Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

rami cutanei laterales). Латеральные ветви выходят на боковую поверхность груди и живота по передней подмышечной линии.

СПЛЕТЕНИЯ

Различают три сплетения: шейное — plexus cervicalis, плечевое — plexus brachialis и пояснично-крестцовое — plexus lumbosacral, которое образуется из plexus lumbalis, plexus sacralis, n. coccigeus.

Следует учитывать, что п. coccigeus и передняя ветвь V крестцового нерва образуют plexus coccigeus.

При изучении каждого сплетения необходимо знать следую­ щее: источники его формирования (передние ветви каких спинномозговых нервов принимают участие в его образова­ нии), топографию сплетения, функциональную характеристику нервов (наличие смешанных, кожных, мышечных ветвей), деление на короткие и длинные ветви, зоны иннервации.

ПЕРЕДНИЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ И НЕРВНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ

1)plexus cervicalis (шейное сплетение);

2)plexus brachialis (плечевое сплетение);

3)nn.intercostales (межреберные нервы);

4)plexus lumbalis (поясничное сплетение);

5)plexus sacrococcigeus (крестцово-копчиковое сплетение).

ШЕЙНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Шейное сплетение образуется из передних ветвей четырех верхних шейных нервов (С,—CIV), которые образуют между собой три дугообразные петли, располагаются сбоку от поперечных отростков шейных позвонков на глубоких мышцах шеи между предпозвоночными мышцами медиально (начало m. scalenus anterior et m.longus coli) и позвоночными (т. scale­ nus medius, m. levatorscapulae, т. splenius cervicis) латерально. К этому сплетению присоединяются соединительные ветви от п. accessorius, n. hypoglossus et tr. simpathicus. Сплетение покрыто m.sternocleidomastoideus.

Ветви, отходящие от шейного сплетения, разделяются на кожные (п. auricularis magnus — большой ушной нерв, п. transvasus colli — поперечный нерв шеи, n.occipitalis minor — малый затылочный нерв шеи, nn. supraclaviculares — надключичные нервы), мышечные (rami musculares к глубоким мышцам шеи и груди) и смешанные (п. phrenicus).

60

Рис. 18. Шейное сплетение (объяс­ нение в тексте)

Шейное сплетение и область иннервации (рис. 18):

I, II, III, IV, V - шейные позвонки;

I' II' III' IV V

С П И -

нальные нервы (шейные);

п. occipitalis minor (малый затылочный нерв) — кожа латеральной части затылочной области;

п. auricularis magnus (боль­ шой ушной нерв) — кожа спе­ реди и позади ушной раковины; п. transversus colli (попе­ речный нерв шеи) — кожа шеи выше и ниже подъязычной

кости;

nn. supraclaviculares (надклю­ чичные нервы) — кожа выше и ниже ключицы и надлопаточная область;

п. phrenicus (диафрагмальный нерв) — чувствительные ветви идут к плевре и перикарду, мышечные — к диафрагме;

ansa cervicis (шейная петля) — к мышцам ниже подъязычной кости;

п. hypoglossus.

Кожные ветви шейного сплетения (рис. 19):

/ — n.occipitalis major (большой затылочный нерв) — задняя ветвь II шейного нерва. Иннервирует кожу задней области затылка;

2— n.occipitalis minor (Cu —Сш ; малый затылочный нерв) — выходит из-под заднего края m. sternocleidomastoideus и направ­ ляется позади ушной раковины к коже латеральной области затылка. Иннервирует кожу латеральной области затылка.

3 — п. auricularis magnus (Сш ; большой ушной нерв) — огиба­ ет задний край m.sternocleidomastoideus около его середины и направляется вверх к ушной раковине, оканчиваясь в нижней час­ ти последней, а также к коже спереди и сзади ушной раковины;

61

Рис. 19. Кожные ветви шейного сплетения (обозначения в тексте)

4 — п. transversus colli (С1П; поперечный нерв шеи) — отходит, как и предыдущий. Иннервирует кожу выше и ниже подъязычной кости.

5 — nn. superclaviculares (Сц,—С ; надключичные нервы). Иннервируют кожу выше и ниже ключицы и надлопаточную область.

Мышечные ветви шейного сплетения иннервируют предпозвоночные мышцы (m.rectus capitis anterior et lateralis, m. rectus capitis et colli), сред­ нюю лестничную мышцу (m. scalenus medius) и мышцу, поднимающую лопатку (m. levator scapulae).

Нижний корешок (radix interior; C(—Си) шейного сплетения соединяется с верхним корешком (radix superior) подъязычного нерва (п. hypoglossus), образуя шейную петлю — ansa cervicalis, которая иннервирует мышцы, лежащие ниже подъязычной кости.

N. phrenicus (диафрагмальный нерв) соединен ветвями со средним шейным и нижним симпатическими узлами симпа­ тического ствола (tr. sympathicus), спускается вниз по m.scalenus anterior и между a. et v. subclavia проникает в грудную полость, где располагается в верхнем и среднем средостении. Между перикардом и медиастинальной плеврой в составе пучка кровеносных сосудов перикарда впереди корня легкого он проходит к диафрагме (двигательные волокна), являясь двига­ тельным нервом, и отдает чувствительные ветви к плевре и перикарду. Справа п. phrenicus входит в диафрагму ближе к позвоночному столбу, слева — на границе ее грудной и реберной частей. Кроме того, чувствительные ветви правого диафрагмального нерва проникают в брюшную полость и направляются к капсуле печени, желчному пузырю и солнечному сплетению под названием nn. phrenicoabdominal nalis (диафрагмальнобрюшные нервы).

62

Рис. 20. Боковые поверхности шеи

Боковая поверхность шеи

(рис. 20; m. sternocleidomastoideus удалена):

1 — clavicula;

2 — т. scalenus anterior;

3 — мышцы ниже подъ­ язычной кости;

4 —п. occipitalis minor

(Сц —Сш );

5 — п. transversus colli (Сц—- Сщ); _

6 — пп. supraclaviculares

7 — п. hypoglossus;

5 — п. accesorius (анастомозирует с Сц ). Сш иннер­ вирует m.trapezius et m.sternocleidomastoideus;

9 — ansa cervicalis (анасто­ моз с Сц —Сш ) — иннерви-

рует мышцы подъязычной кости; 10— п. phrenicus (С...—Cv).

ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образуется передними ветвями четырех нижних шейных нервов (Cv —Сш ), части I грудного нерва (Т,), довольно часто к нему присоединяется ветвь от четвертого шейного нерва — CiV (рис. 21, а, б). Плечевое сплетение располагается между передней и средней лестнич­ ными мышцами, где образуется 3 ствола: верхний — truncus superior, средний — truncus medius, нижний — truncus inferior. Эти 3 ствола проходят в большую надключичную ямку, вместе с отходящими от них ветвями образуют надключичную часть (pars supraclavicularis) плечевого сплетения.

От ключичной части отходят в основном короткие ветви плечевого сплетения, которые иннервируют кости, соединения и мышцы плечевого пояса, частично мышцы шеи (кроме т. trapecius). К коротким ветвям плечевого сплетения относятся: п. dorsalis scapulae — Cv (дорсальный нерв лопатки) — иннервирует mm. rhomboidei m. levator scapulae; n. thoracicus

63

Рис. 21. Плечевое сплетение (а), области иннервации кожи (дерматомы) нервами плечевого сплетения (б)

longus (длинный грудной нерв) — Cv , CV | , CVI1 — иннервирует m. serratus anterior; n, subclavius (подключичный нерв) — Cy , проходя спереди подключичной артерии, иннервирует m. sub­ clavius; п. suprascapularis (CVI—CVII; надлопаточный нерв) — вместе с a. suprascapularis проходит под ключицу и через incisura scapulae fossa supraspinata, где иннервирует mm.supraspinatus et infraspinatus, дает ветви к плечевому суставу; nn. pectorales mediales et laterales, проходя под ключицей, иннервируют mm. pectorales major et minor; n. subscapularis — иннервирует mm.subscapularis et teres major; наиболее длинная его ветвь — п. thoracodorsal иннервирует m. latissimus dorsi.

Часть плечевого сплетения, расположенная ниже ключицы, называется pars infraclavicularis (подключичная часть).

В нижней части fossa supraclavicularis стволы делятся и образуют 3 главных нервных пучка, располагающихся вокруг

64

подключичной артерии. Задний пучок (fasciculus posterior) лежит позади a. axillaris, латеральный (fasciculus lateralis) и медиальный — соответственно латерально и медиально артерии. Длинные ветви, расположенные в подключичной области, идут от этих трех пучков и иннервируют мышцы и кожу свободной верхней конечности.

В плечевом сплетении выделяют по функции кожные, мышечные и смешанные нервы, по топографии — короткие и длинные ветви.

Плечевое сплетение (см. рис. 75): truncus superior;

truncus medius; truncus inferior;

fasciculus lateralis (боковой пучок). Из бокового пучка вы­ ходят: п. medianus, его латеральный корешок, Cv—CVII; n. musculocutaneus — мышечно-кожный нерв;

fasciculus posterior (задний пучок). Из заднего пучка выходят: п. radialis — лучевой нерв и п. axilaris — подкрыльцовый нерв;

5—1-3469

65

fasciculus medialis (медиальный пучок). Из медиального пуч­ ка выходят: п. cutaneus brachii medialis — медиальный кожный нерв плеча: п. cutaneus antebrachii medialis — медиальный кожный нерв предплечья: п. ulnaris — локтевой нерв; п. medianus — срединный нерв (его медиальный корешок CV111—Tr); n. cutaneus brachii medialis (CVI11—T,) располагается кнутри от v. axilaris. Часто соединяется с межреберными нервами — II и III (nn. intercostobrachiales). Ветви нерва или анастомозов с межребер­ ными нервами прорывают fascia axillares et fascia brachialis, раз­ ветвляются в коже плеча до локтевой ямки спереди и сзади — в верхней трети кожи предплечья. N. cutaneus antebrachii medialis (Сущ—Т,) прорывает фасцию на середине плеча там, где v. basilica уходит под фасцию. Нерв делится на две кожные ветви.

Ramus ulnaris (локтевая ветвь Cv m ) — проходит до нижнего конца локтевой кости, разветвляется в коже тыльной, меди­ альной и передней поверхностей предплечья, анастомозирует

светвями п.cutaneus antebrachii posterior.

R. anterior (передняя ветвь) — разветвляется в коже локтевой стороны передней поверхности предплечья до hypotenar, анастомозирует с ветвями п. cutaneus antebrachii lateralis;

п.axilaris (подкрыльцовый нерв) смешанный. Отходит от заднего пучка плечевого сплетения, проходит позади a. axillaris вместе с a. circumflexa humeri posterior через foramen qvadrilateram. Отдает ветви к плечевому суставу, мышечные ветви (rami musculares) — к m. teres minor et m. deltoideus, верхний боковой кожный нерв плеча — п. cutaneus brachii lateralis supe­ rior, разветвляется в коже задней и наружной поверхностей плеча и в коже, покрывающей заднюю поверхность дельто­ видной мышцы, анастомозирует с кожными ветвями п. radialis.

п.musculocutaneus;

п.radialis;

п.medianus;

п.ulnaris;

п.cutaneus antebrachii meedialis;

п.cutaneus brachii medialis;

п.intercostobrachialis; nn. intercostales.

ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) формируется из передних ветвей 3 поясничных нервов (L,—L1H), верхней части 4-го поясничного нерва (L1V) и ветви от подреберного нерва

66

Рис. 22. Схема поясничного и крестцового сплетения (обозна­ чения в тексте)

(TXII; n. subcostalis). Топогра­ фически сплетение локализу­ ется впереди поперечных отростков поясничных поз­ вонков в толще m. psoas ma­ jor. Область иннервации сплетения: боковая и перед­ няя стенки живота, половые органы и часть нижней ко­ нечности.

Поясничное и крестцовое сплетение (рис. 22):

1 — п. subcostalis;

2 — n.iliogipogastricus;

3 — п. ilioinguinalis;

4 — п. cutaneus femoris lateralis;

5 — п. femoralis;

6 — п. genitofemoralis;

7 — п. obturatorius;

8— truncus sympathicus;

9— n. gluteus superior;

10 — n. gluteus inferior;

11 — n. coccigeus;

12— n. pudendus;

13— n. cutaneus femoralis posterior;

14— n. ischiadicus;

15— m. periformis.

От сплетения отходят короткие мышечные ветви (rami musculares) к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum. Нервы, отходящие от сплетения, выходят медленно от m. psoas major (n. obturatorius), прорывают ее (m. genitofemoralis), выходят латерально от т. psoas major (все остальные).

Длинные ветви поясничного сплетения (задняя поверхность брюшной полости; рис. 23):

1 — п. subcostalis;

2 — п. iliohypogastricus (подвздошно-подчревный нерв; Тх п — Ц) выходит из-под латерального края m.psoas major. Иногда прорывает ее и следует почти параллельно п. subcostalis. Он

5*

67

Рис. 23. Длинные ветви поясничного Рис. 24. Ветви поясничного сплесплетения (задняя поверхность тения и межреберные нервы брюшной полости)

иннервирует m.transversus abdomenis, m. abdomenis interims, m. abdomenis externus, m. rectus abdomenis, кожу верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральную область бедра (ramus cutaneus lateralis), кожу надлобковой области (ramus cutaneus anterior);

3 — п. genitofemoralis (бедренно-половой нерв; L,—L,,); прорывает m. psoas major и делится на 2 ветви: ramus genitalis et ramus femoralis. Ramus genitalis прорывает заднюю стенку пахового канала и иннервирует у мужчин m. cremaster и обо­ лочки яичка, у женщин — круглую связку матки. R. femoralis проходит под пупартовой связкой и иннервирует кожу бедра под ней;

4~ п. ilioinquinalis проходит в паховом канале, выходит через поверхностное кольцо, иннервирует кожу лобка и наружных половых органов;

5 — п. cutaneus, femoris lateralis иннервирует кожу боковой поверхности бедра;

68

6 — n. femoralis;

7 — ramus femoralis et ramus genitalis (n. genito femoralis);

8— n. obturatorius;

9— vena cava inferior; 10 — aorta obdominalis;

11 — mm. psoas major et minor;

12 — vesica urinaria;

13 —rectum.

Ветви поясничного сплетения и межреберные нервы (рис. 24):

1 — nn. intercostales;

2— rami cutanei anteriores;

3— m. transversus abdominis;

4— n. ilioingularis;

5— n. iliophypogastricus;

6— п. subcostalis;

7 — costa XII;

8 — rami cutanei lateralis.

КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) формируется передними ветвями (rami sacralis) следующих спинномозговых нервов: нижней частью LIV, Sp SH, SIU и верхней частью S1V.

Передние ветви, соединясь между собой, образуют 4 петли, которые вверху посредством LIV связаны с поясничным спле­ тением, а внизу посредством SIV — с копчиковым сплетением. Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) образуется передними ветвями крестцового и копчикового нервов. Из него исходят тонкие nn. anococcigei. Нижняя часть LIV, которая связывает поясничное сплетение с крестцовым, называется поясничнокрестцовым стволом (truncus lumbosacralis).

Крестцовое сплетение располагается в тазу на передней поверхности грушевидной мышцы (m. periformis). Сплетение имеет вид треугольной пластинки. Основание пластинки обращено медиально — к тазовым крестцовым отверстиям (fo­ ramina sacralia pelvina), через которые выходят передние ветви крестцовых спинномозговых нервов, образующих сплетение. Вершина треугольника направлена латерально — к подгрушевидному отверстию (foramen infrapiriforme). Через это отверстие из полости таза выходит большинство ветвей крестцового сплетения.

Среди ветвей крестцового сплетения различают короткие и длинные.

69