III. Распределение групп по удельному весу заболевших (структура заболевших)

Анализ групповой структуры заболевших можно проводить по годовым, среднемноголетним и прогностическим показателям. Оценка структуры заболевших дает представление овкладе каждой группы в общий показатель заболеваемости в динамике, в среднем за многолетний период или (и) на перспективу.

Результаты могут быть представлены в таблицах или графически, в виде столбиковых (с нанесением доверительных границ - более точные выводы) или круговых диаграмм.

Примеры

Табл. 1.Прогностическая структура заболевших на 2000 год в абсолютных и относительных величинах ( по данным табл.1)

Рис. 12. Экстенсивные прогностические показатели заболеваемости дизентерией различных групп населения г. Н. в 2000 году (Р%2m)

Рисунок 12 и данные табл. 1 показывают, что первые два места по вкладу групп в общее число заболевших дизентерией в г. Н. в 2000 году будут занимать взрослые и “неорганизованные” дети до 6 лет, поэтому ранг каждой из этих групп равен 1,5. Третье и четвертое место разделят школьники и “организованные” дети 3-6 лет, следовательно, доля заболевших каждой из этих групп будет выражаться рангом 3.5. Последнее пятое место единолично принадлежит “организованным” детям 1 - 2 лет, поэтому их прогностический вклад в общее число больных дизентерией в г. Н. оценивается рангом 5.

Iy. Оценка эпидемиологической значимости групп населения

Проводится по сумме ранговых значений риска заболеть и доли заболевших

Группы населения	Интенсивные показатели в группах	Ранговые значения	Экстенсивные показатели в группах	Ранговые значения	Сумма рангов
ДДУ 1-2 года	502,4±200,0	2,5	4,4 ±1,8	5	7,5
ДДУ 3-6 ет	242,7±65,1	2,5	10,2±2,6	3,5	6
Н/о до 6 лет	859,7±129,1	1	32,1±4,0	1,5	2,5
Школьники	100,0±22,1	4	15,3±3,1	3,5	7,5
Взрослые	50,2±7,0	5	38,0±4,1	1,5	6,5

Наибольшая эпидемиологическая значимость у группы неорганизованных детей до 6 лет, на втором месте дети , посещающие детские дошкольные учреждения, за ними следуют взрослые – 3 место и на 4 месте –группы школьников и детей, «организованных» в возрасте 1-2 года с одинаковой эпидемиологической значимостью.

Y. Описание заболеваемости в группах населения, выделенных по признаку «места».

В научной и практической работе этот раздел анализа чаще называют «анализом заболеваемости по территории»

Признаки «места» весьма многочисленны и ими могут быть любые признаки, позволяющие определить территориальную «привязанность» отдельного случая. Сравнение уровней заболеваемости населения разных территорий позволяет распределить их по степени риска заболеть какой-либо болезнью. Так же как и при группировке по признакам времени, наибольшей эпидемиологической информативностью обладают данные, полученные при территориальной группировке, учитывающей место действия факторов риска.

Содержание и методы изучения заболеваемости групп, выделенных по признаку «места» не отличаются от содержания и методов, применявшихся при анализе заболеваемости групп, выделенных по индивидуальным признакам. При необходимости выявляются и сравниваются различные особенности распределений годовых и месячных показателей заболеваемости, как всего населения изучаемых территорий, так и разных групп на тех же территориях. Различия состоят в том, что применяются:

• дополнительная статистическая обработка (метод стандартизации) общих показателей заболеваемости населения сравниваемых территорий, связанная с тем, что нередко приходится сравнивать показатели заболеваемости населения территорий с различной демографической структурой.

• дополнительные способы графического отображения данных: построение картограмм и картодиаграмм.

Тема занятия: НАБЛЮДАТЕЛЬНЫЕ АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (выявление и оценка факторов риска).

Цель занятия: Изучить основные способы выявления и оценки причин (факторов риска) заболеваний различной этиологии.

В результате изучения темы студенты должны знать:

• классификацию наблюдательных аналитических эпидемиологических исследований;

• принцип аналитических эпидемиологических исследований;

• классификацию причин и возможные следствия болезней;

• общенаучные методы познания, отличие наблюдения от эксперимента, область приложения гипотез исследователя;

• принцип проведения ретроспективных и «проспективных» эпидемиологических исследований;

• принцип сплошных и выборочных эпидемиологических исследований;

• этапы проведения когортного исследования, четыре схемы;

• достоинства и недостатки когортного исследования;

• этапы проведения исследований случай-контроль;

• достоинства и недостатки исследования случай-контроль;

• принцип проведения экологических исследований;

• принцип проведение ретроспективного эпидемиологического анализа;

• принцип проведения одномоментные исследование

В результате изучения темы студенты должны уметь:

• оценивать правильность организации и проведения наблюдательных аналитических исследований;

• проводить логическую и статистическую обработку данных, полученных в результате когортных и случай-контроль исследованиях;

Перечень вопросов для изучения темы:

1. Какие цели в эпидемиологии реализуются благодаря эпидемиологическим исследованиям?

2. Что является результатом проведенного аналитического исследования?

3. Сравнительная характеристика исследования случай-контроль и когортного исследования.

4. Организация когортных исследований:

• определение популяции, из которой будет формироваться когорта и процесс ее формирования;

• выявление факта воздействия каждого из изучаемых факторов риска на каждое лицо когорты и заполнение первичных учетных документов;

• определение периода наблюдения за когортой;

• формирование основных и контрольных групп;

• динамическая оценка и учет состояния здоровья лиц, включенных в когорту;

• статистический и логический анализ полученных данных.

5. Источники случайных и систематических ошибок в когортных исследованиях;

6. Эпидемиологический смысл абсолютного риска, атрибутивного риска, относительного риска, этиологической доли, добавочного популяционного риска.

7. Организация исследований случай-контроль:

• определение генеральной совокупности (популяции);

• формирование основной и контрольной групп;

• выявление в основной и контрольной группах лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию предполагаемых факторов риска;

• статистический и логический анализ полученных данных и формулирование выводов;

8. Эпидемиологический смысл вероятности воздействия изучаемого фактора, шансов и показателя отношения шансов.

9. Источники случайных и систематических ошибок в исследовании случай-контроль.

10. Отличие экологического (корреляционного) исследования от исследований случай-контроль и когортного.

11. Место ретроспективного эпидемиологического анализа в работе врача-эпидемиолога санитарной службы.

12. Цель одномоментных эпидемиологических исследований.

I

Классификация эпидемиологических исследований по целям исследования и общенаучным методам:

II

Принцип аналитического исследования.

Поиск ответов на вопросы:

• Почему кто-то болеет чаще, а кто-то реже?

• Почему где-то болеют чаще, а где-то реже?

• Почему когда-то болеют чаще, а когда-то реже?

Вопрос «Почему?..» подразумевает поиск причины при известном следствии, или определение следствия от известной причины – в любом случае ставится задача установить причинно-следственную связь между причиной (П) и следствием (С).

Цель данного процесса – предотвратить следствие, т.е. ликвидировать причину. Окончательный «продукт» аналитического эпидемиологического исследования является определение причиныиливероятностисуществования данной причины при известном следствии.

1) Что подразумевается под следствием?

Что является предметом изучения эпидемиологии?

• Заболеваемость.

• Явления, отражающие исходы болезни (смертность, летальность, инвалидизация, ВрУТ, выздоровление).

2. Что подразумевается под причиной?

Согласно основному общенаучному правилу, каждое полноценное аналитическое исследование – наблюдательное или экспериментальное должно иметь, как минимум, 2 сравниваемые группы –основнуюиконтрольную.

III

Наблюдение, Метод гипотез и Эксперимент – общенаучные методы познания.

Френсис Бэконзаложил основу индуктивизма – направление философии, объясняющего процесс познаниянаблюдениемза природой, формулированиемгипотези последующей ихпроверкой. Эта проверка подтверждает истинность знания или отвергает гипотезу(В.В. Власов, Эпидемиология, М. «ГЭОТАР-МЕД»,2004).

Наблюдение – это метод изучения явления без вмешательства в его естественное течение.

Метод гипотез – это метод основан на мыслительных способностях человека, позволяющих высказывать суждения, умозаключения, формулировать гипотезы и теории.

Эксперимент – метод, который предусматривает вмешательство в изучаемое явление. Вмешательство должно быть точно фиксируемым, контролируемым и воссоздаваемым.

Ни одно исследование не может начаться без идеи, мысленного предвосхищения результатов, без гипотезы, и тем более, без использования метода гипотез невозможно сформулировать выводы исследования.

IV

Ретроспективные и Проспективные эпидемиологические исследования.

Ретроспективные ЭИ - это исследование, которое основано на изучении информации о возникших случаях болезни за какой-либо период времени в прошлом, например, существующая система регистрации и учета больных, архивные истории болезни и т.д.

Проспективные ЭИ – это исследования, которые предусматривают изучение информации по мере появления новых случаев болезни, не существовавших к началу исследования.

V

Наблюдательные аналитические (обсервационные) эпидемиологические исследования.

Наблюдательные аналитические исследования проводятся в естественных условиях возникновения и распространения болезни, т.е. без вмешательства в этот процесс или когда какое-то вмешательство, стало обычным “естественным” мероприятием. Примером может быть изучение заболеваемости населения инфекцией, в отношении которой десятки лет проводится иммунизация.

Главное достоинство таких исследований простота их проведения, что связано с тем, что в них обычно используют официальные данные регистрации заболеваний и их исходов и официальную информацию о вероятных факторах риска. Например, данные о состоянии внешней среды, об экономическом состоянии различных групп населения индивидуальных особенностях.

В наблюдательных исследованиях наиболее ярко проявляется общее правило – любые аналитические исследования начинаются с описательного этапа. Выявление значимых различий в проявлениях заболеваемости различных групп населения, является основой для выработки рабочих гипотез о факторах риска возникновения и распространения болезни. И только после формирования «созревания» рабочей гипотезы приступают к ее проверке в аналитических исследованиях.

По особенностям организации выделяют два основных типанаблюдательных аналитических исследований:

• исследование случай контроль («контрольные случаи»),

• когортное исследование,

Дополнительными вариантами аналитических исследований являются:

• экологические (корреляционные) исследования

• ретроспективный эпидемиологический анализ (этот термин и, определяемые им действия – особенность отечественной эпидемиологии).

• одномоментные исследования (могут проводиться и как описательные исследования, или как аналитические).

В дополнительных вариантах выделение групп сравнения, чаще всего носит формальный характер, поэтому их нельзя в полной мере считать полноценными аналитическими исследованиями, хотя результаты таких исследований позволяют сделать предварительные выводы о причинах возникновения и распространения изучаемой болезни.

1. Когортные эпидемиологические исследования (КЭИ).

Цель КЭИ: выявление причин возникновения и распространения болезней.

Это наиболее прямой путь к выявлению этиологии болезней и количественной оценке риска воздействия причинных факторов.

Когорта – а) войсковое подразделение, десятая часть легиона в Древнем Риме численным составом 360-600 человек, включало 3 манипулы.

б) в переносном смысле – сплоченная группа людей, соратников.

в) в медицине–выборка людей, объединенных общими признаками состояния здоровья, в которой ожидается возникновение случаев болезни.

В любом когортном исследовании поиск причин различных следствий происходит в направлении: от предполагаемой причины к следствию.

Когортное исследование может быть основано на трех видах информации:

• Ретроспективные (архивные) данные – ретроспективные (исторические) КЭИ;

• «Проспективные» данные – проспективные (параллельные) КЭИ;

• Смешанные данные – комбинированные КЭИ.

Четыре схемы КЭИ:

Условные обозначения:

«Группа F+» - экспонированная группа;

«Группа F-» - неэкспонированная группа.

F – фактор риска.

А)Схема организации когортного исследования по выявлениюодного фактора риска одной изучаемой болезни:

Пример: В 1949 году в Нью-Йорке началось «проспективное» когортное исследование, целью которого было выявление причинно-следственной связи между краснухой беременных и последующими врожденными заболеваниями, уродствами и гибелью плода.

Б)Данная схема исследования предназначена для выявленияодногофактора риска унескольконозологических единиц. Отличие от варианта А заключается в том, что разделение группыF+ иF- после окончания расчетного периода наблюдения происходит по каждой нозологии отдельно.

Пример: Выявление причинно-следственной связи между курением и заболеваниями, связанными с данным фактором риска (стоматиты, хронические бронхиты, коронарные тромбозы, рак легких и т.д.). Подобное исследование проводилось на когорте английских врачей.

В)Схема организации когортного исследования по выявлениюнескольких факторов рискаоднойизучаемой болезни:

Пример: В Москве и Ленинграде в 1975-1982 гг. было проведено масштабное когортное исследование. Изучение когорты численностью 13,5 тыс. мужчин и женщин позволило подтвердить этиологическую роль в возникновении ИБС факторов, которые называют «большой тройкой» - артериальная гипертензия, курение и гиперхолестеринемия.

Г)Схема организации когортного исследования по выявлениюнескольких факторов риска для нескольких нозологий.

Пример: Фраменгемское исследование, начатое в 1949 году для выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Этапы проведения когортного исследования (на примере варианта В):

1) определение популяции, из которой будет формироваться когорта и процесс ее формирования, внимание на возможные смещения;

2) выявление факта воздействия каждого из изучаемых факторов риска на каждое лицо когорты и заполнение первичных учетных документов;

3) определение периода наблюдения за когортой;

4) динамическая оценка и учет состояния здоровья лиц, включенных в когорту;

5) формирование основных и контрольных групп (4);

6) статистический и логический анализ полученных данных.

ИСТОЧНИКИ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОШИБОК В КОГОРТНОМ ИССЛЕДОВАНИИ

1. При формировании когорты возможны следующие смещения подбора:

А) Центростремительное смещение (концентрация хронических и серьезных больных и максимальные возможности диагностики и лечения в специализированных центрах);

Б) Смещение популярности (присутствие нетипичных больных);

В) Смещение фильтрации («движение» пациентов от звена первичной медицинской помощи до специализированных центров приводит к их частичному отсеиванию по разным причинам: особенности течения заболевания, социальным причинам, географическим, финансовым, особенностям раннее примененного лечения и т.д.);

Г) Смещение доступности диагностики – вариант смещения фильтрации.

2. Во время отслеживания результатов в когортном исследовании источником смещения может быть потеря пациентов:

- потеря более 10% пациентов может привести к заметным неопределенностям в оценках;

- потеря более 20% сделает оценки малопригодными для использования.

3. Во время оценки исхода возможны смещения, связанные:

- с отсутствием четких критериев оценки исходов;

- со слабыми диагностическими возможностями;

- со смещением подозрения(более внимательное отношение врача во время обследования пациентов, подвергающихся воздействию фактора риска);

- со смещением ожидания(врач-лаборант, патологоанатом, зная клиническую картину пациента, его анамнез, могут находиться под сильным влиянием знаний о прошлых событиях и прижизненном диагнозе).

Статистическая обработка полученных в КЭИ данных.

Такая таблица заполняется только абсолютными величинами, что позволяет рассчитать следующие показатели: