МОНОГРАФИЯ Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2 под редакцией Кулакова В.И

510

Климактерический синдром

				Окончание табл. 1
Психоэмоциональные (в)
Снижение работоспособности,	–	После легкой физи-	После легкой умст-	Пробуждение с чувст-
утомляемость		ческой работы	венной работы	вом усталости
Рассеянность, снижение памяти	–	+	+	+++
Раздражительность, плаксивость	–	+	+	+++
Аппетит	–	Повышенный	Сниженный	Отсутствует
Навязчивые мысли, состояния,	–	Мнительность	Беспричинный страх	Мысли о самоубийстве
Преобладающее настроение	Уравновешенное	Неуравновешенное	Депрессия	Меланхолия
Половое влечение	–	Снижено	Отсутствует	Повышено

Примечания. Интенсивность проявлений симптома: + слабая, ++ средней степени, +++ сильная.

При обследовании щитовидной железы следует оценивать ее размеры, консистенцию, локальные уплотнения.

■заболеваниями щитовидной железы (увеличение или снижение массы тела, непереносимость холода, усталость, беспокойство, запор);

■аутоиммунными заболеваниями;

■гиперпролактинемией;

■врожденной гиперплазией коры надпочечников (повышенный уровень 17-оксипрогестерона);

■СПКЯ (нарушение менструального цикла с возраста менархе);

■алкоголизмом;

■феохромоцитомой;

■инфекционным заболеванием (например, малярией);

■психопатиями, сопровождающимися паническими атаками.

Показания к консультации других специалистов

■Эндокринолог: при наличии симптомов, сходных с климактерическим синдромом, у женщин моложе 40 лет (возможна другая патология эндокринной системы).

■Невропатолог или психоневролог: при сохранении симптомов КС (вегетососудистых, психоэмоциональных или нейровегетативных нарушений) на фоне терапии.

Лечение

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — эстрогенная (ЭТ) или эстроген-гестагенная терапия женщин в климактерическом периоде. Клинические симптомы климактерического синдрома обусловлены дефицитом эстрогенов, поэтому оправдано применение заместительной эстрогенной терапии. Прогестины — препараты, действующие подобно натуральному прогестерону, их применяют в качестве ЗГТ для предотвращения гиперэстрогенных состояний (гиперплазии эндометрия, рака гениталий и молочной железы) на фоне монотерапии эстрогенами у женщин, имеющих матку. ЗГТ — эффективный способ профилактики и лечения остеопороза, урогенитальной атрофии и первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Цели терапии

■Поддержание нормального функционального состояния гормонозависимых тканей.

■Уменьшение симптоматики климактерического синдрома.

■Улучшение качества жизни женщин старшего возраста [251, 257, 308].

■Предупреждение развития остеопороза.

Показания к госпитализации

Тяжелая степень климактерического синдрома [144] или атипическое течение КС.

Климактерический синдром

511

Климактерический синдром

Немедикаментозное лечение

Впищу используют продукты, содержащие соевый белок (40 мг),

всостав которого входит 75 мг фитоэстрогеновC [139, 191, 194–196, 198–205, 253].

Лекарственная терапия

При лечении климактерического синдрома применяют только натуральные эстрогены, идентичные по химической структуре эстрогенам, синтезируемым в женском организмеA [21, 22, 144, 145, 147–149, 156, 280–283, 286–288].

Эстрадиол и производные:

17b-эстрадиол;

эстрадиола валерат;

эстрадиола бензонат;

конъюгированные эквин-эстрогены.

Эстрон:

конъюгированные эквин-эстрогены.

Эстриол [206, 207]:

эстриол;

эстриола сукцинат.

Для предупреждения гиперпластических процессов и рака эндометрия женщинам с интактной маткой необходимо принимать прогестины в циклическом или непрерывном режимеА [58–60, 64, 79, 80, 107, 223, 232, 234, 235, 246, 247, 303–306].

Прогестагены, используемые при ЗГТ, подразделяют на 2 основные группы [1, 302]:

1.Прогестерон и прогестероноподобные соединения:

натуральный прогестерон;

синтетические производные соединения:

–дидрогестерон;

–производные прегнана;

–производные норпрегнана.

2.Производные 19-нортестостерона.

Этинилированные прогестагены:

–эстран-дериваты: норэтистерон, линэстренол;

–гонан-дериваты: левоноргестрел.

Неэтинилированные прогестагены:

–диеногест.

Антиминералокортикоидные:

–дроспиренон.

Существует 3 основных режима ЗГТ:

монотерапия эстрогенами или прогестагенами;

комбинированная терапия (эстроген-гестагенная) в циклическом режиме;

512

■комбинированная терапия (эстроген-гестагенная) в монофазном непрерывном режиме.

При интактной матке выбор режима терапии и препарата зависит от

фазы климактерического периода.

В перименопаузе при интактной матке назначают комбинированную циклическую терапию. Рекомендуемые препараты:

■эстрадиола валерата 2 мг и левоноргестрела 0,15 мг, курс 6–12 мес;

■эстрадиола валерата 2 мг и норгестрела 0,5 мг, курс 6–12 мес;

■эстрадиола валерата 1–2 мг и медроксипрогестерона ацетата 10 мг, курс 6–12 мес;

■17b-эстрадиола 2 мг и норэтистерона ацетата 1 мг, курс 6–12 мес;

■эстрадиола валерата 2 мг и ципротерона ацетата 1 мг, курс 6–12 мес (показан при симптомах гиперандрогении в климактерическом периоде) [254].

При отсутствии матки (после перенесенной гистерэктомии) назначают монотерапию эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме:

■17b-эстрадиола 2 мг.

В постменопаузе применяют комбинированную непрерывную терапию:

■тиболона 2,5 мг — 1 таблетка в день;

■17b-эстрадиола 2 мг и норэтистерона ацетата 1 мг — 1 таблетка 1 раз в день [37, 41, 42, 65].

При противопоказаниях к системной ЗГТ рекомендуют [1, 208]:

■эстрадиола 0,05–0,1 мг, 1 пластырь приклеить на кожу 1 раз в неделю — 6–12 мес;

■эстрадиола 0,5–1 мг 1 раз в день нанести на кожу живота или ягодиц, курс 6 мес.

Хирургическое лечение

Не применяют при климактерическом синдроме.

Обучение больного

Рекомендован здоровый образ жизни [256, 259, 274, 279]:

■физические упражнения;

■исключение кофе и алкоголя;

■отказ от курения;

■уменьшение или исключение (по возможности) нервно-психических нагрузок.

Дальнейшее ведение больного

Наблюдение проводят в течение всего цикла ЗГТ. Необходимо проводить 1 раз в год:

■маммографию [76–78, 81–84, 109, 113];

■УЗИ гениталий;

■денситометрию.

Климактерический синдром

513

Климактерический синдром

При возникновении патологических симптомов со стороны молочной железы и менометроррагий или ациклических кровотечений маммографию и УЗИ гениталий проводят в экстренном порядке.

Прогноз

Благоприятный.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА (УГР) В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна [1, 2, 312, 313].

Симптомы нарушений мочеиспускания, ухудшающие качество жизни женщин, относятся к УГР в климактерическом периоде, если они по времени возникновения совпали с наступлением менопаузы [1, 291, 309, 311, 314, 315].

■Синдром императивных нарушений мочеиспускания в климактерическом периоде — сочетание частых дневных и ночных мочеиспусканий, императивных позывов на мочеиспускание с неудержанием мочи или без него на фоне вагинальной атрофии.

■Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, подтвержденная объективным исследованием и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.

Эпидемиология

УГР у 30% женщин появляются к 55 годам и у 75% — к 70 годам [265, 266].

Профилактика

■Ведение здорового образа жизни.

■Использование биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна.

■Применение ЗГТ с наступлением перименопаузы [1, 290, 292, 295, 299–301].

Скрининг

Необходимо обследовать на наличие урогенитальной атрофии всех женщин в климактерическом периоде, так как в основе патогенеза УГР лежит дефицит половых гормонов [1, 2, 230, 231].

514

Классификация

УГР классифицируют по степени тяжести.

УГР легкой степени: симптомы вагинальной атрофии сочетаются с поллакиурией, никтурией и цисталгией.

УГР средней степени: симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии сопровождаются недержанием мочи при напряжении.

УГР тяжелой степени характеризуются сочетанием симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии, стрессового недержания мочи и/или синдрома императивных нарушений мочеиспускания.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Клинически УГР характеризуются вагинальными и мочеполовыми (расстройства мочеиспускания) симптомами.

Вагинальные симптомы:

сухость, зуд и жжение во влагалище;

диспареуния (болезненность при половом акте);

рецидивирующие выделения из половых путей;

контактные кровянистые выделения;

опущение передней и/или задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания [1, 293, 294, 298, 310]:

поллакиурия (частые мочеиспускания — более 6 раз в день);

никтурия (любое пробуждение ночью для мочеиспускания без преобладания ночного диуреза над дневным);

цисталгия (частые болезненные мочеиспускания при отсутствии объективных признаков поражения мочевого пузыря);

недержание мочи при напряжении;

императивные позывы на мочеиспускание с выделением мочи или без него.

Специальные методы исследования

рН влагалищного содержимого: варьирует в пределах от 6,0 до 7,0.

	Кольпоскопия: истончение слизистой оболочки влагалища с неравно-	синдром
	мерной слабой окраской раствором Люголя, обширная капиллярная
	сеть в подслизистом слое.
	Индекс вагинального здоровья от 1 до 4 (табл. 2).	Климактерический
	Комплексное микробиологическое исследование (культуральная
	диагностика и микроскопия мазков вагинального отделяемого, ок-
	рашенного по Граму). При культуральном исследовании определяют
	видовой и количественный состав вагинальной микрофлоры, при
	микроскопическом исследовании проводят оценку по следующим
	критериям:
	состоянию вагинального эпителия;
	наличию лейкоцитарной реакции;

515

Климактерический синдром

Таблица 2. Индекс вагинального здоровья [Bachmann G., 1995]

Индекс ваги-	Элас-	Транссудат	рН	Эпителий	Влажность
нального здо-	тич-
ровья	ность
1 балл — выс-	Отсутст-	Отсутствует	> 6,1	Петехии, кро-	Выраженная
шая степень	вует			воточивость	сухость, по-
атрофии					верхность вос-
					палена
2 балла —вы-	Слабая	Скудный	5,6–6,0	Кровоточи-	Выраженная
раженная атро-		поверхност-		вость при кон-	сухость, по-
фия		ный жел-		такте	верхность не
		тый			воспалена
3 балла — уме-	Средняя	Поверхност-	5,1–5,5	Кровоточи-	Минимальная
ренная атрофия		ный белый		вость при со-
				скабливании
4 балла — не-	Хоро-	Умеренный	4,7–5,0	Нерыхлый	Умеренная
значительная	шая	белый		тонкий
атрофия
5 баллов — нор-	Отлич-	Достаточ-	< 4,6	Нормальный	Нормальная
ма	ная	ный белый

составу вагинальной микрофлоры (качественной и количественной характеристике морфологических типов бактерий).

■Магнитно-резонансная томография [261].

При наличии симптомов цистоуретральной атрофии дополнительно

необходимо проводить оценку:

■дневников мочеиспускания (частоту дневных и ночных мочеиспусканий, потерь мочи при напряжении и/или при неотложных позывах на мочеиспускание) [296];

■данных комплексного уродинамического исследования (физиологического и максимального объема мочевого пузыря, максимальной скорости потока мочи, максимального уретрального сопротивления, индекса уретрального сопротивления, наличия или отсутствия внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления) [297].

Для оценки интенсивности урогенитальных расстройств рекомендуют использовать 5-балльную шкалу D. Barlow (1997):

1 балл — незначительные расстройства, не оказывающие влияния на повседневную жизнь;

2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;

3 балла — выраженные рецидивирующие расстройства, влияющие на повседневную жизнь;

4 балла — выраженные расстройства, влияющие на повседневную жизнь изо дня в день;

516

5 баллов — крайне выраженные расстройства, постоянно влияющие на повседневную жизнь.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику УГР проводят со следующими заболеваниями:

■специфическими и неспецифическими вагинитами;

■циститом;

■заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря;

■сахарным диабетом;

■энцефалопатией различного генеза;

■заболеваниями или травмами позвоночника и/или спинного мозга;

■болезнью Альцгеймера;

■болезнью Паркинсона;

■нарушением мозгового кровообращения.

Показания к консультации других специалистов

■Уролог: признаки хронического цистита, эпизоды задержки мочеиспускания.

■Невропатолог: заболевания центральной и/или периферической нервной системы.

Лечение

Цели терапии

Уменьшение симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии с целью улучшения качества жизни женщин в климактерическом периоде.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана пациентам с недержанием мочи при напряжении для оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение

Использование биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна [278, 290].

Лекарственная терапия

При УГР проводят патогенетическую системную и/или местную ЗГТA [1, 209, 212, 316]. Схемы системной ЗГТ подробно описаны выше (см. статью «Климактерический синдром», раздел «Лечение»).

Местную терапию проводят при нежелании пациентки получать системную терапию или наличии противопоказаний к системной терапииB [1, 210, 211].

Климактерический синдром

517

Климактерический синдром

Комбинированная (системная и местная) терапия показана при недостаточной эффективности системной терапии.

При наличии синдрома императивных расстройств мочеиспускания дополнительно применяют препараты, оказывающие спазмолитическое действие на детрузор, нормализующие таким образом тонус мочевого пузыря и уретрыA [1, 267, 269].

М-холиноблокаторы:

оксибутинин по 5 мг 1–3 раза в сутки внутрь до еды, или

толтеродин по 2 мг 2 раза в сутки, или

троспия хлорида 5–15 мг в 2–3 приема.

α1-Адреноблокаторы (при инфравезикальной обструкции):

тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки внутрь после завтрака, или

теразозин по 1–10 мг 1 раз в сутки внутрь перед сном (прием препарата начинают с 1 мг/сут и постепенно увеличивают дозировку до желаемого результата, но не более 10 мг в день под контролем АД).

α1-Адреномиметики повышают тонус уретры и шейки мочевого пузыря, их применяют при лечении стрессового недержания мочи:

мидодрин по 2,5 мг 2 раза в сутки внутрь, курс 1–2 мес.

М-холиномиметики повышают тонус детрузора, их назначают при гипо- и атонии мочевого пузыря:

дистигмина бромид по 5–10 мг 1 раз в сутки утром внутрь за 30 мин до еды.

Длительность терапии устанавливают индивидуально.

Хирургическое лечение

При стрессовом недержании мочи показано оперативное лечение. Наиболее рациональной и малоинвазивной является операция TVT или TVT-O (наложение свободной синтетической петли под среднюю треть уретры влагалищным доступом) или введение в парауретральное пространство геля ДАМ(+) [260, 262, 263, 268, 270].

Прогноз

Благоприятный.

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ

Постменопаузальный остеопороз — мультифакторное системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной ломкости костей, развивается после естественной или хирургической менопаузы [36].

Эпидемиология

Остеопороз занимает 4-е место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней органов дыхания. Частота пост-

518

менопаузального остеопороза в развитых странах составляет 25–40% с преобладанием его среди женщин белой расы [275]. В Москве частота остеопороза у женщин старше 50 лет составляет 23,6% [1, 152, 153].

Профилактика

Для профилактики остеопороза рекомендуют полноценное питание с достаточным содержанием кальция, отказ от вредных привычек. При недостаточном поступлении кальция с пищей рекомендован дополнительный приём препаратов кальция в сочетании с витамином D3.

Раннее назначение ЗГТ в перименопаузе или после тотальной овариэктомии предупреждает постменопаузальный остеопороз, так как ремоделирование костной ткани зависит от уровня половых стероидов (эстрогенов, прогестерона, тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата) в женском организме [1, 15, 23, 24, 86, 97, 154, 162, 164].

Скрининг

Обследовать на наличие постменопаузального остеопороза необходимо пациентов, у которых при сборе анамнеза обнаруживают факторы риска развития остеопороза:

■переломы костей в анамнезе;

■наличие остеопороза у близких родственников;

■пожилой возраст;

■низкую массу тела (индекс массы тела менее 20);

■позднее менархе (после 15 лет);

■раннюю менопаузу (до 45 лет);

■двустороннюю овариэктомию (особенно в молодом возрасте);

■длительную (более 1 года) аменорею или периоды аменореи и/или олигоменореи;

■более 3 родов в репродуктивном возрасте;

■длительную лактацию (более 6 мес);

■дефицит витамина D;

■сниженное потребление кальция;

■злоупотребление алкоголем, кофе, курение;

■избыточные физические нагрузки;

■малоподвижный образ жизни.

Классификация

Различают первичный и вторичный остеопороз.

Первичный остеопороз развивается в климактерическом периоде. Вторичный остеопороз возникает на фоне следующих состояний:

■эндокринных заболеваний (гипертиреоза, гипопаратиреоза, гиперкортицизма, диабета, гипогонадизма);

■хронической почечной недостаточности;

Климактерический синдром

519