8.1. Диагностика

Отсутствие в провинциальных больницах возможностей для полной оценки иммунитета вовсе не оправдывает исключение этой функциональной системы из сферы внимания коллег. Во-первых, невозможность определять прямые показатели иммунитета (иммуноглобулины, циркулирующие иммунокомплексы, спектр лимфоци­тов и пр.) не исключает возможность судить об иммунитете по це­лому ряду косвенных доступных признаков. Многие методы интен­сивной терапии существенно влияют на иммунитет, что само по се­бе достойно внимания интенсивистов. Расширяющиеся межучреж­денческие связи открывают возможности для специализированной иммунопогической помощи, т.е. извне. Развитие таких связей предопределяет необходимость знаний для грамотного запроса по­мощи. Наконец, все более широкая популяризация средств активно­го воздействия на иммунитет требует умения оценить эффектив­ность такого воздействия.

8.1.1. Простым признаки

Даже в самых бедных лечебных заведениях попытки как-то обо­сновать врачебные заключения о состоянии иммунитета больного че­ловека не так уж и безосновательны. Температуру тела могут изме­рить везде. Вряд ли есть центральные районные больницы, где нет возможности определить содержание лейкоцитов в крови, лейкоформулу. А если еще заглянуть в мудрые книги, то окажется вполне доступным вычисление очень информативного лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ). Да и ценность сведений из лейкоформулы бывает выше, если кроме относительного содержания видов клеток вычисляется их абсолютное количество. Нелишне по­мнить, что иммунитет характеризуется не только комплексом сиюми­нутных показателей, но и динамикой состояния пациента. Анализ заживления операционной раны, динамики состояния желудочно-кишечного тракта, легких и т.д. тоже источник информации для оценки иммунитета. Само собой разумеется, что для такой оценки собираются сведения прежде всего об органах, напрямую участвующих в иммунологической защите (лимфоузлы, селезенка и пр.). Здесь уместно -напомнить отмеченный в пятой главе перкуторно-аускультативный ме­тод определения границ плотных органов, так как даже опытным ла­доням не всегда представляется возможность для убедительного оп­ределения размеров селезенки чисто пальпаторно. Есть еще много симптомов, на первый взгляд не связанных с динамикой иммунитета и все же имеющих к нему отношение. В этом плане достойны вдумчиво­го отношения боли в костях, в мышцах. Лигатурные свищи далеко не всегда следствие дефектов стерилизации.

Вдумчивый коллега в любых условиях попытается найти сведе­ния для обоснованной оценки любой функциональной системы. А чтобы к нему не пристал ярлык фантазера, пусть он не забывает о том, что некоторые симптомы годны только для обоснования пред­положения. Чтобы предположение подтвердить, нужны более вес­кие доказательства. Зная это заранее, можно одновременно с фор­мулировкой предположения организовать с помощью внешних средств (лаборатория более солидной больницы) получение этих са­мых веских доказательств.

8.1.2. Связь между лечебными мероприятиями и показателями иммунитета

Иммунологическая толерантность организма определяется как комплексом защитных факторов макроорганизма, так и агрессив­ностью микроорганизмов. И то и другое может меняться под воз­действием средств интенсивной терапии. Какими бы безупречными ни представлялись некие современные методы или средства интен­сивной терапии, рано или поздно выявляются их негативные побоч­ные эффекты. Чем раньше принимается во внимание вероятность издержек лечебного процесса и предпринимаются меры соответ­ствующей компенсации, тем лучше конечный результат лечения.

Побочное влияние лечебных средств на иммунитет является та­кой актуальной проблемой, которой озабочены не только врачи-лечебники. Эта проблема исследуется и в смежных отраслях меди­цины, отражаясь как в периодических, так и в фундаментальных из­даниях (Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин, 1993).

Вполне естественным является приоритет внимания к средствам, предназначенным для воздействия на составляющие комплекса иммунопогической защиты организма. Действие в этом направлении антибактериальных средств, иммуноделрессантов и иммуностимуляторов довольно подробно изложено в различных публикациях. Здесь не предполагается пересказывать известные факты. Задача автора – привлечь внимание коллег к обстоятельствам, на первый взгляд не значимым (к МЕЛОЧАМ), а фактически при их распрос­траненности существенно влияющим на обсуждаемую здесь фун­кциональную систему. Такое акцентирование внимания обусловлено не только обилием МЕЛОЧЕЙ, но и бесконтрольностью их влияния. Отсутствие учета исключает возможность анализа с формулиров­кой обоснованных выводов. И у автора нет данных такого учета (уставы заведений, где ему довелось работать, не им сформулиро­ваны). Убеждение автора здесь не подтверждено цифровыми вык­ладками. Такое подтверждение (или опровержение) возможно при налаживании учета и анализа максимума условий лечебного процес­са, стоит лишь внедрить в наше ремесло соответствующие компью­терные технологии.

У автора нет желания навязать читателям свою точку зрения. Достаточно привлечь внимание к поиску связи между лечением и побочными его эффектами, в частности меняющими состояние иммунологической защиты организма.

В предыдущей главе обговаривалось бесконтрольное при­менение антипиретиков. Общеизвестно их побочное угнетающее лейкопоэз действие. Одним из значимых осложнений лечения не­которыми антипиретиками является агранупоцитоз. Только ли гранулоциты мишень для антипиретиков? Достойно не меньшего внимания содержание лимфоцитов в периферической крови. Субъективное мнение автора читатель может легко проверить, сравнив результаты двух (с интервалом в одни сутки) клиничес­ких анализов крови, между которыми пациент получил в мышцу 2-3 грамма аналгина с любым благим намерением.

А декстраны? Вскоре после восторгов от их плазмозамещающего эффекта появились публикации с предупреждениями о нефротоксичном влиянии декстранов, об их угнетающем действии на син­тез белков (Н.К. Пермяков, 1979; В.Н. Серов и соавт., 1987, 1989). Если вспомнить механизм утилизации декстранов в организме, то логично предположить их негативное влияние и на систему иммунологической защиты организма. Высказываний по этому вопросу в литературе автор не встречал.

Только ли негативно влияют лечебные мероприятия на им­мунитет? Конечно, нет. Обеспечение максимального комфорта (в широком смысле), раннее расширение двигательного режи­ма, переход на физиологическое энтеральное питание, средства, улучшающие периферический кровоток, обеспечение адекват­ного газообмена одновременно повышают надежность иммунологической защиты организма, снижают потребность в дорогих антибактериальных средствах. Это утверждение подкрепляется сведениями из литературных источников (А.П. Зильбер, 1994; И.Р. Малыш, 1996; Г.А. Сопов и соавт., 1996).

Система иммунологической защиты организма, как и система поддержания постоянства внутренней среды, настолько связана с остальными функциональными системами, что требует оглядки на иммунитет при оценке любой из них. Здесь уместно напомнить, что такой важнейший фактор иммунопогической защиты организма, как фагоцитоз, осуществляется с участием активных форм кислорода (В.А. Илюхина, И.Б. Заболотских, 1993). А способность лейкоцитов

С.110

генерировать ^м •'•w.ws формы кислорода воэрэстзет на 135 - 154 % после прохождения крови через легкие. При длительной гипоксии, в т.ч. вследствие бронхолегочных осложнений в критических состоя-ниях, эта функция лейкоцитов угнетается (О.А. Долина и соавт., 1996). Это пример взаимозависимости системы иммунологической защи­ты организма и иных функциональных систем.

Современными интенсивистами, в том числе в районных боль­ницах, все шире применяются иммуномодулирующие средства. Та­кой эффект получается как от лечебных методов, так сказать, ши­рокого профиля (гипербарическая оксигенация), так и от узко нап­равленных медикаментов (тактиаин). Досадно, что при этом не очень глубоко осмысливаются последствия такого лечения, не определя­ются признаки его эффективности. Жаль, что о признаках эффек­тивности почти ничего не сказано в аннотациях. В нашем деле не­лишне спросить: до какого состояния допустимо активировать угне­тенные факторы иммунитета? Где предел пользы и когда появляется опасность аутоиммунных поражений? Или такой опасности не суще­ствует? Это как раз та ситуация, когда особенно нужна математи­ческая точность диагностического заключения, о которой мечтал еще С.П. Боткин (цит. по Н.ф. Голубов, 1894). Автор не владеет опытом, который позволил бы сформулировать некие рекомендации. Пусть хотя бы высказанные сомнения послужат коллегам поводом для раз­мышлений.