М.В. Марковцева, М.А. Визе-Хрипунова, И.Г. Пащенко

Актуальные вопросы острых лейкозов

Учебно-методическое пособие для студентов,

интернов, ординаторов

УДК 616.155.392

Печатается по решению Ученого совета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета

Рецензенты:

Есефьева Наталья Борисовна – главный внештатный гематолог Ульяновской области, зав. гематологическим отделением ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница

Авакова Маргарита Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры патофизиологии УлГУ

Марковцева М.В., М.А. Визе-Хрипунова, И.Г. Пащенко

Актуальные вопросы острых лейкозов

Учебно-методическое пособие содержит подробное изложение вопросов эпидемиологии, патогенеза, диагностики, а также общих принципов лечебной тактики острых лейкозов. Представлены вопросы дифференциальной диагностики острых лейкозов, актуальные в работе врача-терапевта, а также врача общей практики. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, интернов, ординаторов, практикующих врачей – терапевтов, врачей общей практики.

Содержание

Понятие, эпидемиология острых лейкозов…………………………………3

Этиология и патогенез острых лейкозов……………………………………..4

Диагностика острых лейкозов………………………………………………. 7

Клиническое течение, «маски» острых лейкозов…………………………14

Дифференциальная диагностика острых лейкозов. Лейкемоидные реакции………………………………………………………………………… 19

Принципы лечения острых лейкозов……………………………………… 21

Осложнения острых лейкозов ……………………………………………….24

Лечение резистентных форм и рецидивов острых лейкозов …………..33

Трансплантация костного мозга………………………………………….. 34

Результаты лечения и прогноз при острых лейкозах………………….. 37

Контрольные задания………………………………………………………… 38

Рекомендуемая литература…………………………………………………. 42

Острые лйкозы (ОЛ) – гетерогенная группа клональных (т.е. возникающих из одной мутировавшей кроветворной клетки) заболеваний системы крови, субстратом которых являются морфологически незрелые (бластные) клетки. Принципиальным отличием ОЛ от хронических является не скорость развития клинических проявлений у больного, а характер клеточного состава клеток костного мозга, подвергшихся онкологической трансформации. Как уже было отмечено в определении ОЛ, субстратом опухоли при этих заболеваниях являются незрелые бластные клетки, в случае с хроническими лейкозами – это зрелые или созревающие клетки.

В России частота ОЛ сопоставима с аналогичными показателями других стран и составляет 3-4 случая на 100 тысяч населения в год. У детей ОЛ является наиболее частым злокачественным новообразованием, у взрослых он занимает 10-12 место в структуре онкопатологии (совместно с раком пищевода и меланомой ). Максимальная заболеваемость ОЛ отмечается у детей в возрасте 2-10 лет и у взрослых старше 60-70 лет. Существенно различаются морфологические варианты этого заболевания в указанных возрастных группах. Преобладающей формой у детей (85-90%) являются лимфобластные формы ОЛ (субстратом опухоли являются бласты лимфоидного ряда), у взрослых 85-90% – миелоидные формы ОЛ (субстратом опухоли являются бласты нелимфоидного ряда – миелоидного, мегакариоцитарного, эритроидного и т.д.).

Этиология и патогенез ОЛ. До настоящего времени в вопросах этиологии ОЛ остается еще много неясного. На современном этапе выделено несколько факторов, достоверно влияющих на развитие ОЛ.

Ионизирующая радиация.  Было показано увеличение риска развития ОЛ при взрыве атомной бомбы. В настоящее время установлено, что высокодозная лучевая терапия онкологических больных в 5-10% случаев вызывает вторичные опухолевые заболевания, в том числе ОЛ.

Химиотерапия. Химическими мутагенами, индуцирующими острый миелобластный лейкоз и эритромиелоз, оказались мелфалан, азатиоприн, лейкеран (хлорбутин), метотрексат, циклофосфан. Существуют отдельные описания острых лейкозов у лиц, длительно применяющих бутадион. Большое число наблюдений острого миелобластного лейкоза в качестве второй болезни касается ревматоидного артрита, болезни Вегенера и других заболеваний, когда с иммунодепрессивной целью применялись цитостатические препараты.

Роль вирусов В процессе экспериментального исследования на животных были выявлены вирусные онкогены – гены, способные заставлять клетку непрерывно пролиферировать после встраивания в ее геном. Однако достоверно доказана роль лишь вируса Эпштейн-Барра в развитии острого лимфобластного лейкоза.

Роль наследственности. Имеется ряд сообщений о множественных случаях возникновения ОЛ в одной семье. Вероятность возникновения ОЛ у ближайших родственников выше, чем в общей популяции. Установлено, что нестабильность хромосомного аппарата, имеющая место при ряде врожденных заболеваний, сопровождается повышенным риском развития ОЛ. К таким заболеваниям можно отнести врожденный агранулоцитоз, целиакию, анемию Фанкони, синдром Вискота-Олдрича, Дауна и другие.

Некоторые химические вещества. Бензол при длительном хроническом воздействии на организм может приводить к развитию ОЛ.

В целом, указанные факторы приводят к повышенной мутабельности нормальных кроветворных клеток. В результате этого в одной из таких нормальных клеток появляется специфическая мутация и активируется определенный ген (или гены), ведущий к возникновению опухолевой клетки, к ее безграничной моноклональной пролиферации, означающей развитие доброкачественной стадии лейкоза в каком-то из кроветворных ростков. Затем уже в опухолевой клетке случаются повторные мутации, происходит отбор специфически мутировавших автономных субклонов, ведущий к прогрессии и становлению злокачественной опухоли (клоновая теория Бернета).

На текущий момент определены конкретные эффекты и закономерности этого патологического процесса:

1. Моноклоновая (доброкачественная) стадия сменяется поликлоновой (злокаче­ственной), при этом появляются субклоны. Следует отметить, что смена этих стадий происходит с различными частотой и интервалами при разных формах ОЛ.

2. Развивающийся в костном мозге процесс ОЛ как правило угнетает нормальные ростки кроветворения, возникает анемия, тромбоцитопения.

3. Нередко процесс ОЛ начинается в уже измененном другими заболеваниями костном мозге (при хронических лейкозах и лимфоцитомах, миелодиспластическом синдроме и.т.д.).

4. Клетки ОЛ, бласты, могут терять ферментную специфичность цитоплазматических включений и становиться морфологически и цитохимически неидентифицируемыми. Форма ядра и цитоплазмы бластных клеток претерпевает скачкообразные или постепенные изменения от круглой к неправильной и большей по площади.

5. Опухолевые бластные клетки способны инфильтрировать внутренние органы – печень, селезенку, лимфоузлы, почки, половые железы, а также имеют способность проникать через гемато-энцефалический барьер, формируя патологические очаги в головном и спинном мозге.