- •Г.А. Поляков
- •Краснодар
- •1.Предисловие
- •1.1. Общие предпосылки
- •1.2. Определение понятий
- •2. Поддержание эмоционального комфорта
- •2.1. Роль врачебного слова
- •2.2. Поведение персонала
- •2.3. Компенсация неудобств от датчиков, дренажей и т.П.
- •2.4. Интерьер
- •3. Система дыхания
- •3.1. Диагностика
- •3.1.1. Простые признаки
- •3.1.2. Условия исследований
- •3.1.3. Лабораторные показатели
- •3.1.4. Интерпретация симптомов
- •3.1.5. Оценка эффективности лечения
- •3.2. Интенсивный уход, лечение
- •3.2.1. Положение на кровати
- •3.2.2. Приемы перемещения пациентов
- •3.2.3. Оптимизация респираторной терапии
- •4. Система кровообращения
- •4.1. Диагностика
- •4.1.1. Простыв признаки
- •4 1.2. Условия качественном диагностики
- •4.1.3. Соответствие различных диагностических признаков
- •4.1.4. Оценка эффективности лечения
- •4.2. Коррекция функциональных гемодикамических расстройств
- •4.2.1. Простые безмедикаментозные приемы
- •4.2.2. Взаимозаменяемость медикаментов
- •4.2.3. Условия оптимального эффекта
- •4.2.4. Компенсация побочного действия
- •5. Система пищеварения
- •5.1. Диагностика
- •5.1.1. Простые приемы
- •5.1.2. Условия качественного исследования
- •5.1.3. Оценка эффективности лечения
- •5,2. Интенсивный уход, лечение
- •5.2.1. Простые манипуляции
- •5.2.2. Расширение двигательного режима
- •5.13. Медикаментозная коррекция расстроенных функций
- •6. Выделительная система
- •6.1. Диагностика
- •6.1.1. Взаимосвязь с оценкой других функциональных систем
- •6.1.2. Простые признаки
- •6.1.3. Условие сбора материала для лабораторных анализов
- •6.1.4. Обеспечение специальных методов обследования
- •6.1.5. Сопоставление клиники и результатов обследования
- •6.1.6. Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощи
- •6.2. Интенсивный уход, лечение
- •5.2.1. Условия катетеризации мочевыводящих путей
- •6.2.2. Неспецифическив методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем
- •6.2.3. Условия подготовки и проведения специальных методов датоксикации организма
- •6.2.4. Перевод пациентов на этап реабилитации
- •7. Внутренняя среда
- •7.1. Определение понятий
- •7.2. Диагностика
- •7.2.1. Клинико-лабораторные параллели
- •7.2.2. Обеспечение информативности лабораторных анализов
- •7.2.3. Трактовка результатов исследований
- •7.2.4. Контрольные анализы
- •7.3. Коррекция состояния внутренней среды
- •7.3.1. Обеспечение саморегуляцми
- •7.3.2. Условия вмешательства в гомеостаз
- •8.1. Диагностика
- •8.1.1. Простым признаки
- •8.1.2. Связь между лечебными мероприятиями и показателями иммунитета
- •8.1.3. Условия получения иммунологической информации
- •8.2. Оптимизация иммунной защиты организма
- •8.2.1. Метод защищенного сгустка крови
- •8.2.2. Обеспечение адекватного периферического кровотока
- •8.2.3. Дренажм. Санация полостей
- •3.2.4. Антимикробная терапия. Поддержке иммунитета
- •9. Нервная координация функций организма
- •9.1. Диагностика
- •9.1.1. Самочувствие и состояние
- •9.1.2. Роль реаниматолога и невропатолога в медицине критических состояний при оценке нервной системы
- •9.1.3. Оценка эффективности лечения расстройств нервной системы
- •9.2. Интенсивный уход, лечение
- •9.2.1. Профилактика трофических расстройств и вторичных расстройств иннервации
- •9.2.2. Оптимизация внутричерепного давления
- •9.2.3. Лекарственное лечение. Суггестивные методы в интенсивной терапии
- •10. Место хирургического вмешательства
- •10.1. Безопасность оперируемого больного
- •10.2. Оценка места оперативного вмешательства
- •10.2.1, Состояние послеоперационной раны, швов, повязки, дренажем.
- •10.2.2. Взаимосвязь функциональных систем и места хирургического вмешательства
- •10.3. Лечение
- •10.3.1. Обеспечение функционального покоя раны
- •10.3.2. Лечебные манипуляции
- •10.3.3. Безмедикаментозные методы купирования боли
- •11. Заключение
- •Генрих Александрович Поляков мелочи в интенсивной медицине
6.1.6. Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощи
При всей бедности оснащения отечественных больниц возможности оказания специализированной нефрологической помощи имеются. Аппараты гемодиализа и соответственно подготовленный персонал все больше распространяются не только в региональных центрах, но и на уровне районов. И предоставленный природой резерв времени после начала почечной недостаточности и условия транспорта дают возможность для успешной организации специализированной нефрологической помощи больным из провинции. Проблема в рациональном использовании этой возможности. Попытке провинциальных реаниматологов реализовать возможность спасения пациента с острой почечной недостаточностью иногда мешает целая баррикада препятствий. Но детальный анализ ситуации (иногда посмертно) показывает, что баррикада вполне преодолима.
Первым препятствием или помехой спасительному процессу является поспешность, которая порождает бестолковую суету. Спешат и из-за вызванного незнанием страха быстрой смерти больного, и из-за стремления скорее избавиться от опасного пациента, и... оставим дальнейший перечень для другого разговора. В результате на время спешной подготовки к эвакуации и в процессе оной больной остается без лечения. В нефроцентре, куда внезапно привезли уремического пациента, иногда не оказывается подготовленного места. Включается эмоциональный фактор, зато выключается все больше шансов на спасение...
Суетиться не нужно. После прекращения мочевыделительной функции почек есть время для мобилизации резервов выживания. Для поддержки этих резервов нужны деликатные, грамотные лечебные действия. К эвакуации в нефроцентр готовятся параллельно. Непременным компонентом работы с пациентом, готовящимся к эвакуации в нефроцентр, является диагностика. А реаниматологическая диагностика - это посистемная оценка общего состояния в динамике. Диагноз, развернутый во времени, дает основание для прогнозирования, а значит и для упреждающего исправления лечебной тактики. Схема диагностических мероприятий (алгоритм) обозначена в предыдущем параграфе.
Самая грамотная неспешная подготовка тем не менее ограничена. Опыт нашего ремесла дает нам четкие ориентиры, за которые не следует выпускать уремического пациента. В лечебный комплекс должны быть включены средства, замещающие утраченную функцию почек при следующих условиях.
Поскольку показания к, т.с., внепочечному очищению крови -определяются не только по концентрации шлаков, но и по скорости ее нарастания, постольку первым условием должно быть знание исходного состояния пациента (гидратация, содержание ионов, азотистых шлаков, неврологические симптомы). Г.Н. Хлябич (1992) приводит перечень диагностических мероприятий, необходимых при ОПН. Это ЭКГ, обзорные рентгенограммы легких и почек, определение концентрации в крови азотистых шлаков, ионов (прежде всего калия, затем натрия и хлора), показателей КЩС. При повторении этих исследований необходимость в гемодиализе никогда не возникает неожиданно. Отсутствие возможности выполнить биохимический анализ на месте не препятствует направлению порции материала для лабораторного исследования в ближайшее соответственно оснащенное учреждение. Резерв времени есть. Затраты меньше, чем цена жизни человека.
Допустимые пределы отклонений признаков необходимости гемодиализа разными авторами определяются не однозначно. Прежде всего оцениваются клинические признаки. А.Ю. Аксельрод (1988) считает опасным снижение диуреза до 7 капель в минуту, что составляет 1/3 нормы. По данным К.С. Тернового и соавт. (1984), сама по себе олигурия, если она продолжается больше 15 суток, может привести к необратимым изменениям в почках.
Ниже приведены диапазоны предельных концентраций в крови калия, мочевины, креатинина и дефицита оснований, при достижении которых показан гемодиализ:
калий от 5.5 до 7.5 ммоль/л, сопутствующие расстройства сердечного ритма снижают на 1 ммоль/л допустимые пределы гиперкалиемии;
мочевина от 25 до 50 ммоль/л, нарастание ее концентрации в крови, по данным разных авторов, не должно превышать 8.3 -10 ммоль/л/сут;
креатинин от 440 до 707 мкмоль/л;
BE от -12 до -15 ммоль/л (М.П. Павловский и соавт., 1987; В.Н. Серов и соавт., 1987,1989; К.С. Терновой и соавт., 1984; Б.С. Уваров, 1979; Г.Н. Хлябич, 1992).
При ухудшении общего состояния больного методы внепочечного очищения организма должны включаться в лечебный комплекс раньше, чем будут достигнуты вышеуказанные пределы.