МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

440

Инфекции, передающиеся половым путем

		Окончание табл. 2
Новорожденные, родив-	Цефтриаксон	Внутримышечно из расчета 25–50 мг/кг массы тела (не более
шиеся от матерей, больных	или	125 мг) однократно
гонореей	спектиномицин	Внутримышечно из расчета 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г)
		однократно
Внимание!	Цефиксим, цефотаксим и цефтриаксон не назначают пациентам с аллергией на цефалоспорины
	или препараты пенициллиновой группы в анамнезе

Показания к стационарноГонорея у детей, беременных, осложненное течение гонококковой инфекции (эндометрит, му лечению сальпингоофорит, пельвиоперитонит, простатит, эпидидимит, конъюнктивит, поражение

сердечно-сосудистой, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и т.п.). Продолжительность стационарного лечения определяет характер клинических проявлений и степень тяжести воспалительного процесса и составляет 2–4 нед

Контроль лечения	Культуральное и микроскопическое исследование по Граму через 7–10 дней после лечения
	(дальнейшие исследования по показаниям)
Регистрация	Направляют экстренное извещение в КВД по форме 089/у-кв
Выявление контактов	Обязательно и важно

бенка также должны быть обследованы. О факте сексуального насилия необходимо доложить в правоохранительные органы.

8.Проведение эпидемиологических мероприятий среди контактных лиц (санация эпидемического очага) осуществляют совместно с районным эпидемиологом:

осмотр и обследование контактных лиц;

констатация лабораторных данных;

решение вопроса о необходимости лечения, его объеме и сроках наблюдения.

9.В случае проживания контактных лиц на других территориях посылают наряд-талон в территориальное КВУ.

10.При отсутствии результатов от лечения рекомендуют учесть следующие возможные причины:

ложноположительный результат исследования;

несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;

повторный контакт с нелеченым партнером;

инфицирование от нового партнера;

инфицирование другими микроорганизмами.

Обучение пациента

В беседе с пациентами врачу необходимо проявлять терпение, уважение, сострадание и не высказывать осуждения. Эффективная методика общения с больным включает использование терминов, понятных ему, а также заверение пациента в том, что лечение будет обеспечено вне зависимости от его платежеспособности, гражданства, иммиграционного статуса, языка, на котором он говорит, или образа жизни. Обучение пациентов должно быть направлено на осуществление мер по профилактике инфицирования половых партнеров.

Прогноз

При неадекватной терапии возможно развитие осложнений.

ГЕНИТАЛЬНАЯ ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Генитальная герпесвирусная инфекция — воспалительное заболевание гениталий, вызванное вирусом простого герпеса 1 или 2 типа.

МКБ-10: • А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex) • А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта • А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки • А60.2 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.

Эпидемиология

Возбудитель — вирус Herpes simplex типа 1 и 2 (HSV-1 и HSV-2) вызывает инфекцию, характеризующуюся пожизненным носительством

Инфекции, передающиеся половым путем

441

Инфекции, передающиеся половым путем

вируса и периодическим его размножением, приводящим к развитию клинического рецидива, или протекающую бессимптомно. Частота рецидивирования HSV-2 очень высока (у 98% пациентов).

Пути передачи:

■контактный:

прямой контакт (бытовой, половой);

непрямой контакт (предметы быта, посуда, игрушки, медицинские инструменты);

■воздушно-капельный;

■трансплацентарный (от матери к плоду и при прохождении через родовые пути);

■парентеральный (трансплантация органов и тканей, искусственное оплодотворение инфицированной донорской спермой).

Около 50% первичного генитального герпеса вызывается HSV-1 и передается при орогенитальном контакте. Самозаражение имеющимся HSV-1 (оролабиальным) отмечают очень редко. Возможна бессимптомная передача вируса (особенно HSV-2).

Среди разных контингентов населения существует разная распространенность этого вируса. От 8 до 83% пациенток женских консультаций имеют АТ к вирусу герпеса (серопозитивные). Среди проституток частота выявления АТ — от 75 до 96% и среди доноров крови — от 5 до 18%. У беременных распространенность HSV-2, по данным серологических исследований, проведенных в различных странах мира, колеблется от 6 до 55%, а распространенность HSV-1 — 50–70%. У 75% серопозитивных людей никогда не было никаких симптомов.

Инкубационный период составляет от 1 до 26 дней, в среднем около 7 дней.

Профилактика

Меры профилактики общие для всех ИППП. Для профилактики развития герпетической инфекции у новорожденных — при первичной клинически выраженной инфекции у матери перед родами (наличие пузырьковых высыпаний в половых путях) показано кесарево сечение.

Скрининг

Скринингу подлежат пациенты с пузырьковыми или язвенно-эрозив- ными поражениями гениталий.

Классификация

Генитальную герпесвирусную инфекцию подразделяют на первичную и вторичную или рецидивирующую. Кроме того, выделяют обычное течение герпесвирусной инфекции (локализованные формы) и формы тяжелого течения на фоне иммунодефицита (распространенные и генерализованные формы).

442

Диагностика

Факторы риска

■Проституция.

■Многочисленные и случайные сексуальные связи.

■Гомосексуализм.

■Редкое использование барьерных методов контрацепции и спермицидов.

■Наличие других ИППП.

■Эрозивно-язвенные поражения гениталий.

■Иммунодефицитные состояния.

Клинические проявления

Первичная инфекция

■Общие явления: лихорадка, симптомы, напоминающие грипп, иногда с менингеальной симптоматикой.

■Клинические проявления на коже и слизистых: эритема, пузырьки, эрозивные и язвенные дефекты на гениталиях, с предшествующим зудом, жжением и болезненностью.

■Дизурия.

■Почти всегда увеличиваются регионарные лимфатические узлы тестоватой консистенции, болезненные.

■Длительность течения заболевания приблизительно 16 дней.

Рецидив заболевания

Протекает в более мягкой форме, без общих явлений и с меньшей длительностью, около 7–9 дней.

Бессимптомная инфекция

Обычно происходит бессимптомное выделение вируса и его считают важным для распространения инфекции.

Неонатальный герпес

■Редкая, но серьезная угроза для здоровья ребенка.

■Антенатальное инфицирование встречается редко.

■Вирусом герпеса новорожденные чаще инфицируются во время прохождения через родовые пути матери.

■У новорожденных, рожденных от матерей с первичной инфекцией, возникшей непосредственно перед родами, риск развития заболевания увеличивается (более 50%), независимо от того, протекала ли у матери инфекция бессимптомно или имелась симптоматика.

■Клиническая картина может развиться сразу после рождения ребенка, но может и спустя 4–6 нед после родов.

Клинические проявления герпетической инфекции у новорожденных

■Генерализованная герпетическая инфекция с поражением печени, ЦНС и других органов с/без кожных поражений (инкубационный период около 1 нед).

Инфекции, передающиеся половым путем

443

Инфекции, передающиеся половым путем

■Изолированное поражение ЦНС без кожных или висцеральных проявлений (инкубационный период 2–4 нед).

■Поражения кожи, конъюнктивы и слизистой полости рта без вовлечения ЦНС или внутренних органов (инкубационный период 1–3 нед). Новорожденные только с кожными поражениями могут дать неврологические осложнения, поэтому такие дети должны получать парентерально ацикловир.

■Постнатальное заражение HSV встречают редко, но возможно при первичном контакте с матерью или иным лицом, больным герпетической инфекцией.

Осложнения

■Экстрагенитальный герпес с поражением носоглотки, офтальмогерпес.

■Генерализованная герпесвирусная инфекция.

■У беременных генитальная герпесвирусная инфекция может обусловить риск возникновения неонатального менингита у плода при прохождении через инфицированные герпетическими высыпаниями родовые пути матери.

Лабораторные методы исследования

Методы лабораторной диагностики

■Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) — выявление Аг вируса при обработке материала специфическими флюоресцирующими АТ.

■Молекулярно-биологические методы (ПЦР в реальном времени) — выявление ДНК-вируса.

■Выделение вируса в культуре клеток.

■Серологическая диагностика (иммуно-ферментный анализ (ИФА)) не имеет решающего значения (около 90% населения России серопозитивны). Для установления факта первичной инфекции у беременных необходимо определение IgG, IgM и определение индекса авидности IgG. Об острой, впервые возникшей инфекции говорит наличие низ-

коавидных АТ (индекс авидности ниже 30%).

Материал для исследования — содержимое пузырьков и/или отделяемое с эрозивно-язвенной поверхности проявлений на коже и слизистых, при бессимптомных формах — соскоб эпителия уретры и/или цервикального канала. Для серологического исследования берут кровь из вены.

Взятие материала необходимо осуществлять в период выделения вируса: при первичном инфицировании оно продолжается около 12 дней, при рецидивах — около 5 дней.

Лечение

Показания к консультированию специалиста

При развитии осложнений требуется консультация смежных специалистов.

444

Таблица 3. Лечение генитальной герпесвирусной инфекции

	Препарат	Доза и длительность применения
Первичая инфекция:
дети;	Ацикловир	Внутрь по 20 мг/кг/день (максимум 200 мг) 4 раза в день в течение
		5–7 дней
подростки и взрослые	Ацикловир	Внутрь по 200 мг 5 раз/сут 5 дней или внутрь по 400 мг 3 раза в
	или	день 5–7 дней
	фамцикловир	Внутрь по 250 мг 3 раза в день 5–7 дней
	или
	валацикловир	Внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–10 дней
Рецидивирующая инфек-
ция (обострение):
дети;	Нет данных по использо-
	ванию ацикловира, хотя
	эффективность и безо-
	пасность не отличается
	от лечения у взрослых
подростки и взрослые	Фамцикловир	Внутрь по 125 мг 2 раза в сутки 5 дней
	или
	валацикловир	Внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней
	или
	ацикловир	Внутрь по 400 мг 3 раза в сутки 5 дней
Внимание!	Для пациентов с иммунодефицитом требуется более интенсивная терапия: препарат вводят
	внутривенно или его доза при применении внутрь повышается в 2–4 раза

445

Инфекции, передающиеся половым путем

446

Инфекции, передающиеся половым путем

		Окончание табл. 3
Беременные	При наличии клинических проявлений герпесвирусной инфекции лечение обязательно и
	проводят по схемам, указанным выше.
	Применение противовирусных препаратов при беременности возможно только в том случае,
	если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При
	необходимости приема этих препаратов в период лактации требуется прерывание грудного
	вскармливания.
	При диссеминированных и генерализованных формах герпетической инфекции (энцефали-
	ты, гепатиты и пр.) у беременных используют исключительно ацикловир.
	Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при на-
	личии герпетических высыпаний на гениталиях или при первичном клиническом эпизоде у
	матери в течение последнего месяца беременности. В остальных случаях возможно естест-
	венное родоразрешение
Новорожденные	Ацикловир	В дозе 45–60 мг/кг/день внутривенно каждые 8 ч, длительностью
		14–21 день
Длительная супрессивная
терапия:
дети;	Нет данных
подростки и взрослые	Ацикловир	Внутрь по 400 мг 2 раза в день ежедневно
	или
	фамцикловир	Внутрь в дозе 250 мг 2 раза в день ежедневно
	или
	валацикловир	Внутрь по 500 мг 1 раз в день ежедневно или по 250 мг 2 раза в
		день
Регистрация	Направляют экстренное извещение в КВД по форме 089/у-кв
Выявление контактов	Партнеры должны быть осмотрены и обследованы и при наличии у них проявлений герпе-
	са — пролечены

Порядок действий врача при установленном диагнозе генитальной герпесвирусной инфекции

1. Сообщение больному о диагнозе.

2. Представление информации о поведении пациента. Генитальный герпес — рецидивирующая и неизлечимая инфекция. Поэтому консультирование считают основной частью ведения больных. Все пациенты, имеющие генитальный герпес, и их сексуальные партнеры должны знать о своем хроническом заболевании.

3. Консультирование пациентов с генитальным герпесом.

Необходимо объяснить сущность заболевания, акцентируя внимание на рецидивирующем характере болезни, частом бессимптомном течении и половом пути передачи. Половой путь передачи возможен при бессимптомном течении, при отсутствии каких-либо повреждений. В этом случае необходимо обсудить с пациентом меры по предотвращению заражения.

Информируйте пациента о том, что в период высыпаний необходимо воздержаться от половой жизни и сообщить своему сексуальному партнеру о наличии у себя генитального герпеса. Во время сексуальных отношений с новым сексуальным партнером необходимо использовать презерватив.

Презервативы недостаточно эффективны для профилактики передачи герпесвирусной инфекции, так как возможна и иная локализация повреждений или бессимптомное течение, а также высок риск передачи инфекции орогенитальным путем. С пациентом нужно обсудить другие методы безопасного секса.

	При рекомендации моногамным парам длительно использовать	путем
	презервативы необходимо взвешивать все «за» и «против».
	Обсудите риск развития инфекции у новорожденных со своими
	пациентами, в том числе с мужчинами. Женщинам, имеющим ге-	половым
	нитальный герпес, необходимо посоветовать сообщать об этом при
	постановке на учет по беременности, что обеспечит наблюдение
	(особенно за течением герпетической инфекции) в течение всей
	беременности.	передающиеся
	Пациентам с первичным эпизодом генитального герпеса необходи-
	мо советовать провести кратковременную антивирусную терапию,
	позволяющую сократить длительность периода высыпаний, а так-
	же проведение длительной супрессивной антивирусной терапии,
	сокращающей количество рецидивов.
	Последующее консультирование пациентов с генитальным герпе-
	сом — важный этап ведения больных.	Инфекции,
	4. Сбор полового анамнеза.
	5. Выявление и обследование половых контактов проводится в зависи-
	мости от клинических проявлений заболевания и предполагаемого
	срока заражения — от 15 дней до 6 мес. Пациент с генитальным

447

Инфекции, передающиеся половым путем

герпесом должен информировать своего сексуального партнера о диагнозе для того, чтобы тот знал о риске в случае инфицирования и смог помочь партнеру в случае, если заболевание развилось.

Обучение пациента

Обучение пациентов должно быть направлено на осуществление мер по профилактике инфицирования половых партнеров.

Прогноз

При неадекватной терапии возможно развитие осложнений.

ТРИХОМОНИАЗ

Трихомониаз — воспалительное заболевание мочеполовых органов, обусловленное простейшими одноклеточными паразитами Trichomonas vaginalis, относящиеся к классу жгутиковых.

МКБ-10: А59 • Трихомониаз А59.0 • Урогенитальный трихомониаз А59.1 • Трихомониаз других локализаций А59.2 • Трихомониаз неуточненный.

Эпидемиология

Частота трихомонадной инфекции в структуре уретрогенных ИППП составляет около 10%. Возбудитель трихомониаза — Trichomonas vaginalis, представляющая собой одноклеточный микроорганизм грушевидной формы величиной от 8 до 24 мкм со жгутиками и ундулирующей мембраной, обеспечивающей способность к активному передвижению.

Половой путь передачи считают доминирующим, возможно заражение новорожденных девочек при прохождении родовых путей больной матери, а также непрямым половым и бытовым путем через перчатки, клеенки, судна и другие предметы туалета. К факторам, способствующим трихомонадной инвазии, относят изменение рН влагалища и гормональные нарушения. Наибольшую опасность представляют пациентки с вялотекущим воспалительным процессом.

Трихомонады преимущественно локализуются в местах, покрытых плоским эпителием. У женщин в основном они поражают влагалище с развитием трихомонадного вульвовагинита. При попадании в уретру или канал шейки матки они могут распространяться по протяжению слизистой оболочки и через межклеточные пространства на субэпителиальный слой, где вызывают воспалительную реакцию. У женщин в воспалительный процесс вовлекаются также большие вестибулярные и парауретральные железы. Иногда присутствие трихомонад в мочеполовых органах не сопровождается какими-либо симптомами. Без лечения процесс может продолжаться неопределенно долго.

Инкубационный период варьирует от 3 дней до 1 мес и в среднем составляет 1–12 дней.

448

Профилактика

Аналогична другим инфекциям, передаваемым половым путем.

Скрининг

Обследование пациенток с жалобами на зуд, жжение, диспареунию, дизурические явления, пенистые желтые выделения

Классификация

Выделяют неосложненный и осложненный трихомониаз. По клиническому течению различают: свежий трихомониаз до 2 мес (острая, подострая и торпидные формы) и хронический трихомониаз.

Диагностика

Факторы риска

■Проституция.

■Многочисленные и случайные сексуальные связи.

■Гомосексуализм.

■Редкое использование барьерных методов контрацепции и спермицидов.

Клинические проявления

■Выделения желто-зеленые, пенистые, с неприятным запахом.

■Зуд.

■Кольпит и цервицит.

■Иногда проявления уретрита.

У 10–50% женщин заболевание протекает бессимптомно.

Физикальное обследование

При осмотре выявляют очаговую гиперемию вульвы, стенок влагалища и шейки матки, пенистые выделения, рН вагинального содержимого > 4,5.

Осложнения

■Абсцесс бартолиновых желез.

■Метроэндометрит.

■Сальпиногоофорит.

■Параметрит.

■Пельвиоперитонит.

■У беременных — преждевременное излитие околоплодных вод и роды.

Лабораторные методы исследования

■Микроскопический метод — основной. При микроскопии нативного (влажного) препарата обнаруживают подвижные трихомонады. В ряде

Инфекции, передающиеся половым путем

449