Принципы лечения острых лейкозов

Установленный диагноз является показанием к началу цитостатической терапии, так как выжидательная тактика в данном случае приводит к резкому ухудшению прогноза.

В основе концепции цитостатической терапии при ОЛ лежат два положения: 1) в костном мозге одновременно находятся лейкозные (резко преобладающие по количеству) и нормальные кроветворные клетки; 2) необходимым условием для получения ремиссии и восстановления нормального кроветворения является эрадикация (уничтожение) лейкозного клона клеток, неизбежно сопровождающаяся глубокой депрессией кроветворения (агранулоцитозом, тромбоцитопенией и анемией).

Выделяют 4 этапа лечения ОЛ: 1) индукция ремиссии; 2) консолидация ремиссии; 3) профилактика нейролейкоза; 4) поддерживающая терапия. Отдельно выделяется так называемая сопровождающая терапия, направленная на поддержание жизнеспособности пациента во время прохождения химиолечения, т.е. на купирование возникающих в этот период осложнений.

Первый этап - индукция ремиссии - начинается сразу после установления диагноза ОЛ и заключается в проведении полихимиотерапии (ПХТ) по программам, наиболее эффективным при данном варианте заболевания. Целью первого этапа лечения является максимальная элиминация бластных клеток из костного мозга и достижение полной клинико-гематологической ремиссии. Это состояние характеризуется исчезновением клинических признаков болезни, в костном мозге при этом отмечается нормальная или субнормальная клеточность с содержанием количества бластов менее 5%, отсутствуют экстрамедуллярные очаги кроветворения. В периферической крови также имеются необходимые критерии успешной ремиссии: в лейкоцитарной формуле отсутствуют бласты (т.е. должна наблюдаться нормальная лейкоцитарная формула), количество гранулоцитов составляет не менее 1*10⁹\л, количество тромбоцитов не менее 100*10⁹\л.

Тяжелая интоксикация или цитопения не являются основанием для того, чтобы откладывать начало лечения, так как свидетельствуют о прогрессирующем течении ОЛ. При отсутствии эффекта после двух курсов ПХТ (при ОНЛЛ) или через 4 недели лечения (при ОЛЛ) необходим переход на другую программу.

Этап индукции должен заканчиваться получением ремиссии, однако при этом в костном мозге еще остаются онкологически трансформированные бластные клетки, поэтому невозможно приравнять достижение ремиссии и излечение от ОЛ. Именно поэтому требуется проведение следкющего этапа – консолидации ремиссии.

Второй этап лечения - консолидация ремиссии. Целью этого этапа является полная элиминация лейкознах клеток из костного мозга, которые присутствуют там после достижения ремиссии. При консолидации также используется высокодозная химиотерапия.

Третий этап - профилактика нейролейкоза - проводится повторными эндолюмбальными введениями цитостатиков, в ряде случаев сочетающихся с облучением головного мозга.

Четвертый этап – поддерживающая терапия – проводится малыми дозами цитостатических препаратов, которые воздействуют на возможно сохраняющйся опухолевый клон в костном мозге, т.е. не позволяют ему вновь проявить свою активность.

Цитостатическая терапия при отдельных вариантах острых лейкозов

Острые нелимфобластные лейкозы. При всех вариантах ОНЛЛ ПХТ проводится по единым программам, из которых наиболее часто используются следующие.

1.“7+3”. В данной программе используются внутривенные введения цитозара в дозе 100 мг/м² каждые 12 часов или 100 мг/м в день (при непрерывном введении) в течение 7 дней и рубомицина в дозе 45 мг/м² в первые 3 дня (у молодых пациентов доза увеличивается до 60, у пожилых - уменьшается до 30 мг/ м).

2.ТАД9. Программа включает: а) цитозар по 100 мг/м² внутривенно каждые 12 часов с 1-го по 8-й день; б) рубомицин по 60 мг/м² в день внутривенно с 3-го по 5-й день; в) тиогуанин внутрь по 200 мг/м² в день с 3-го по 9-й день (или 6-меркаптопурина в дозе, равной 2/3 дозы тиогуанина).

При использовании обеих программ проводится не менее двух курсов ПХТ (с интервалами 3-4 недели).

Лечение в ремиссии, полученной по любой из программ, проводится в течение двух лет. При этом могут использоваться две схемы: 1) ротирующая программа, включающая ежемесячное проведение 5-дневных курсов цитозара по 100 мг/м² подкожно в сочетании с поочередно добавляемыми циклофосфаном (1000 мг/м² внутривенно на 3-й день пятидневки), рубомицином (45 мг/м² внутривенно на 3-й день), тиогуанином (100 мг/м² внутрь каждые 12 часов в течение 5 дней); 2) проведение курсов “7+3” каждые 6 недель.

Острые лимфобластные лейкозы. У больных ОЛЛ наибольшее распространение имеет 8-недельная двухфазная программа (схема Хольцера). Первая 4-недельная фаза включает винкристин (2 мг внутривенно в 1-й, 8-й, 15-й и 22-й день), рубомицин (внутривенно по 25 мг/м² в дни введения винкристина), преднизолон (по 60 мг/м² внутрь с 1-го по 28-й день) и L-аспарагиназу (по 5000 ЕД/м² внутривенно с 15-го по 28 день). Во время второй 4-недельной фазы вводятся циклофосфан (650 мг/м² внутривенно в 29-й, 43-й и 57-й дни), цитозар (75 мг/м² внутривенно или подкожно на 31-34, 38-41, 45-58 и 52-55-й день) и 6-меркаптопурин в дозе 60 мг/м² ежедневно с 29-го по 57-й день курса.

Консолидация ремиссии проводится на 13-й,17-й,31-й и 35-й неделе от начала лечения и включает цитозар (75 мг/м² внутривенно капельно с 1-го по 5-й день) и вепезид (120 мг/м² внутривенно капельно с 1-го по 5-й день).

Кроме того, пациенту проводится 6 двухфазных курсов реиндукции ремиссии ОЛЛ. Первая фаза (4 недели) включает адриабластин (25 мг/м² внутривенно в 1-й, 8-й, 15-й и 22 день), винкристин (по 2 мг внутривенно в дни введения адриабластина) и преднизолон (60 мг/м² внутрь в течение 28 дней). Во время второй 2-недельной фазы используются циклофосфан (600 мг/м² внутривенно на 29-й и 43-й день), цитозар (75 мг/м² подкожно или внутривенно на 31-34 и 38-41 дни) и 6-меркаптопутин (60 мг/м² внутрь ежедневно с 29-го по 43-й день). Всего проводится 6 курсов реиндукции (21-26, 52-57, 71-76, 90-95, 109-114 и 128-133 недели от начала ПХТ).

Терапия поддержания ремиссии проводится с 39-й недели от начала лечения ОЛЛ в течение 2 лет (кроме курсов реиндукции) и включает 6-меркаптопурин (60 мг/м² внутрь ежедневно) и метотрексат (20 мг/м² внутрь 1 раз в неделю).

При сохранении первой полной клинико-гематологической ремиссии ОНЛЛ или ОЛЛ в течение 2 лет больным прекращается химиотерапия, и они остаются под наблюдением гематолога до истечения 5 лет от начала заболевания. В случае сохраняющейся ремиссии пациенты снимаются с гематологического учета.