Диагностика Острых Лейкозов

В современных условиях разработан этапный подход к диагностике ОЛ, базирующийся на применении различных клинико-лабораторных методов исследования.

1 этап. Первоначально требуется установить факт наличия у пациента ОЛ. Прежде всего это возможно при исследовании гемограммы больного. Так, типичным проявлением ОЛ в общем анализе крови является Лейкемический провал (hiatus leucemicus) – отсутствие переходных созревающих форм лейкоцитов гранулоцитарного ряда в лейкоцитарной формуле при наличии в ней молодых клеток (например, бласты) и зрелых клеток (например, сегментоядерные нейтрофилы). Что касается общего количества лейкоцитов, то может отмечаться лейкоцитоз, лейкопения, либо нормальное количество лейкоцитов. Типичными, однако не строго обязательными признаками изменения со стороны других ростков крови, являются нормохроная анемия различной степени тяжести и тромбоцитопения.

Пример гемограммы:

Гемоглобин 89 г\л,

Эритроциты 2,9×10¹²/л

Тромбоциты 82 *10⁹/л

Лейкоциты 15,2*10⁹/л

Бласты (норма - ) 25%

Миелоциты( норма - ) -

Метамиелоциты (норма - ) -

Палочкоядерные нейтрофилы (норма 1-6%) 1%

Сегментоядерные нейтрофилы (норма 47-72%) 38%

Базофилы (норма 0-1%) 1%

Эозинофилы (норма 0,5-5%) 2%

Лимфоциты (норма 18-37%) 29%

Моноциты (норма 3-11%) 4%

СОЭ 29 мм\ч

При получении гемограммы, результаты которой заставляют, наряду с соответствующей клинической картиной, задуматься о наличии у больного диагноза ОЛ, требуется удостовериться в этом. Это возможно при проведении у больного исследования костного мозга (забор материала осуществляется методом стернальной пункции или трепанобиопсии). Для подтверждения диагноза ОЛ у больного необходимо, чтобы в костном мозге по результатам морфологического исследования количество бластов было более 20%.

2 этап. После доказанного факта диагноза ОЛ перед врачом стоит задача определить его морфологический вариант. Т.е. определить к какой группе клеток относится бласт, который подвергся онкологической трансформации в организме пациента. На этом этапе принято выделять 2 группы ОЛ: миелиодные (нелимфобластные) и лимфобластные. Для осуществления 2 этапа материал забранного костного мозга у больного подвергают цитохимическому (методы световой микросокопии и ультраструктурной цитохимии) и иммунологическому исследованию (проточная цитометрия, флюоресцентная микроскопия). В таблице 1 представлены цитохимические характеристики различных форм ОЛ. Иммунофенотипирование, в свою очередь, позволяет определить с помощью моноклональных AT наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёры). Его проведение необходимо для точной диагностики Острых лимфобластных лейкозов, поскольку только клетки лимфоидного ряда обладают СD - маркерами на своей поверхности.

3 этап. На этом этапе происходит подразделение ОЛ на формы, имеющие специфику клинической картины, лечения и прогноза в зависимости от мутации в генетическом аппарате клетки, которая привела к заболеванию. Для этого используют цитогенетические методы (метод бондирования хромосом), молекулярно-генетические методы (ДНК гибридизация, флюоресцентная in situ гибридизация (FISH), ПЦР т др.).

Таблица 1.

Цитохимическая характеристика различных форм ОЛ

Форма лейкоза	Пероксидаза	Липиды	PAS-реакция	Неспецифическая эстераза	Хлорацетатэстераза	Кислая фосфатаза
Лимфобластная	-	-	+ крупногрануллированная	-	-	в отдельных клетках
Миелобластная	+	+	+ диффузная	слабо +	+	+
Монобластная	Слабо + или отрицат.	Слабо + или отрицат.	+ мелкогрануллированная	+	-	+
Промиелоцитарная	+	+	+ диффузная	+	+	+
Острый эритромиелоз	+	+	+ диффузная	+	+	+
Недифференцированная	-	-	-	-	-	-

Предприняты попытки классифицировать ОЛ по совокупности морфологических, цитохимических, цитогенетических характеристик. Ниже представлены некоторые общепринятые на сегодняшний день классификации ОЛ.

Таблица 2

Иммунологический профиль острых нелимфобластных лейкозов

FAB классификация	иммунофенотип
M1, M2	HLA-DR(+), CD11b(), CD13(+), CD14(), CD15(), CD33(+)
M7	тромбоцитарный гликопротеин IIb/IIIa (+)

Таблица 3

Иммунологический профиль острых лимфобластных лейкозов

	иммунофенотип
предшественники В-клеток
пре-пре-В-клетки	TdT(+), HLA-DR(+), CD19()
В-клетки	TdT(+), HLA-DR(+), CD19(+), CD20(+), SIg(+)
предшественники Т-клеток
про-тимоциты	TdT(+), CD7(+), CD2(), CD71(+), CD38(+), cCD3(+)
зрелые (медуллярные) тимоциты	TdT(+), CD7(+), CD5(+), CD2(+), CD38(+), cCD3(+), sCD3(+), CD1(+), CD4(), CD8(),

Иммунологическая классификация лучше всего разработана для ОЛЛ. Выделяют 4 основных иммунологических варианта ОЛЛ: 1) “общий” ОЛЛ, при котором бластные клетки содержат кластеры дифференциации как В- так и Т-клеток (у взрослых встречается в 70% ОЛЛ); 2) “нулевой” ОЛЛ, характеризующийся отсутствием маркеров обеих клеточных линий (10%): 3) Т-ОЛЛ (15%): 4) В-ОЛЛ (5%). Наиболее благоприятный прогноз отмечается при “общем” ОЛЛ, худший - при Т-ОЛЛ, самый плохой - при В-ОЛЛ.

Дополнительная лабораторная диагностика:

При наличии у пациента ОЛ необходимо отметить важность определения уровня мочевой кислоты и общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Высокое содержание мочевой кислоты объясняется активным метаболизмом опухолевой клеточной массы и чаще всего наблюдается при гиперлейкоцитозе. Указанное состояние требует коррекции, так как может приводить к нарушению функции почек вплоть до острой почечной недостаточности (мочекислый диатез). Повышенный уровень ЛДГ нередко отмечается в развернутой стадии заболевания и является негативным прогностическим фактором.

Большое значение у больных ОЛ имеет исследование ликвора. Выявление бластных клеток в спинномозговой жидкости даже при отсутствии клинической симптоматики является критерием диагноза нейролейкоза, нуждающегося в проведении специального лечения.

Поражения органов и систем, связанные с лейкемической инфильтрацией и/или развившимися в ходе лечения ОЛ осложнениями, могут приводить к различным нарушениям функции печени, почек, легких и миокарда. Одновременно с этим, биохимический контроль показателей работы внутренних органов необходим на фоне лечения, поскольку подразумевается, что пациент получает массивную химиотерапию.

Инструментальные исследования не имеют самостоятельного значения при ОЛ, но могут существенно влиять на прогноз заболевания и характер проводимого лечения. Так, обнаруженное при рентгенографии органов грудной клетки увеличение лимфатических узлов средостения нередко ассоциируется с Т-клеточным ОЛЛ и является показанием для проведения лучевой терапии; изменения ЭКГ (нарушения ритма, проводимости и др.) могут быть первыми признаками лейкемической инфильтрации миокарда, инструментальные признаки нарушений легочной вентиляции - проявлениями специфического или инфекционного поражения легких и т.д.

Минимальный объем исследований больного острым лейкозом до начала специфического лечения, должен включать:

1. общий анализ крови (с тромбоцитами и ретикулоцитами)

2. общий анализ мочи;

3. стернальная пункция или трепанобиопсия с цитохимическим исследованием бластов,

4. биохимические исследования (трансаминазы, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, ЛДГ, мочевая кислота);

5. ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

6. электрокардиографию.