оной точки при дыхании... дальше придумывайте сами.

Пальпация. Помимо традиционного выражения в цифрах раз­меров того, что удалось прощупать, таким же образом можно от­разить усилие при надавливании, от которого как-то меняется само­чувствие. Вместо гири под рукой всегда найдется мерный флакон.

Перкуссия. Расстояние от некоей точки до границы изменения перкуторного звука при различных положениях тела - далеко не единственный цифровой признак.

Здесь уместно напомнить о редко применяемом, но весьма ценном перкуторно-аускультационном приеме определения границ плотных органов брюшной полости (печени, селезенки). Звукопри­емник стетоскопа устанавливается в месте, под которым наверняка располагается исследуемый орган (плотное образование).

Слегка постукивая согнутым пальцем по поверхности живота, врач приближает свою руку от места, заведомо удаленного от ис­следуемого органа, к стетоскопу. Над границей органа звук, слы­шимый через стетоскоп, резко усиливается. Эдакая эхолокация.

Аускультация. Цифры? Пожалуйста:

- количество перистальтических волн в единицу времени,

- продолжительность активации или угнетения перистальтики после некоего воздействия,

- прочая.

Почти всем пациентам, находящимся в критическом состоянии, в желудок вводится и оставляется надолго зонд. Нелишне еще раз на­помнить о важности такого расположения зонда, которое не причиня­ет больному никаких неудобств, о чем было сказано в параграфе 2.3.

Зондирование желудка обычно предназначено и для лечения, и для диагностики. О цифрах здесь речи не будет, их необходимость и так очевидна. Поговорим о некоторых простейших, но очень важ­ных приемах. Как готовить зонд и как его располагать, уже обгова­ривалось (параграф 2.3).

Как вводить зонд в желудок? Во-первых, должна быть известна и обозначена его длина, в таком случае не возникнет вопрос: где конец зонда? У реаниматологов обычно не бывает проблем с введе­нием зонда человеку без сознания и глоточных рефлексов. Такую ситуацию мы здесь опустим. Ниже будет изложен прием деликат­ного введения зонда пациенту с сохраненным глотательным реф­лексом (в т.ч. в сознании).

Зонд заполняется водой, дистальный его конец пережимается рукой. Вся процедура сопровождается спокойным разговором, де­ликатными, но пресекающими возражения распоряжениями врача о поведении пациента. Положение пациента не значимо, но голова дол­жна быть слегка приведена к груди, когда зонд ориентирован на вход в пищевод. При запрокинутой голове зонд ориентяроэзн в гор­тань. Место врача - предпочтительно за изголовьем. Зонд ориенти­руется так, чтобы его первый изгиб сответствовал направлению из нижнего носового хода в пищевод (фото 27).

На конец зонда, изготовленного из капельницы, любая смазка наносится только при сухой или травмированной слизистой носа. Выбирается более свободный носовой ход. Первый этап введения - до задней стенки глотки, что определяется и по длине зонда, и по ощу­щению пациента. Во время 3 - 5-секундной остановки повторяется краткий инструктаж пациента. Врач, слегка приподняв дистальный конец зонда, открывает его. При этом вода выливается в глотку, вызывая глотание. Одновременно с глотанием врач подает зонд в носовой ход на 4 - 6 см. Теперь конец зонда в пищеводе. Нужно на несколько секунд остановиться и успокоить пациента. Дальнейшая скорость введения зонда не должна превышать 3 мм/сек., что позволит завершить процедуру введения за 3 - 5 минут. Введение сопровождается периодическими глотательными движениями паци­ента.

Наличие зонда в желудке позволяет получить ценную инфор­мацию о желудочной секреции, проходимости привратника, его способности блокировать регургитацию в желудок кишечного содер­жимого. Для этого нужно обеспечить проходимость зонда и распо­ложение его на заданной глубине.

Процедура работы с кишечными зондами здесь опущена, т.к. она обычно является предметом заботы хирургов, которые сами детально инструктируют персонал интенсивного блока.