28. Анатомия мышц живота, их топография, функции, кровоснабжение и иннервация. Влагалище прямой мышцы живота. Белая линия.

Живот, abdomen, — часть туловища, расположенная между грудью и тазом. Верхняя граница живота проходит от основа­ния мечевидного отростка по реберным дугам до XII грудного позвонка. Слатеральной стороны граница живота проходит по задней подмышечной линии от реберной дуги вверху до под­вздошного гребня внизу. Нижнюю границу живота справа и сле­ва образуют передний отрезок подвздошного гребня и линия, ус­ловно проведенная на уровне паховых складок от верхней перед­ней подвздошной ости к лобковому бугорку. Это внешние грани­цы живота. Они не совпадают с границами полости живота, ко­торая вверх (краниально) простирается до купола диафрагмы, а внизу доходит до пограничной линии таза, отделяющей полость живота от полости малого таза.

В целях более точного определения места расположения ор­ганов в брюшной полости, их топографии и проецирования на наружные покровы живот разделяют двумя горизонтальными линиями на три этаж а. Одна линия проходит между хряща­ми десятых ребер -ме ж р е б е р н а я ли ни я, llnea bicosta-rum (PNA), друхая..—_между. верхними передними остями под­вздошных костей — меж ох тистая линия, iinea bispina-rum (PNA). Таким образом, выделяют верхний этаж — надчрев­ная область (надчревье), regio epigastrica (epigastrium), сред­ний этаж — чревье, mesogastrium (PNA), и нижний этаж— подчревная область (подчревье), regio hypogastrica (hypogast-rium — PNA).

Кроме того, двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль латеральных краев прямых мышц живота от реберной Дуги до лобкового бугорка, каждый из этажей подразделяется на три отдельные области. Соответственно в надчревной области различают правую и левую подреберные облас­ти, regiones hypochondriacae dextra et sinistra, и надчрев­ную область, regio epigastrica; в чревье — правую и левую боковые области, regiones later ales dextra et si­nistra, и пупочную область, regio umbilicalis; в подчрев-^н°й области выделяют правую и левую паховые области, regibnes inguinales d'extra et sinistra, и лобко­вую область, regio publca.

Мышцы живота образуют мышечную основу боковьг^ле; редней и задней стенок брюшной полости.

МЫШЦЫ БОКОВЫХ СТЕНОК БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Боковые стенки брюшной полости включают три широкие мышцы: наружную косую мышцу живота, внутреннюю косую мышцу живота и поперечную мышцу живота. Располагаясь по­слойно, пучки указанных мышц проходят в различных направ­лениях. У наружной и внутренней косых мышц живота мы­шечные пучки пересекают друг друга под углом примерно 90°, а пучки поперечной мышцы живота ориентированы горизонтально. Передние отделы указанных мышц переходят в_цшрокие су­хожильные растяжения —"апоневрозы, 'которые, охватив _др_ямую мышцу живота спереди и' сзадй71рс)рмируют для нее апоневро-тическое влагалище. Далее, достигнув передней срединной "линии, волокна апоневрозов широких мышц живота правой и левой сторон перекрещиваются и образуют продольный тяж, получив­ший название белой линии, tinea alba.

Такая особенность топографии мышц и их апоневрозов, фор­мирующих боковые и переднюю стенки живота, является ана­томической основой прочности и динамичности (изменчивости) брюшного пресса, что крайне важно для поддержания оптималь­ного тонуса стенок живота при различных функциональных состояниях внутренних органов (при дыхании, дефекации, ро­дах).

Наружная косая мышца живота, т. obllquus exttttius-abdb-

minis (рис. 125), — самая поверхностная и обширная из мышц живота. Начинается крупными зубцами от наружной поверхнос­ти восьми нижних ребер. Верхние пять зубцов мышцы входят между зубцами передней зубчатой мышцы, а нижние три — между зубцами широчайшей мышцы спины. Верхние пучки на­ружной косой мышцы живота начинаются от ребер вблизи их хрящей и проходят почти горизонтально. Ниже расположенные пучки идут косо сверху вниз и в медиальном направлении; пуч­ки самой нижней части мышцы следуют почти вертикально вниз. Наружная косая мышца живота переходит в широкий апоневроз. Самая нижняя часть апоневроза наружной косой мышцы жи­вота направляется к наружной губе гребня подвзошной кости (латерально и кзади) и к лобковому бугорку (кпереди и меди­ально). Нижний утолщенный край апоневроза наружной косой мышцы живота в виде желобоватого выпячивания натянут меж­ду верхней передней подвздошной остью и лобковым бугорком и образует паховую связку, lig. inguinale. У места прикреп­ления к лобковой кости апоневроз этой мышцы расходится на две ножки — медиальную и латеральную. Медиальная нож­ка, crus mediate, прикрепляется к передней поверхности лобкового симфиза, а латеральная ножка, crus laterdle, — к лобковому бугорку (см. табл. XI приложения).

Функция: при укрепленном тазовом поясе и двусторон­нем сокращении опускает ребра, сгибает позвоночник; при од­ностороннем сокращении поворачивает туловище в противопо­ложную сторону. При свободных, лишенных опоры нижних ко­нечностях (в положении лежа на спине) может поднимать таз; входит в состав мышц брюшного пресса.

Иннервация: пп. intercostales (Thv—Thxn), n. iliohy-pogastricus (Thxn—Li), n. ilioinguinalis (Li).

Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores, a. tho-racica lateralis, a. circumflexa iliaca superficialis.

Над подвздошным гребнем, между задним краем наружной косой мышцы живота и нижнепереднем краем широчайшей мыш-Цы спины, остается треугольной формы промежуток — пояс­ничный треугольник, trigonum lumbale. Основание (нижняя сторона) этого треугольника образовано подвздошным гребнем, латеральную сторону ограничивает задний край наруж­ной косой мышцы живота, медиальную — широчайшая мышца

спины. Поясничный тре-"¹ угольник может служить местом образования грыж. Внутренняя косая мышца живота, т. obti--2 quus internus abdominis (рис. 126), располагается кнутри от наружной косой мышцы живота, состав­ляя второй мышечный слой брюшной стенки. Начинается мышечными пучками от промежуточ­ной ЛИШ^И__£ОДВЗДОШНОГО

гребня, пояснично-груд-ной фасции и латеральной половины паховой связки.

Пучки задневерхней части мышцы проходят снизу вверх и прикрепляются к хрящам последних ребер, имея одинаковое направление с пучками внутренних межреберных мышц. Ниже расположенные пучки веерообразно расходятся вверх и медиаль­но и продолжаются в широкий апоневроз (по линии, проведен­ной сверху вниз от хряща X ребра к лобковой кости), который на большем своем протяжении расщепляется на две пластинки, охватывающие прямую мышцу живота спереди и сзади. Нижняя часть апоневроза является продолжением той части мышцы, ко­торая начинается от латеральной половины паховой связки.

Пучки нижней части мышцы вместе с пучками, отделивши­мися от поперечной мышцы живота, входят в состав семенного канатика и формируют мышцу, поднимающую яичко (т. сге-master).

Функция: при двустороннем сокращении внутренние ко­сые мышцы живота сгибают позвоночник; при одностороннем сокращении вместе с наружной косой мышцей живота противо­положной стороны внутренняя косая мышца живота поворачива­ет туловище в свою сторону; опускает ребра; при"~укрепленной грудной клетке поднимает таз.

Иннервация: nn. intercostales, (Thvi—Thxn), n. iliohypo-gastricus (Thxn—Li), n. ilioinguinalis (Li).

Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores, aa. epi-gastricae inferior et superior, a. musculophrenica.

Поперечная мышца живота, т. transversus abdominis, полу-- чила название в связи с поперечным направлением мышечных пучков. Эта мышца образует самый глубокий, третий, слой в боковых отделах брюшной стенки. Пучки поперечной мышцы жи­вота располагаются горизонтально, проходя сзади вперед и в ме­диальном направлении. Они берут начало от внутренней поверх­ности шести нижних ребер (занимают промежутки между зуб- , цами реберной части диафрагмы), от глубокой пластинки пояс-нично-грудной фасции, от передней полодины внутренней губы подвздошного гребня и от латеральной¹-тр&г-и паховой связки. Вблизи латерального края прямой мышцы живота мышечные пучки ее переходят в широкий апоневроз по линии, вогнутой в медиальном направлении (полулунная линия, linea semilunaris).

Фу н к ц и я: уменьшает размеры брюшной полости, являясь важной составной частью брюш-ного пресса; оттягивает ребра впepejLJjL-г.ррдищцш линии.

Иннервация: nn. intercostales (Thv—Thxn), nn. iliohy-pogastricus (Thxn—Li) et ilioinguinalis (Li).

Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores, aa. epigastricae superior et inferior, a. musculophrenica.

МЫШЦЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Прямая мышца живота, т. rectus abdominis (см. рис. 125), — плоская длинная мышца, лентовидная, располагается сбоку от срединной линии. Отделена от одноименной мышцы противопо­ложной стороны белой линией. Начинается двумя сухожильными частями — от лобкового гребня и от фиброзных пучков лобкового симфиза.

Направляясь кверху, мышца заметно расширяется и прикреп­ляется к передней поверхности мечевидного отростка и к наруж­ной поверхности хрящей VII, VI и V ребер. Мышечные пучки прерываются тремя или четырьмя поперечно ориентированными сухожильными перемычками, intersections tendi-пеае, плотно сращенными с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота. При сокращении мышц брюшного прес­са перемычки у худощавых людей образуют хорошо видимые на передней брюшной стенке поперечные вдавления, ограни­ченные сверху и снизу выступающими участками, соответствую­щими мышечным брюшкам. Сухожильные перемычки прямой мышцы живота являются остатками соединительнотканных пере­городок (миосепт) между миотомами, из которых развилась эта мышца. Число сухожильных перемычек непостоянно, чаще 3—4. Первая, наиболее краниально расположенная сухожильная пере-

мычка находится на уровне хряща VIII ребра, которое непо­средственно с грудиной не соединяется; вторая — на середине расстояние между первой перемычкой и пупком; третья — на уровне пупка; четвертая встречается реже, выражена слабо, на­ходится на уровне дугообразной линии задней стенки влагали­ща прямой мышцы живота.

Функция: при укрепленных позвоночнике и тазовом поя­се тянет ребра вниз (опускает грудную клетку), сгибает позво­ночник (туловище); при фиксированной грудной клетке поднима­ет таз.

Иннервация: nn. intercostales (Thvi—Thxn), n iliohypo-

gastricus (Thxn—Li).

Кровоснабжение: аа. epigastricae superior et inferior,

aa. intercostales posteriores.

Пирамидальная мышца, т. pyramidalis, треугольной формы, располагается впереди нижней части прямой мышцы живота, начинается от лобкового гребня, ниже начала прямой мышцы. Волокна мышцы направляются снизу вверх, вплетаются в белую линию (иногда мышца отсутствует).

Функция: натягивает белую линию живота.

МЫШЦЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Крадратная мышца поясницы, m. quadrdtus lumborum, рас­полагается сбоку от поперечных отростков поясничных позвон­ков, начинается от подвздошного гребня, подвздошно-пояснич-ной связки и от поперечных отростков нижних поясничных позвонков. Прикрепляется к нижнему краю XII ребра и к попе­речным отросткам верхних поясничных позвонков. Латеральная часть мышцы проходит косо вверх и медиально. Мышца спере­ди прикрыта глубокой пластинкой (листком) пояснично-грудной фасции. К медиальной части квадратной мышцы поясницы при­лежит большая поясничная мышца, а сзади — начало мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Функция: при двустороннем сокращении мышцы способ­ствуют удержанию позвоночника в вертикальном положении. При одностороннем сокращении вместе с мышцей, выпрямляю­щей позвоночник, и мышцами брюшного пресса наклоняет поз­воночник в свою сторону, тянет XII ребро книзу.

Иннервация: plexus lumbalis (Thxn, Li—Ln).

Кровоснабжение: a. subcostalis, aa. lumbales, a. ilio-lumbalis.

Белая линия живота

Белая линия, linea alba, представляет собой фиброзную плас­тинку, простирающуюся по передней срединной линии от мече­видного отростка до лобкового симфиза. Она образована перек-■ РРЩивающимися волокнами апоневрозов широких мышц живота правой и левой сторон.

Влагалище прямой мышцы живота, vagina т. recti abdominis, формируется апоневрозами трех широких мышц живота со сторо­ны ее передней и задней поверхностей (рис. 127).

Строение передней и задней стенок влагалища прямой мыш­цы живота не.одинаково. На протяжении верхнего отдела прямой мышцы, выше поперечной линии, проведенной между верхними передними подвздошными остями правой и левой сторон, апо­невроз внутренней косой мышцы живота расщепляется на две пластинки — переднюю и заднюю. Передняя пластинка апоневро­за вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота обра­зует переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Задняя пластинка, срастаясь с апоневрозом поперечной мышцы живо­та, формирует заднюю стенку влагалища прямой мышцы жи­вота.

Ниже этого уровня (на 4—5 см ниже пупка) апоневрозы всех трех широких мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой мышцы живота и формируют переднюю стенку ее влага­лища. Поэтому ниже указанной поперечной линии прям.ая мыш­ца живота сзади покрыта только поперечной фасцией. Нижний край сухожильной задней стенки влагалища прямой мышцы живота хорошо виден со стороны брюшной полости (через брю­шину) или после удаления прямой мышцы живота и носит наз­вание дугообразной линии, tinea arcudta (linea semi-circularis — BNA).

Ниже дугообразной линии со стороны задней своей поверх­ности прямая мышца живота покрыта только поперечной фас­цией, позади которой располагаются забрюшинная клетчатка и брюшина. Такая анатомическая особенность строения задней стенки влагалища прямой мышцы живота непосредственно над малым тазом, по-видимому, обусловлена изменениями размеров и положения тазовых органов, которым они подвергаются- при различных физиологических состояниях: смещение наполненного мочевого пузыря, матки при беременности вверх, в направлении брюшной полости, когда границы этих органов находятся на значительном расстоянии от пограничной линии таза.