Осложнения острых лейкозов

При ОЛ возможно развитие многочисленных осложнений, связанных как с особенностями течения заболевания, так и с проводимым лечением. Наиболее часто развиваются следующие осложнения.

Инфекционные осложнения (ИО)

С ними связано до 70% летальных исходов у больных ОЛ. Факторами риска развития ИО являются обусловленные цитостатической терапией агранулоцитоз, иммуносупрессия и поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (мукозиты). Клиническая картина ИО при ОЛ атипична, часто манифестирует лихорадкой без признаков локальной инфекции или инфекционно-токсическим шоком (на фоне сепсиса). Наиболее часто могут встречаться ИО бактериального происхождения (сепсис, острая пневмония, локальные инфекции), причем около 2/3 из них обусловлено грамотрицательной флорой. В 15-20% ИО связаны с вирусами (герпес, цитомегаловирус), наиболее опасно развитие инвазивного аспергиллеза, сопровождающегося практически 100% летальностью. У 2-3% больных возникают ИО, связанные с инвазией простейшими (pneumocystis carinii). Нередко при ОЛ возникают микст-инфекции (различные сочетания бактерий, грибов и вирусов), особенно трудные для диагностики и лечения.

Для профилактики инфекционных осложнений должны проводится и противоэпидемические мероприятия включающие:

1) асептические условия (изоляция, обработка кожи и слизистых дезинфицирующими средствами); 2) контроль компонентов крови на цитомегаловирус 3) бактериологический контроль за состоянием организма больного (при агранулоцитозе посевы биологических сред 2 раза в неделю, посевы венозной крови на стерильность в две емкости при лихорадке более 38^оС, при необходимости бактериологические исследования проводят чаще) и окружающей среды (бактериологические исследования помещений, воздуха, предметов быта 1 раз в месяц).

Для профилактики инфекционных осложнений с первого дня химиотерапии проводится селективная деконтаминация кишечника:

-за 1-2 дня, до начала курса химиотерапии, назначается один из противогрибковых препаратов: нистатин 8г/сутки, кетоконазол 400 мг/сутки, флюконазол 200 мг/сутки или др.;

-с момента начала химиотерапии назначается один из следующих неадсорбируемых антибактериальных препаратов: бисептол 960 мг/сутки, офлоксацин 400 мг/сутки, канамицин 1,5 г/сутки, полимиксин 1 г/сутки или неомицин 4 г/сутки.

В случае идентификации конкретного возбудителя проводится специфическая терапия (антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты и т.д.).

Показаниями к началу антибактериальной терапии являются фебрильная лихорадка. Фебрильной считается температура 38^оС отмеченная два и более раз в сутки или 38,5^оС однократно, при исключении посттрансфузионных реакций.

Учитывая выраженную интоксикацию, тяжелые метаболические расстройства лечение инфекционных осложнений невозможно без адекватной инфузионной терапии.

Основные принципы инфузионной терапии у больных ОЛ:

-количество вводимой жидкости ( выпитой, введенной парэнтерально) должно соответствовать количеству выделенной (моча, кал, рвота, дренажи) + облигатные потери (потоотделение, дыхание, лихорадка). Суточные потребление воды составляет в среднем 30-35 мл/кг веса. Потери жидкости у лихорадящих больных в сутки составляют 10% на 1⁰С при температуре более 37⁰С и 500 мл жидкости на дыхание (при проведении ИВЛ 1500 мл/сутки);

-возмещение объема выделенной жидкости должно возмещаться за счет изотонических кристалоидов (5% раствор глюкозы, изотонический раствор, хлорид калия).

-для проведения интенсивной инфузионной терапии необходимо создание адекватного венозного доступа - постановка центрального катетера.

-контроль и коррекция электролитного (калий, натрий, кальций, магний) и кислотно-щелочного состояния сыворотки крови.

Геморрагический синдром (ГС)

Выраженная тромбоцитопения (менее 20-30х10⁹ /л), на фоне лечения, развивается приблизительно у половины больных ОЛ (значительно чаще при ОНЛЛ). Ранее ГС в качестве причин летального исхода у больных ОЛ конкурировал с ИО. С внедрением в клиническую практику трансфузий тромбоцитарной массы, несмотря на интенсификацию цитостатической терапии, летальность от ГС уменьшилась до 5-10%.

Профилактика и лечение ГС осуществляются путем трансфузий тромбоконцентрата.

Профилактическое введение тромбомассы показано при снижении количества тромбоцитов ниже 10х10⁹ /л у больных без признаков инфекции, а при наличии инфекционных осложнений профилактическое введение тромбоцитов показано при их уровне 30х10⁹ /л.

Лечебное назначение тромбоцитов проводится пациентам при наличии любых признаков активного кровотечения (желудочно-кишечного, легочного, почечного) или при кровоизлиянии в витальные органы.

В среднем, для больного весом 70 кг одна лечебная доза тромбоконцентрата повышает уровень тромбоцитов на 5-10 х10⁹ /л. Подбор доноров тромбоцитов проводят по система АВО, Rh. В связи с тем, что при повторных трансфузиях тромбомассы возникает аллоиммунизация, сопроводжающаяся уменьшением эффективности трансфузий, желателен подбор доноров по системе HLA.

При развитии ДВС-синдрома характеризующегося: геморрагическим синдромом, тромбоцитопенией, снижением уровня фибриногена и положительными паракоагуляционными тестами, показано переливание свежезамороженной плазмы из расчета 10-25 мл/кг массы больного, а также криопреципитата 1-2 дозы/10 кг массы тела при фибриногене менее 100 мг/дл. Также показано введение гепарина 50 тыс.Ед болюсом внутривенно, с последующей постоянной инфузией 7,5-10 Ед/кг/час (в стадию гиперкоагуляции ДВС), и 5 тыс. ЕД – в стадию гипокоагуляции ДВС.

Анемический синдром (АС)

Анемия встречается у всех больных ОЛ. Ее возникновение обусловлено следующими причинами:

-вытеснение нормального эритропоэза бластными клетками

-кровопотерей вследствие кровоизлияний

-постцитостатической цитопенией

Основным методом лечения является переливание идентичного по АВО, Rh-системах эритроцитарного концентрата или отмытых эритроцитов.

Показанием для гемотрансфузии у больных ОЛ является наличие клинически выраженных признаков анемического синдрома в покое (одышка, тахикардия). Как правило, это наблюдается при гемоглобине 70-45 г/л и гематокрите 14-30%, при этом снижение гемоглобина менее 45 г/л и гематокрита менее 14% требует неотложно гемотрансфузии.

Уровень гемоглобина до 80 г/л и гематокрит 30-36% не требуют коррекции. Исключение составляют пожилые пациенты с коронарной патологией. Для них уровень гемоглобина не требующий коррекции составляет до 90 г/л.

Нейролейкоз (НЛ)

Нейролейкоз развивается вследствие проникновения бластных клеток через гематоэнцефалический барьер во время первой атаки ОЛ и их последующей пролиферацией в центральной нервной системе (ЦНС), т.е. формируются экстрамедуллярные очаги кроветворения. Частота НЛ четко коррелирует с вариантом ОЛ: при ОЛЛ развитие НЛ достигает 30-50% (при отсутствии профилактики), при ОНЛЛ в среднем не превышает 5%, причем значительно чаще встречается при ОЛ с монобластным компонентом (М4 и М5). Поэтому профилактика нейролейкоза проводится больным с М4 и М5 вариантами ОЛ, а также при всех формах ОМЛ при лейкоцитозе более 30х10⁹ /л.

В связи с необходимостью “накопления” критической массы бластных клеток в ЦНС клиническая манифестация НЛ обычно отсрочена от первой атаки заболевания и может проявляться как во время ремиссии, так и при рецидиве ОЛ. Выделяют 4 клинических варианта НЛ: 1) менингеальный симптомокомплекс (встречается в 70% НЛ); 2) очаговое поражение головного мозга с картиной псевдотумора (5%); 3) изолированное поражение черепномозговых нервов, чаще всего n. facialis и n. oculomotorius (20%); 4) полирадикулоневрит или мононеврит (5%).

Основным критерием для диагностики НЛ является обнаружение повышенного цитоза спинномозговой жидкости за счет появления в ней бластных клеток.

Первая люмбальная пункция с введением метотрексата в дозе 15 мг. проводится всем больным в ближайшие дни после установления диагноза ОЛ до индукционного курса или в первые дни его, до развития агранулоцитоза. При нормальном цитозе ликвора для больных ОНЛЛ (кроме М4 и М5 с дополнительными факторами риска) профилактика НЛ на этом завершается. При ОЛЛ, также М4 и М5, каждые 1-2 недели больному проводится еще 4 люмбальных пункции с введением метотрексата в той же дозе в сочетании с цитозаром (30 мг) и преднизолоном (15 мг). При лейкопении менее 1х10⁹ /л и тромбоцитопении менее 20-х10⁹ /л пункция осуществляется после выхода больного из цитопении .

Для лечения развившегося НЛ используются те же препараты, причем эндолюмбальное введение цитостатиков проводится до 3 нормальных анализов ликвора. При достигнутой ремиссии НЛ каждые полтора-два месяца необходимо эндолюмбальное введение метотрексата в дозе 10 мг и цитозара в дозе 30 мг.

Развитие НЛ резко ухудшает прогноз заболевания, однако ОЛ и в этой ситуации не всегда является фатальным: описаны длительные ремиссии НЛ и даже случаи 5-летней безрецидивной выживаемости (хотя и значительно реже, чем у больных без НЛ).

Энтеропатия

Состояние - характеризующееся поражением слизистой желудочно-кишечного тракта (полость рта, пищевод, тонкая и толстая кишка), возникающее на фоне миелотоксического агранулоцитоза. Отмечается у 10% больных, а летальность составляет до 70%.

Клинические формы энтеропатии у больных ОЛ:

-ишемический энтероколит;

-язвенно-некротическое поражение дистального отдела тонкой и восходящего отдела толстой кишки;

-геморрагическая и некротическая энтеропатия с поражением дистального отдела тонкой и восходящего отдела толстой кишки;

-поражение слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода;

Основная причина энтеропатии - нарушения микроциркуляции, снижение местного иммунитета, токсическое воздействие медикаментов (цитозар, даунорубицин, циклофосфан, метотрексат, L-аспарагиназа).

Профилактика и лечение энтеропатии:

- проведение селективной деконтаминации кишечника;

-при развитии ЭП - назначение голода. Внутрь разрешается прием только кипяченой воды. Минеральная вода не рекомендуется, так как она усиливает секрецию и перистальтику;

-назначение ванкомицина внутрь по 125 мг 3 раза в день или внутривенно по 500 мг 3 раза в день в течении 7 дней, альтернативным является назначение метронидазола по 250 мг 2 раза в сутки;

-при энтеропатии более 5 суток перевод больного на полное парэнтеральное питание;

-не рекомендуется назначать препараты тормозящие перистальтику, например, имодиум;

Принципы парэнтерального питания (ПП) у больных ОЛ.

-показанием для начала ПП являются развитие у больного, находящегося в нейтропении энтеропатии, а также невозможность глотания при поражении слизистой полости рта и пищевода продолжающиеся более 5 дней;

-для проведения ПП необходимо обеспечение центрального венозного доступа (подключичный катетер). Наиболее адекватным является постановка 2 просветных катетеров для обеспечения раздельного введения препаратов для ПП и других лекарственных веществ. Катетеры или каналы для парэнтерального питания нельзя использовать для измерения ЦВД и взятия проб крови;

-все растворы должны быть стерильны и готовятся на основании 20-25% глюкозы, аминокислот, липидов и витаминов;

-питание у больных ОЛ должно обеспечивать 30-35 ккал/кг/сут (0,5-1г белка/кг идеальной массы/сутки). При гипертермии расход энергии увеличивается на 13% на 1^оС, а при сепсисе на 40-80%;

-энергетическая потребность организма должна обеспечиваться на 40% углеводами и на 60% жирами;

-базальное количество вводимой жидкости при ПП составляет 1-1,5 мл/ккал. К этому количеству следует добавить объем, эквивалентный объему потерь жидкости при диарее, рвоте, отсасываемой через зонд и дренажи.

-аминокислоты и липиды должны вводиться одновременно с раствором глюкозы в течение не менее 2-4 часов для более полной их усвояемости;

-при проведении ПП больной должен получать требуемое количество инсулина и электролитов (калий, кальций, магний);

-эффективность питания определяется измерением баланса азота N=Nввод. -(Nвывод. +3) где N-суточный азот, Nввод. -азот введенный при ПП, Nвывод. -азот в суточной моче, 3-потери азота с калом и другим путем. Как правило, организм не может эффективно использовать азот более чем 3-8 г/с.

Синдром лизиса опухоли (СЛО)

При назначении цитостатической терапии происходит быстрый лизис опухоли, что приводит к выбросу в кровь продуктов ее распада (мочевая кислота, биогенные амины) блокирующих микроциркуляцию и повреждающих мембраны клеток. Клиническими эквивалентами этого синдрома является развитие острой почечной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома, мозговой комы. Наиболее актуально проблема СЛО встает при наличии у пациента гиперлейкоцитоза (более 100х10⁹ /л) и органомегалии.