3. Система дыхания

Перед началом несистемного изложения данной темы следует отметить, что фундаментальные книжки по реаниматологии строят­ся, традиционно ориентируясь на важнейшие, с точки зрения реаниматолога, нарушения в организме, требующие интенсивного вме­шательства. Каждое из таких нарушений задевает несколько функ­циональных систем, потому излагать реаниматологические пробле­мы посистемно не вполне удобно. В связи с этим А.П. Зильбер свою вторую книгу - "Клиническая физиология в анестезиологии и реа­ниматологии" (1984) - построил отлично от первой - "Клиническая физиология для анестезиолога" (1977). Предлагаемая здесь работа не претендует на фундаментальность, а рассуждать о явлениях, каждое у которых само по себе представляется малозначимым, все-таки предпочтительно, ориентируясь на функциональные системы. О простых вещах лучше и говорить по простой схеме, которую не­сложно усвоить, взглянув на оглавление.

Пациентами реаниматолога являются больные с критически­ми расстройствами жизненно важных функций. К числу подобных случаев относится и обсуждаемая здесь дыхательная недостаточ­ность. Пятнадцатым всесоюзным съездом терапевтов принято определение ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, как со­стояния, при котором либо не обеспечивается поддержание нор­мального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных воз­можностей организма, либо поддерживается искусственным путем (цит. по В.Л. Кассиль, 1987).

3.1. Диагностика

3.1.1. Простые признаки

Поскольку диагностика всегда предшествует лечению, постольку и обсуждение достойных внимания МЕЛОЧЕЙ начинается с МЕЛО­ЧЕЙ диагностических.

Дыхание - одна из функций, удостоенных пристального внима­ния реаниматологов. Причина этого и в чрезвычайной ранимости этой системы, и в возможности быстро и демонстративно корректиро­вать респираторные расстройства. Из обилия исследований респира­торных расстройств в практику интенсивной медицины пришло мно­го очень информативных, хоть и непростых диагностических мето­дов. У специалистов, пришедших в реаниматологию позже, наряду с гордостью за прогресс в своей специальности вырабатывается пре­небрежение к простым, традиционным приемам. Молодежь не умеет перкутировать, да и не видит нужды в приобретении таких навыков. А рентген-де на что? Его задача - диагностика. Пусть распознает, что там, в легких. А мое дело - лечить. Появляется уродливая тен­денция разделения на врачей-диагностов и врачей-лечебников (пос­ледние величают себя клиницистами). А исцеление больного попа­дает под ничем не подстрахованную зависимость от какого-то одно­го диагностического метода. Вот довольно распространенный при­мер целой цепи досадных дефектов медицинской помощи.

Реаниматолог понадеялся на рентгенолога, который понадеял­ся на рентгенолаборанта, последний немного задержался, а потом снимок оказался некачественным. В результате - несвоевременно устраненный пневмоторакс, для диагностики которого вполне дос­таточно органов чувств, а для устранения - пары рук любого врача.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости напоми­нания состоявшимся специалистам некоторых прописных истин, вну­шаемых нашему брату на третьем курсе вуза. Впрочем, в былые годы не считалось зазорным анализировать эффективность простых диагностических приемов и на страницах объемистых фолиантов, ад­ресованных не только студентам. Так что пусть уж для читателя не будет досадным прочитать здесь о пользе врачебного осмотра па­циента, о перкуссии, аускультации, пальпации. К тому же эти мето­ды требуют некоторой адаптации к современности. Основное тре­бование к применению мануальных врачебных исследований в современности - наполнение их цифрами, что открывает возможность для формулировки доказуемых заключений. Какими цифрами мож­но иллюстрировать результаты врачебного осмотра или, скажем, аускультации? Очень многими. Перечислить их полностью нет ни нуж­ды, ни возможности. Каждый сам себе может определить перечень измеряемых показателей. Здесь будет достаточно только несколь­ких примеров. В результате врачебного осмотра количественно из­меряются частота дыхательных движений, амплитуда движений оп­ределенной точки на поверхности тела в процессе дыхательных дви­жений, периодичность изменений ритма дыхания и т.д. При аускуль­тации определяется, например, интервал времени между лечебной процедурой и изменением дыхательных шумов. Перкуссия позволя­ет измерить количественно и границы различных перкуторных зву­ков, и смещение их при смене положения тела. В любом случае все физикальные признаки документируются с указанием времени их определения. Особенно важно документировать все диагностичес­кие признаки в условиях неотложной помощи, когда время учитыва­ется буквально посекундно (М.Б. Добсон, 1989), или при решении вопроса о назначении (отмене) методов интенсивной коррекции жизненно важных функций (ИВЛ). Что касается острой дыхательной недостаточности, то, если показан перевод больного на управляе­мое дыхание, решается задача выбора размеров эндотрахеальной трубки. Эта задача оказывается непростой для анестезиолога-реаниматолога многопрофильной провинциальной больницы, оказыва­ющего помощь ребенку. Количество случаев анестезиологического пособия детям в районных больницах не так велико, чтобы провин­циальные анестезиологи смогли накопить солидный профессиональ­ный опыт. Облегчить выбор эндотрахеальной трубки можно, ориен­тируясь на простую рекомендацию М.Б. Добсона (1989): внутрен­ний диаметр трубки равен диаметру мизинца ребенка, а глубина введения ее равна удвоенному расстоянию от угла рта до мочки уха.

Простые признаки позволяют составить представление и об адекватности управляемого дыхания. Оптимальным критерием в та­ких случаях является ощущение пациентом комфорта, которое требует гипервентиляции до артериальной гипокапнии 25 мм. рт. ст. Азы анестезиологии-реаниматологии, усваиваемые начинающими спе­циалистами, простейшие методы расчета минутного объема дыхания по фармуле Т.М. Дарбиняна, по номограмма Энгстрема и т.п. 3десь нелишне напомнить простую закономерность: у человека газотранспортная способность 1 л воздуха, вентелируемого неповреж­денные легкие, соответствует примерно 1л нормальной крови, перфузируемой легочные капилляры (С.И.Воробьев и соавт., 1996).

Есть и характерные простые признаки различных нарушений режима ИВЛ. Так вставочные, опережающие античные вдохи пациента свидетельствуют о том, что МОД ниже требующегося,- повы­шение давления в дыхательных путях на высоте вдоха - признак боля (В.Л. Кассиль. 1947).

Напоминание о пользе простых диагностических приемов здесь дополняатся предложением читателю посмотреть на себя со сторо­ны. Так ли хорошо знакомы вам выше упомянутые приемы? Соответствуют ли ваши теперешние представления о них классическим описаниям? К сожалению, в одно название симптома разные врачи вкладывают различный смысл. Даже если смириться с там, что шум трения плевры часто принимается за хрипы, никак нельзя считать приемлемыми ошибки в распознавании различных хрипов, каждый тип которых характерен для определенных патологических процессов. А тут еще в протоколах реаниматологических осмотров встречаются названия симптомов, которые вообще в данной ситуации невозможны (проводные хрипы у пациента с управляемым дыханием, которому, судя по записи, только что эффективно санировали дыха­тельные пути).

Далее вместо пространного описания простых физикальных сим­птомов читателю рекомендуется обратиться к руководствам по про­педевтике внутренних болезней или к монографиям классиков оте­чественной терапии времен до технизации здравоохранения, например к "Основам клинической диагностики" под редакцией профес­соров А.М. Левина и Д.Д. Плетнева (1928).

И в данном случае для автора предпочтительнее роль зеркала, с помощью которого читатель сам себя может оценить, чем роль шприца для насильного введения в сознание коллег некоей инфор­мации.