4. Антибактериальная терапия в периоде обострения

В этиологии хронического некалькулезного холецистита определен­ная роль отводится инфекции, но, по данным А. М. Ногаллера (1979), ми­крофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 33-35% случаев, а бак­териологическое исследование стенки желчного пузыря при хроническом холецистите (операционный материал) выявляет наличие микрофлоры лишь у 20-30% больных. Это объясняется тем, что при нормально функ­ционирующей печеночной ткани микробы, поступающие в печень гемато­генным или лимфогенным путем, погибают (А. М. Ногаллер, Я. С. Цим­мерман). Лишь при снижении бактерицидных свойств печени и общей ре-зистентности организма возможно проникновение патогенной микрофло­ры в желчный пузырь. Однако известно, что введение микроорганизмов в интактный желчный пузырь не вызывает в нем воспаления, так как желчь обладает бактериостатическими свойствами.

Микробное воспаление в желчном пузыре развивается только тогда, ко­гда инфицирование происходит на фоне застоя желчи, нейрогенной дистрофии слизистой желчного пузыря и депрессии иммунных механизмов.

Микроорганизмы могут проникать в печень, а затем в желчные про­токи и желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путями (нисходя­щими) из хронических очагов инфекции в миндалинах, придаточных пазу­хах, в генитальной сфере. Другой, более частый путь проникновения ин­фекции в желчный пузырь — восходящий из желудочно-кишечного тракта, что возможно при инфицировании двенадцатиперстной кишки микробами, поступающими из желудка (при желудочной ахилии и "зиянии" приврат­ника) или из нижележащих отделов тонкой и толстой кишки (дисбактериоз кишечника, недостаточность баугиниевой заслонки). Инфицированию желчного пузыря способствуют хронический дуоденальный стаз, дуоденит, недостаточность сфинктера Одди с развитием дуоденобилиарного рефлюкса.

При восходящем (контактном) пути инфицирования желчного пузыря в желчи обнаруживают кишечную палочку (в 40% случаев) и энтерококк (14%). При гематогенном и лимфогенном путях инфицирования в желчи чаще определяют наличие стрептококка (11%), стафилококка (15%). Зна­чительно реже из желчи высеваются протей, брюшнотифозная и парати­фозная палочки, дрожжевые грибы. У большинства больных микрофлора в желчи смешанная.

В настоящее время сообщается о возможной роли вирусов гепатита А, В, С, Е, дельта (D) в развитии хронического холецистита.

В некоторых случаях в развитии хронического холецистита определенное значение имеет паразитарная инвазия — описторхоз, лямблиоз.

Антибактериальная терапия при хроническом холецистите назначается тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболева­ния, имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие актив­ность воспалительного процесса в желчном пузыре.

Выбор антибактериального препарата при обострении хронического Холецистита определяется:

• видом возбудителя, обнаруживаемого в желчи, и чувствительностью его к антибактериальному средству: эти сведения можно получить при анализе медицинских документов больного с предыдущим изуче­нием микрофлоры желчи; в остром периоде, разумеется, дуоденаль­ное зондирование не проводится, при отсутствии таких сведений вы­бор антибактериальных препаратов производится с учетом литератур­ных данных о наиболее частых возбудителях при хроническом холе­цистите;

• результатом лечения антибактериальными средствами предыдущих обострений хронического холецистита;

• способностью антибактериального средства проникать в желчь;

• степенью разрушения препарата в печени и его гепатотоксичностью.

Naumnan (1967) называет следующие свойства "идеального антибио­тика "для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей:

• хорошо выводится желчью при приеме внутрь (т.е. хорошо проникает в желчь);

Лечение болезней органов пищеварения

• стерилизует желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция не­редко поступает в желчный пузырь и поддерживает в нем воспале­ние);

• не разрушается печенью;

• не обладает гепатотоксичным действием;

• имеет широкий спектр действия и не разрушается пенициллиназой.

Разумеется, такого абсолютно "идеального" средства в настоящее время нет, но при выборе препарата необходимо учитывать наличие у него указанных свойств.

По степени проникновения в желчь антибиотики и другие антибакте­риальные средства можно разделить на следующие группы:

• проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, рифамицин, рифампицин, рондомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, линкомицин, леворин, эрициклин;

• проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: фуразолидон, пенициллин, тетрациклин, феноксиметилпенициллин, олететрин, хлорофиллипт, нитроксолин, невиграмон (неграм), абактал, таривид, цефалоспориновые антибиотики, аминогаикозидные антибио­тики;

• слабо проникающие в желчь: стрептомицин, ристомицин, левомицетин.