Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

341

фиксирующих тазобедренный сустав, удержаться на исследуемой ноге больной не может, она “подламывается”.

Рис. 350. Поза ребенка стоя и лежа во время сна при соха vara

Если стоять на колене парализованной ноги больной может, но отмечает при этом неустойчивость, то изготовляют передне-задний снимок тазобедренного сустава, стоя при нагрузке ноги. Исследование с односторонней нагрузкой и рентгенологической документацией проводят также при врожденном подвывихе в тазобедренном суставе. Больной при этом стоит, опираясь на стопу пораженной ноги, а не на колено, как при параличе.

Рис. 351. Клиническое определение угла антеторсии шейки бедра.

Клиническое измерение угла антеторсии шейки бедренной кости (рис. 351). Тазобедренный сустав слегка сгибают и, захватив при согнутом коленном суставе голень в области верхней трети, ротируют бедро вокруг продольной оси бедра так, что голень при этом движении играет роль указывающей стрелки. Одновременно другой рукой ощупывают большой вертел. При не очень толстом жировом слое удается после небольших упражнений установить шейку бедра точно во фронтальной плоскости. Степень внутренней ротации голени соответствует углу антеторсии. Этим способом можно отличить нормальную антеторсию от увеличенной и очень увеличенной. Более точно угол антеторсии измеряют с помощью рентгенографии (см. ниже).

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Клинико-рентгенологическое исследование при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава имеет большое значение. Не задерживаясь на обычных данных, отметим некоторые особенности рентгенологического исследования, необходимые врачу ортопеду.

Общепринятые снимки. Переднезадние снимки производят при нейтральном положении бедер—коленные чашки обращены кпереди. Единообразие положения, дающее возможность сравнивать снимки при повторной рентгенографии, можно получить, свешивая голени сольного с края стола. Таз не

342

должен быть перекошен, его поперечная ось должна располагаться под прямым углом к длинной оси тела

(рис. 352).

Рис. 352. Укладка больного при изготовлении рентгенограммы в передне-задней проекции

Передне-задний снимок является обзорным снимком; он дает возможность получить много общих ценных сведений и позволяет определить ход дальнейшего рентгенологического исследования. На обзорном снимке должны быть изображены оба сустава. Если вследствие фиксированной патологической установки в тазобедренном суставе (контрактуры, ригидности) больной ноге нельзя придать заданную установку, то здоровую ногу устанавливают в такое же положение, в каком находится нога больная. Схематическое изображение передне-задней рентгенограммы нормального тазобедренного сустава показано ниже.

Передне-задний снимок в положении Lauenstein. Ноги в тазобедренных суставах сгибают до угла 70° и отводят до 50° (рис. 353). Если больную ногу при согнутом положении нельзя должным образом отвести, то больной и здоровый суставы снимают порознь. При изготовлении снимка больного тазобедренного сустава здоровую половину таза укладывают так, чтобы бедро больной стороны прилегало к кассете.

Рис. 353 Укладка больного по Lauenstein для рентгенографии правого тазобедренного сустава (а). Схематическое изображение сустава на снимке в позиции Лауэнштейна (б).

Рентгеноснимок для определения угла антеторсии головки может заменить снимки, изготовленные по Lauenstein. Ноги сгибают на 90° и отводят в отличие от положения Lauenstein всего на 20° каждую. Для того чтобы удержать ноги ребенка в заданном положении, пользуются раздвижной подставкой. Угол отведения на подставке постоянный (20°), высота подставки может меняться в зависимости от длины бедер (рис. 354). Вдоль нижнего края кассеты укладывают металлическую линейку соответственно расположению транскондилярной оси. Схематическое изображение, получаемое на снимках при нормальных отношениях, дано на рис. 355.

343

Рис. 354. Подставка для укладки больного при изготовлении снимка для измерения угла антеторсии

Рис. 355. Укладка ребенка на подставку (а) при изготовлении снимка для рентгенометрия угла антеторсии (угол AT). Схематическое изображение получаемых снимков (б); 1 — угол AT образован пересечением оси шейки с транскондилярной осью; 2 — угол AT равен нулю, ось шейки параллельна транскондилярной оси; 3—ретроторсия

Боковой (аксиальный) снимок, необходим при вправлении смещенного перелома шейки бедра. Снимок делают на операционном столе. На этом снимке проверяют результаты вправления перелома и положениегвоздя, фиксирующего вправленные отломки. Кассету устанавливают снаружи в надвертельной области параллельно шейке бедра (рис. 356).

Рис. 356. Укладка больного для изготовления бокового снимка. Положение больного (а), схематическое изображение снимка (б).

344

Задний снимок (по Chassard, Lapine, 1923). Больной садится на рентгеновский стол. Верхняя часть туловища сильно наклонена кпереди. Рентгеновскую трубку устанавливают косо с наклоном в 15° (рис.357). Задний снимок дает возможность определить угол наклона вертлужной впадины к сагиттальной плоскости.

Рис. 357. Положение больного при изготовлении заднего снимка

Рентгеноснимок в косой проекции изготовляют в положении, показанном на рис. 358, а. Косой снимок дает хорошее обозрение заднего отдела тазобедренного сустава. Снимок в косой проекции необходим для распознавания перелома заднего края вертлужной впадины (рис. 358, б).

Рис. 358. Укладка больного (а) и схематическое изображение, (б) снимка в косой проекции.

Форма и положение головки бедра. В нормальных условиях головка бедренной кости имеет правильную округлую форму. По Fick (1910), она составляет 2/3 шара. При некоторых патологических состояниях (врожденный вывих бедра, болезнь Perthes, деформирующий коксартроз и др.) головка утрачивает правильную форму, нормальные отношения к диафизу бедренной кости и к вертлужной впадине.

345

Рис. 359. Ишиометр из оргстекла для рентгенометрии тазобедренных суставов (0,5 натуральной величины).

Центр головки бедра. У взрослого вследствие округлой формы головки центр ее легко определить геометрически с помощью ишиометра (рис. 359), путем подбора соответствующего круга. Центр круга ишиометра будет являться центром головки. У ребенка приходится считаться с тем, что головка бедра образована в значительной мере хрящом; центр головки (рис. 360,с) располагается под эпифизарной пластинкой. Он одинаково удален от двух опознавательных точек — с наружной стороны от наружного края эпифиза головки (рис. 360, а), с внутренней—от медиального шеечного угла (шеечной “шпоры”) (рис. 360,б). Более точно форма полухрящевой головки и ее центр могут быть определены на контрастной артрограмме.

Рис. 360. Определение центра головки бедренной кости (С), центра шейки (М), оси шейки бедра (СМ), оси диафиза (D) и шеечно-диафизарного угла (<CCD); а, б, в. г—опознавательные точки.

Изменение формы головки, например в результате аваскулярного некроза, проявляется у ребенка оседанием ядра окостенения, что можно распознать довольно рано с помощью индекса головки бедра.

Индекс головки бедра. Измеряют наибольшую высоту ядра окостенения головки бедра (А), ширину головки вдоль эпифизарной линии (Б) и отношение высоты головки к ее ширине умножают на 100. В нормальных условиях индекс головки немного меньше 50. Например, (А*100):Б=48, индекс головки нормален.

При сплющивании ядра окостенения в результате ишемического некроза (болезнь Perthes, последствия травматического вывиха у ребенка, перелом шейки бедра и др.) индекс головки уменьшается иногда до 20, изредка он еще меньше.

У взрослых раннее распознавание аваскулярного некроза головки производят с помощью ишиометра. Рентгенологическое изображение головки сопоставляют с концентрическими кругами ишиометра. В нормальных условиях очертания округлой головки соответствуют концентрическим кругам ишиометра. Незначительное сплющивание головки хорошо заметно по нарушению соответствия между очертаниями головки и кругами ишиометра (рис. 361).

346

Рис. 361. Рентгенограммы тазобедренных суставов с наложенными на них ишиометра-ми: а — нормальные очертания головки и впадины (расположены параллельно концентрическим кругам ишиометра); б—сплющивание головки вследствие аваскулярного некроза: очертания головки утратили параллелизм с кругами ишиометра

Шейка бедра. Ось шейки бедра—линия, соединяющая на рентгенограмме центр головки бедра с серединой шейки.

Середина шейки бедра. На рентгенограмме проводят дугу вокруг центра головки бедра радиусом, равным расстоянию от самой дистальной части шейки — в (конец наружного контура шейки возле большого вертела) до центра головки бедра — С (см. рис. 360); дугу продолжают до пересечения с внутренним контуром шейки—г. Середина шейки находится на линии, соединяющей точки пересечения наружного (в) и внутреннего (г) контуров шейки бедра вычерченной дугой.

При варусной деформации проксимального конца бедра со значительным укорочением шейки ось шейки определяют следующим образом: через нижний край укороченной шейки проводят линию (De), перпендикулярную оси диафиза до пересечения ее с последней (г) (рис. 362). Из центра головки (С) описывают дугу радиусом Сг до пересечения ее с наружным контуром шейки (в). Середина шейки при соха vara (М) находится на расстоянии, одинаково удаленном от указанных точек.

Рис. 362. Схематическое изображение соха vara. Определение оси шейки бедра и шеечно-диафизарного угла. Обозначения те же, что на рис. 360

Ось диафиза бедра—линия, проходящая посередине между видимыми на рентгенограмме контурами диафиза бедра ниже вертельного массива.

Шеечно-диафизарный угол — угол инклинации шейки бедра, CCD по Muller (1957) — образован пересечением осей шейки бедра и диафиза (см. рис. 360).

Угол торсии проксимального конца бедра (AT) — угол отклонения шейки бедренной кости от фронтальной плоскости, которая проходит . через мыщелки бедренной кости (транскондиляр-ная плоскость). Обычно шейка с головкой отклонены кпереди — антеторсия и очень редко кзади — ретроторсия (рис. 363). Оба угла — шеечно-диафизарный и антеторсии — меняются при развитии ребенка с известной закономерностью. Угол инклинации (шеечнсй диафизарный угол) у плода в последние месяцы внутриутробного разви-тия увеличивается, а после рождения начинает уменьшаться, достигая у взрослого 126—130°. К старческому возрасту шеечно-диафизарный угол делается еще меньше. Угол AT при-

347

внутриутробном росте плода до рождения увеличивается и составляет к моменту рождения 35—40°. После рождения AT начинает уменьшаться, достигая у взрослого 10—12°.

Рис.363. Угол антеторсии

Измерение углов инклинации ( C C D ) и антеторсии ( A T ) . Клиническое измерение угла антеторсии описано выше. Более точно антеторсия может быть измерена на рентгенограмме следующим образом:

1.На обычном передне-заднем снимке измеряют угол инклинации шейки бедра (шеечно-диафизарный угол, CCD). Величина угла, полученная измерением на снимке, является проекционной инклинацией, а не истинной, так как изображение шейки изменено на рентгенограмме проекционными условиями.

2.На специальном снимке, предназначенном для измерения антеторсии (изготовленном на подставке

вположении сгибания в тазобедренных суставах до прямого угла и отведенных до 20° в каждом суставе, см. рис. 355), определяют проекционную антеторсию.

Рис. 364. Таблица для определения истинных углов антеторснн (AT) и инклинация (ССД). Изготовление онимков и измерение углов на рентгенограмме должно быть яо возможности более точным. В каждом квадратике по две цифры: верхняя—истинная антеторсия, нижняя—истинный шеечно-диафизарный угол (угол инклинации).

3. По таблице (рис. 364) находят истинные величины инклинации и антеторсии; Например, проекционный угол инклинации (< CCD) -Д по измерению на передне-заднем снимке равен 155°. Проекционный угол антеторсии (<AT) по измерению на специальном снимке равен 45°. По вертикальному столбику таблицы (проекционный <CCD) разыскиваю! 155° по горизонтальному (проекционный < AT) — 45°. На месте пересечения горизонтального и вертикального столбцов цифр находят истинные величины углов: < AT равен 58°, <CCD равен 137°. Существуют и иные способы измерений и другие таблицы.

Вертлужная впадина. Центр вертлужной впадины совпадает с центром круга, который проходит через три точки, лежащие во впадине: 1) через угол крыши вертлужной впадины, 2) через самую глубокую

348

точку подвздошной кости на дне вертлужной впадины у детей, лежащую в области у-образного хряща, у взрослого — через внутренний контур дна вертлужной впадины и 3) через середину прямой, соединяющей нижний край “слезы” Kohler с нижним углом вертлужной впадины на седалищной кости (рис. 365).

Рис 365 Определение центра вертлужной впадины; а—нормальный тазобедренный сустав (центры головки и впадины совпадают, очертания головки и впадины коицент-ричны), б — децентрированный тазобедренный сустав (центры головки и впадины не совпадают, очертания головки и впадины не концентричны); Г— центр головки, В—центр вертлужной впадины

В анатомически правильном тазобедренном суставе центр вертлужной впадины совпадает с центром головки бедренной кости (Г=В) и очертания головки и впадины расположены концентрично. На рис. З65, б изображены условия при децентричном тазобедренном суставе: центр вертлужной впадины (В) не совпадает с центром головки бедра (Г), полукружные очертания вертлужной впадины и головки децентричны.

Правильное центрирование головки и впадины обеспечивает нормаль-ные статические и динамические отношения в тазобедренном суставе. Децентрированный тазобедренный сустав (после вправления вывиха, ишемического некроза головки бедра, спонтанного эпифизиолиза и др.) предопределяет неблагоприятный исход лечения, омрачает отдаленный прогноз.

Глубину вертлужной впадины (индекс вертлужной впадины) определяют следующим образом. На передне-заднем снимке измеряют длину вертлужной впадины от верхнего до нижнего ее краев (е) и глубину (рис. 366). Отношение величин глубины впадины к ее длине называют индексом вертлужной впадины (Г:Е — индекс впадины). У новорожденного индекс впадины равен 0,4; у взрослого—0,6. Если индекс впадины меньше 0,5, то говорят о плоской впадине.

Рис. 366. Определение индекса вертлужной впадины (Г: В), где Г —	Рис 367 Угол наклона крыши вертлужной впадины на ПЗ снимке: У —
	интерацетабулярная линия (Hilgenreiner), t—касательная к углу крыши
глубина впадины, В — ширина	вертлужной впадины, a — угол наклона крыши (ацетабулярный угол),
	Е — линия Eriacher

Для определения угла наклона крыши вертлужной впадины (ацетабулярного угла) измеряют ацетабулярный угол на рентгенограмме таза ребенка при неокостеневшем у-образном хряще, пользуясь обычным передне-задним снимком, еще лучше снимком, изготовленным на подставке (см. рис. 355). Согнутое положение выравнивает поясничный лордоз, меняющий величину угла наклона крыши впадины.

Для получения ацетабулярного угла проводят 1) линию, соединяющую наиболее каудально расположенные точки окостеневшей части подвздошной кости, так называемую интерацетабулярную линию (Hilgenreiner); 2) из указанных, каудально расположенных концов подвздошной кости проводят касательные к углам крыш вертлужных впадин. Угол, образованный пересечением касательной и

349

ацетабулярной линий (открытый кнаружи), называется ацетабулярным углом или углом наклона крыши вертлужной впадины (а) (рис. 367, ПЗ снимок, рис. 368, снимок на подставке).

У нормального новорожденного угол наклона крыши (ацетабулярный угол) равен в среднем 25—29°. Угол наклона у грудного ребенка в связи с прогрессирующим окостенением таза от месяца к месяцу уменьшается. К одному году жизни угол равен в нормальных условиях у мальчиков 18,4 У девочек —20,0°. К 5 годам жизни он бывает меньше 15,0° у деей обоего пола. Углы наклона крыши, превышающие средние цифры, означают задержку нормального окостенения, т. е. ту или иную степень дисплазии сустава. Незначительные отклонения от нормы исчезают обычно впервые месяцы жизни младенца.

Положение вертлужной впадины определяют по отношению к фронтальной и сагиттальной плоскостям. Угол отверстия впадины во фронтальной плоскости измеряют на переднезаднем снимке, изготовленном на подставке при согнутых под прямым углом тазобедренных и коленных суставах (см. рис. 355).

Горизонтальная сторона угла (1) проходит через основание “слезы” Kohler, косая (2) — соединяет основание “слезы” с углом крыши вертлужной впадины. Фигура “слезы” представляет собой рентгенографическое изображение recessus acetabuli (рис. 368), окостеневающего в детском возрасте. Угол отверстия вертлужной впадины подвержен значительным индивидуальным колебаниям.

	Рис. 369. Угол наклона отверстия вертлужной впадины в сагиттальной
Рис. 368. Угол наклона отверстия вертлужной впадины во	плоскости на заднем рентгеновском снимке (см рис. 357): 1—прямая,
фронтальной плоскости: 1—горизонтальная сторона угла, 2—	соединяющая передний и задний края вертлужной впадины, 2—
наклонная сторона угла. Снимок сделан на подставке (см. рис. 354).	прямая, проведенная в сагиттальной плоскости через задний край
	вертлужной впадины

Угол входа во впадину в сагиттальной плоскости измеряют на задних снимках тазобедренного сустава (положение Chassard — Lapine, см. рис. 357). Снимки дают возможность определить угол наклона вертлужной впадины в сагиттальной плоскости. Сторонами угла наклона вертлужной впадины в сагиттальной плоскости являются: 1) прямая, соединяющая передний и задний края вертлужной впадины, и 2) прямая, идущая в сагиттальной плоскости к заднему краю вертлужной впадины. Вершина угла наклона лежит на заднем краю впадины (рис. 369).

Угол подвздошной кости образован пересечением интерацетабуляр-ной линии с касательной к наружному краю подвздошной кости. Последняя соприкасается с подвздошной костью в двух наиболее выдающихся кнаружи точках — на гребне подвздошной кости и в области вершины угла вертлужной впадины (рис. 370).

Рис. 370. Угол подвздошной кости и угол крыши вертлужной впадины

Показатели угла подвздошной кости таза и наклона вертлужной впадины облегчают распознавание отдельных форм энхондральных дизосто-зов и хондродистрофий. Их можно различить по характерным

350

особенностям скелета таза, например для хондродистрофий, хондроэктодермаль-ной дисплазии, энхондриального дизостоза характерно увеличение горизонтальных размеров таза с уменьшением угла подвздошной кости; при тазо-ключично-черепном дизостозе (dysostosis pelvico-cleido-cranialis) вертикальные размеры таза преобладают над горизонтальными.

При хромосомопатиях обнаруживаются нередко типичные изменения таза, прежде всего в расположении и в форме крыльев подвздошных костей. При синдроме Langdon — Down, трисомии 21 и других хромосомных аберрациях у 80% больных определяется типичная форма таза— высота крыльев подвздошной кости снижена, а боковые размеры, ширина крыльев увеличены. При синдромах Turner и Kleinfelter, наоборот, крылья подвздошных костей расположены отвесно, они узкие. Подробнее о врожденных изменениях таза можно ознакомиться в монографии Kaufmann (1968).

Отношение головки бедра к вертлужной впадине. Об'особенностях центрирования головки во впадине выше уже было сказано.

Центрально-краевой угол (угол Wiberg, CE)—угол, образованный пересечением вертикальной прямой с линией, соединяющей центр головки с углом вертлужной впадины (рис. 371). Он представляет собой показатель степени погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину, во фронтальной плоскости. Определяют угол Wiberg на передне-заднем снимке чаще всего при оценке результатов лечения врожденного вывиха бедра. Он может применяться также при исследовании таза Otto и прочих изменениях тазобедренного сустава.

Рис. 371. Угол Wiberg (<CE) показывает степень погружения головки в вертлужную впадину. Вершина угла находится в центре головки.

Находят центр головки бедра (см. выше). Вершина угла Wiberg (<CE) лежит в центре головки. Внутренняя сторона угла проходит через центр головки параллельно средней линии тела, наружная — через угол крыши вертлужной впадины, через точку, в которой наружный край впадины изгибается в краниальном направлении (Е), т. е. там, где заканчивается костная поверхность опоры головки бедра. При незнании точного определения положения точки Е пользуются чаще всего наиболее удаленной кнаружи точкой крыши вертлужной впадины, а не опорной суставной поверхностью. В таких случаях измеренный угол будет на несколько градусов больше истинного СЕ угла.

Нормальный ZCE у детей в возрасте от 4 до 13 лет бывает меньше 20°; если он меньше 15°, то это патология. У взрослых угол равен 26° и больше, до 35°. Угол меньше 20° у взрослого патологичен. Он выявляет недостаточное развитие крыши вертлужной впадины после вправления вывиха. Между 20 и 25° лежат углы средних величин между нормальными и патологичными”; прогноз их неопределенный.

Плоскость наклона окостеневшей части вертлужной впадины. Степень наклона костной основы вертлужной впадины имеет большое значение для оперативного центрирования головки бедра с помощью деторсионной варизирующей остеотомии. Оптимальным наклон шейки бедренной кости считается в том случае, когда ее ось располагается отвесно к плоскости входа в вертлужную впадину.