- •Г.А. Поляков
- •Краснодар
- •1.Предисловие
- •1.1. Общие предпосылки
- •1.2. Определение понятий
- •2. Поддержание эмоционального комфорта
- •2.1. Роль врачебного слова
- •2.2. Поведение персонала
- •2.3. Компенсация неудобств от датчиков, дренажей и т.П.
- •2.4. Интерьер
- •3. Система дыхания
- •3.1. Диагностика
- •3.1.1. Простые признаки
- •3.1.2. Условия исследований
- •3.1.3. Лабораторные показатели
- •3.1.4. Интерпретация симптомов
- •3.1.5. Оценка эффективности лечения
- •3.2. Интенсивный уход, лечение
- •3.2.1. Положение на кровати
- •3.2.2. Приемы перемещения пациентов
- •3.2.3. Оптимизация респираторной терапии
- •4. Система кровообращения
- •4.1. Диагностика
- •4.1.1. Простыв признаки
- •4 1.2. Условия качественном диагностики
- •4.1.3. Соответствие различных диагностических признаков
- •4.1.4. Оценка эффективности лечения
- •4.2. Коррекция функциональных гемодикамических расстройств
- •4.2.1. Простые безмедикаментозные приемы
- •4.2.2. Взаимозаменяемость медикаментов
- •4.2.3. Условия оптимального эффекта
- •4.2.4. Компенсация побочного действия
- •5. Система пищеварения
- •5.1. Диагностика
- •5.1.1. Простые приемы
- •5.1.2. Условия качественного исследования
- •5.1.3. Оценка эффективности лечения
- •5,2. Интенсивный уход, лечение
- •5.2.1. Простые манипуляции
- •5.2.2. Расширение двигательного режима
- •5.13. Медикаментозная коррекция расстроенных функций
- •6. Выделительная система
- •6.1. Диагностика
- •6.1.1. Взаимосвязь с оценкой других функциональных систем
- •6.1.2. Простые признаки
- •6.1.3. Условие сбора материала для лабораторных анализов
- •6.1.4. Обеспечение специальных методов обследования
- •6.1.5. Сопоставление клиники и результатов обследования
- •6.1.6. Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощи
- •6.2. Интенсивный уход, лечение
- •5.2.1. Условия катетеризации мочевыводящих путей
- •6.2.2. Неспецифическив методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем
- •6.2.3. Условия подготовки и проведения специальных методов датоксикации организма
- •6.2.4. Перевод пациентов на этап реабилитации
- •7. Внутренняя среда
- •7.1. Определение понятий
- •7.2. Диагностика
- •7.2.1. Клинико-лабораторные параллели
- •7.2.2. Обеспечение информативности лабораторных анализов
- •7.2.3. Трактовка результатов исследований
- •7.2.4. Контрольные анализы
- •7.3. Коррекция состояния внутренней среды
- •7.3.1. Обеспечение саморегуляцми
- •7.3.2. Условия вмешательства в гомеостаз
- •8.1. Диагностика
- •8.1.1. Простым признаки
- •8.1.2. Связь между лечебными мероприятиями и показателями иммунитета
- •8.1.3. Условия получения иммунологической информации
- •8.2. Оптимизация иммунной защиты организма
- •8.2.1. Метод защищенного сгустка крови
- •8.2.2. Обеспечение адекватного периферического кровотока
- •8.2.3. Дренажм. Санация полостей
- •3.2.4. Антимикробная терапия. Поддержке иммунитета
- •9. Нервная координация функций организма
- •9.1. Диагностика
- •9.1.1. Самочувствие и состояние
- •9.1.2. Роль реаниматолога и невропатолога в медицине критических состояний при оценке нервной системы
- •9.1.3. Оценка эффективности лечения расстройств нервной системы
- •9.2. Интенсивный уход, лечение
- •9.2.1. Профилактика трофических расстройств и вторичных расстройств иннервации
- •9.2.2. Оптимизация внутричерепного давления
- •9.2.3. Лекарственное лечение. Суггестивные методы в интенсивной терапии
- •10. Место хирургического вмешательства
- •10.1. Безопасность оперируемого больного
- •10.2. Оценка места оперативного вмешательства
- •10.2.1, Состояние послеоперационной раны, швов, повязки, дренажем.
- •10.2.2. Взаимосвязь функциональных систем и места хирургического вмешательства
- •10.3. Лечение
- •10.3.1. Обеспечение функционального покоя раны
- •10.3.2. Лечебные манипуляции
- •10.3.3. Безмедикаментозные методы купирования боли
- •11. Заключение
- •Генрих Александрович Поляков мелочи в интенсивной медицине
5,2. Интенсивный уход, лечение
Только интенсивный уход за покровами, которые здесь особо не выделены, является более приоритетным среди всего лечебного комплекса, чем интенсивный уход за системой пищеварения.
Именно мероприятия интенсивного ухода в сочетании с физиопроцедурами, а не медикаментозные воздействия, являются факторами, определяющими динамику нормализации функции системы пищеварения. Применительно к другим функциональным системам медикаментозное лечение, пожалуй, более значимо, чем интенсивный уход.
5.2.1. Простые манипуляции
Интенсивный уход за системой пищеварения состоит из сочетания довольно простых манипуляций.
Все начинается с выбора оптимального положения пациента в постели и определения времени пребывания его в этом положении. Полусидячее положение очень удобно для пациента, страдающего перитонитом, но облегчающая роль этого положения направлена скорее на систему дыхания, чем пищеварения (М.С. Архангельская-Левина, 1964). Перед обсуждением принципа выбора положения, наилучшего для органов пищеварительной системы, нелишне отметить, что основой функциональной состоятельности любого органа является достаточное его питание.
Если мы еще вспомним, что артерии, питающие органы системы пищеварения, подводятся к ним со стороны спины, то не составит особого труда понять, почему положение на спине, при котором эти самые питающие артерии передавливаются весом питаемых органов, наименее благоприятно для восстановления функции пищеварения. Вполне уместно здесь возражение, что теоретически вышеприведенное утверждение, возможно, и правильное, но как, если не на спине, может еще лежать беспомощный больной человек с зашитым животом да еще торчащими в разные стороны дренажными трубками. Картина дополняется соединением с аппаратом ИВЛ, проводами мониторов, инфузией в подключичный катетер. Не забудем и лабильность функционального состояния.
Тем не менее, если твоя, реаниматолог, цель - выздоровление пациента, а не демонстрация твоего титанического, но неадекватно ценимого труда, ты не сможешь обойтись без поворотов твоего подопечного на бок. Ни дренажи, ни соединения с лечебно-диагностической аппаратурой, ни капельницы не помеха. Компромисс в таких случаях ограничен только степенью разворота тела пациента по отношению к горизонтальной плоскости (фото 28).
В параграфе 3.2.1. приведено описание типичного положения на боку. Наличие дренажей и прочих помех - вполне законный повод ограничиться полуповоротом.
Следует помнить, что положение полуповорота на бок требует от персонала большей бдительности из-за склонности пациентов незаметно сползать в неблагоприятное положение на спине. После поворота больного реаниматолог должен произвести общую его оценку с определением времени следующей смены положения тела.
Парезу кишечника, хоть и не всегда с первых часов, но все же сопутствует метеоризм. Разрешение его всегда отстает от разрешения пареза. Метеоризм обычно сам по себе вызывает больше забот, чем парез. Имеется простой прием разрешения метеоризма без медикаментозного воздействия. Это перевод больного на 5 - 7 минут в коленно-локтевое положение. Эффективность этого приема повышается при соблюдении некоторых простых условий, главным из которых является полное расслабление пациента. А начинается выполнение приема с врачебного слова. Проще убедить больного стать в такую неэстетичную позу при сохранении удовлетворительного самочувствия, когда требуется не столько купирование метеоризма, сколько профилактика его нарастания. Если же пациент измучен болью, угнетен обилием торчащих из него трубок, переплетением проводов от монитора, то поворот нуждается в деликатной психологической подготовке. Больной должен быть убежден, что врач не только убедительно обосновывает предстоящую процедуру, но и не допустит вреда от ее проведения. В коленно-локтевом положении пациент должен удерживаться минимальным физическим усилием. Для этого колени и локти должны быть достаточно широко расставленными, образуя квадрат со стороной в 50 см. Голова лежит щекой на свернутой валиком подушке, спина прогнута, брюшной пресс расслаблен. Больного нужно отвлечь от анализа собственных ощущений, предложив ему вести счет до 300 (5 минут) или до первого отхождения газов. Освоивший этот прием реаниматолог скоро убедится в значимом уменьшении потребности в медикаментозных стимуляторах перистальтики кишечника.
Помимо нормализации общей перистальтики желудочно-кишечного тракта предметом заботы реаниматолога являются и локальные нарушения в пищеварительной системе.
Как оценка этой системы, так и лечение ее расстройств начинаются с полости рта. Прочитав в параграфе 5.1.3, по каким признакам оценивается состояние органов ротовой полости, нетрудно представить простейшие санирующие мероприятия, вполне выполнимые младшей медсестрой по уходу за больными. Уместно только напомнить о стимуляции выделения слюны. Общедоступным приемом является редкое подкисление содержимого рта. С этой целью в рот кладется маленький комочек лимонной мякоти, несколько кристаллов аскорбиновой кислоты или несколько капель ее раствора. Иногда достаточно только предупредить больного, что сейчас в рот ему положат дольку лимона, и рот наполняется жидкой слюной.
Необходимость систематической санации полости рта пациентов интенсивного блока обоснована стремлением не только обеспечить беспомощному человеку гигиенический комфорт, но и предупредить такое грозное осложнение, как паротит (Э.Р. Гессе и соавт., 1936).
Критическим состояниям почти всегда сопутствует нарушение эвакуаторной функции желудка с застоем желудочного содержимого. Постоянный желудочный зонд, упоминаемый при обсуждении диагностических вопросов, выполняет и лечебные задачи. Таковой является регулярное освобождение желудка от застойного содержимого, вместо которого Ю.Н.Шанин и соавт. (1978) рекомендуют вводить небольшие порции кефира. Не следует пренебрегать и опасностями зондирования желудка. Так, на фоне тяжелого токсикоза беременности эта процедура может спровоцировать приступ эклампсии. В.И.Кулаков и И.В.Прошина (1966) считают, что зондирование желудка противопоказано при кровотечении, угрозе разрыва матки, тяжелой нефропатии.
Высокие кишечные свищи помимо способности не поддаваться никакому лечению иногда представляют собой бездонную бочку, куда безвозвратно проваливаются все резервы выживания. Больной на фоне безуспешных попыток подобрать режим парентерального питания (а для современных отечественных провинциальных больниц это вообще нерешаемая задача) тает на глазах. У врача руки беспомощно опускаются. Но не все так безнадежно даже в наших условиях. Если закрыть глаза на собственную безопасность или принять хоть какие-то меры предосторожности, можно в течение нескольких (десятков) минут манипуляций за рентгеновским экраном с медикаментозной поддержкой провести контрастный зонд (дуоденальный зонд с оливой) дальше свищевого отверстия в кишке. Потом останется с помощью калькулятора, таблиц калорийности и количественного соотношения продуктов рассчитать режим зондового питания и выполнять его, периодически подправляя. Как быстро угасает жизнь больного с декомпенсированным высоким кишечным свищом, так же она и восстанавливается после налаживания адекватного энтерального питания в обход свища. И свищ закрывается сам собой.
Энтеральное питание вводимыми через кишечный зонд специальными смесями становится все более популярным в абдоминальной хирургии. Во многих больницах интраоперационное введение кишечного зонда дальше места вмешательства стало составной частью операции на желудке. Отсутствие специальных смесей (энпитов) не повод для отказа от этого метода. Составление зондовой диеты из имеющихся продуктов не представляет собой большой сложности, хотя требует затрат времени. Эффективность правильного энтерального питания всегда выше, чем удовлетворение всех потребностей организма методами инфузионной терапии. По данным Т.Ш. Тамазашвили и соавт. (1985), с первых суток после абдоминальной операции через кишечный зонд можно вводить 3 - 3,5 л питательной смеси по 600 – 700 ккал/л. Со вторых суток калорийность зондовой диеты может быть увеличена до 1000 ккал/л.
Клизмы. Древнейшая процедура. Какая нужда обговаривать их еще и здесь? Действительно, вряд ли тут нужен пространный разговор. Стоит только предостеречь от увлечения гипертоническими (в том числе методом Огнева) клизмами. Конечно, гипертоническая клизма выполняется проще очистительной. Но ведь она предназначена только для случаев, когда избыточно обезвоженные фекалии из-за их плотности не в состоянии продвигаться ослабленными мышцами терминального отдела кишки. Да, в большинстве случаев достигается очистительный эффект. Но большинство пациентов получают осмотическое повреждение (считай ожог) слизистой прямой кишки. Облегчившись после многодневного тягостного запора, такой пациент благодарен вам. А последующий многодневный кровавый понос им воспринимается как некая издержка производства. Но ты, реаниматолог, должен знать, что это никакая не издержка, а предрешенный тобой результат твоего экстремизма. И благодарность пациента вряд ли правильно адресована.