2. Распространенность

Распространенность заболевания не слишком велика, от бронзовой болезни страдает примерно 4 человека на каждые 100 000 населения. Бронзовая болезнь одинаково часто встречается у представителей обоих полов. В основном, заболевание диагностируется в среднем возрасте, в период от 20 до 40 лет.

Распространённость болезни Аддисона в человеческой популяции оценивается как примерно 1:100 000 населения.^[1] По другим данным, распространённость болезни Аддисона на 1 млн. населения — 40-60 случаев в США, 39 случаев в Великобритании и 60 случаев в Дании^[2]

Определение точной численности больных с недостаточностью коры надпочечников в лучшем случае проблематично, поскольку многие больные со сравнительно малой выраженностью симптомов никогда не обращаются к врачам и остаются недиагностированными.^[3]

Болезнь Аддисона может развиться у человека любого пола, любого этнического происхождения и в любом возрасте. Однако наиболее типично начало болезни у взрослых в возрасте между 30 и 50 годами. Согласно некоторым исследованиям, женщины чуть более мужчин предрасположены к развитию болезни Аддисона, и у женщин она обычно протекает более тяжело. Исследования не обнаружили какой-либо связи между этническим происхождением и частотой возникновения болезни Аддисона.^[2]

3. Классификация

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• A18.7 Туберкулез надпочечников (e35.1)

• E27.1 Первичная недостаточность коры надпочечников

• E27.2 Аддисонов криз

• E35.1 Нарушения надпочечников при болезнях, классифицированных в других рубриках

• H04.1 Другие болезни слезной железы

Увеличение секреции кортизола наступает после засыпания и достигает мак-симума при пробуждении.

Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм, НН) – клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функцио-нирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Классификация: НН классифицируется согласно начальной локализации па-тологического процесса.

Первичная НН(1-НН) – развивается в результате деструкции самой коры надпочечников.

Вторичная НН – развивается в результате дефицита АКТГ, третичная – в ре-зультате дефицита КРГ гипоталамуса.

Вторичная и третичная объединяются термином центральная НН (подчерки-вается ее гипоталамо-гипофизарный генез.

Первичная надпочечниковая недостаточность

1.1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников

1.1.1. Изолированная 1-НН

1.1.2. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа.

1.1.3. Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа.

1.2. Туберкулез надпочечников.

1.3. Адренолейкодистрофия.

1.4. Ятрогенная 1-НН (двусторонняя адреналэктомия).

1.5. Метастатическое и опухолевое поражения надпочечников.

1.6. Геморрагический инфаркт надпочечников (ДВС-синдром, синдром Уо-терхауса-Фридериксена).

1.7. Редкие причины: амилоидоз, грибковые инфекции, сифилис, ВИЧ-ассоциированный комплекс и др.

В настоящее время – первичная хроническая недостаточность коры надпочеч-ников туберкулезного и аутоиммунного генеза (идиопатического) обозначают термином болезнь Аддисона.

1-ХНН (первичная)

- редкое заболевание. Частота новых случаев составляет 40-60 до 100 на 1 млн взрослых в год.

Этиология. В 80% случаев – аутоиммунная деструкция коры надпочечников– основная причина 1-ХНН.

Специфическими иммунологическими маркерами аутоиммунной деструкции коры надпочечников являются антитела к ферментам стероидогенеза 21-гидроксилазе (Р450с 21).

Аутоиммунная деструкция коры надпочечников может быть изолированной, а может сочетаться с аутоиммунным поражением других эндокринных желез. В настоящее время на основании клинических и иммуногенетических особенно-стей выделяют АПС - аутоиммунные полигландулярные синдромы 1 и 2 ти-пов (см. табл. 2).

Табл. 2.

Компоненты аутоиммунных полигландулярных синдромов. АПС 1-го типа

АПС 2-го типа

Гипопаратиреоз 76-90%. Слизисто-кожный кандидоз 17-100% Надпочечниковая недостаточность 72-100% Первичный гипогонадизм 26-45% Алопеция – 30% Мальабсорбция 23% Пернициозная анемия 14% Хронический активный гепатит 12% Аутоиммунный тиреоидит 10% Витилиго 4% Сахарный диабет 1 типа 2-5%. У 40-50% больных с исходно изолированной 1-ХНН рано или поздно развивается другая аутоиммунная эндокринопатия. АСП-1 типа часто пред-ставлен сочетанием 1-ХНН с гипопаратиреозом, слизисто-кожным кандидо-зом, развивается в основном впервые 10 лет жизни. С меньшей частотой вы-шеперечисленная симптоматика сопровождается первичным гипогонадизмом, хроническим активным гепатитом, алопецией, витилиго, пернициозной ане-мией. 2-ое место ≈ 10% случаев в ряду этиологических факторов 1-ХНН – ту-беркулезный процесс приводит к деструкции коркового вещества. Гематоген-ное распространение микобактерий. Обычно в процесс вовлекается как корко-вое, так и мозговое вещество. 1-ХНН клинически манифестирует при разру-шении 90% коркового вещества обоих надпочечников. Более редкими причинами 1-ХНН являются метастазы опухолей в надпочеч-ники (бронхогенный рак, меланомы, лимфомы), ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции; медикаментозные препараты, влияющие на стероидогенез (кетоко-назол, рифампицин,), амилоидоз, двухсторонняя адреналэктомия и др. Одной из самых редких причин первичной ХНН является нечувстви-тельность коры надпочечников к АКТГ (синдром рефрактерных надпочечни-ков), в результате дефекта структуры рецепторов к АКТГ или пострецептор-ных структур. Заболевание развивается в юношеском возрасте, болеют им обычно члены одной семьи.

Надпочечниковая недостаточ-ность 80-100% Аутоиммунный тиреоидит 69-97% Сахарный диабет 1 типа 35-52% Витилиго 5-50% Первичный гипогонадизм 3,5-16% Пернициозная анемия 16%

Вторичная и третичная хроническая надпочечниковая недостаточ-ность.

Вторичная (2 ХНН) и третичная ХНН - центральные формы надпочеч-никовой недостаточности являются результатом недостаточной секрецией ги-пофизом АКТГ или КРГ гипоталамусом. Развиваются чаще одновременно с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза ЛГ, ФСГ, ТТГ, СТГ. Изолированная недостаточность АКТГ встречается крайне редко. Причины вторичной и третичной ХНН представлены в табл. 3.

Чаще всего 2 ХНН в рамках гипопитуитаризма возникает при объемных процессах в области турецкого седла (опухоли гипофиза, различные образо-вания селлярной и параселлярной областей, а также облучении гипоталамо-гипофизарной области и хирургической гипофизэктомии). Наиболее частой причиной центральной формы ХНН является длительное применение подав-ляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболева-ний.

Причины, приводящие к развитию вторичной и третичной

надпочечниковой недостаточности Вторичная ХНН (дефицит АКТГ)	Третичная ХНН (дефицит КРГ)
I. Опухоли селлярной и параселлярной области (аденомы гипофиза, краниофа-рингиома, менингиома, глиома, мукоце-ле).	I. Разрушение ножки гипофиза. 1. Сдавление опухолью или анев-ризмой. 2. После нейрохирургического вме-шательства. 3. Травма.
II. Ишемия гипофиза. 1. Послеродовая (синдром Шихана) 2. Системные заболевания (височ-ный артериит, серповидно-клеточная анемия) III. Кровоизлияние в гипофиз. IV. Ятрогенная (после облучения гипо-физа, хирургического вмешательства). V. Синдром «пустого» турецкого седла. VI. Аутоиммунный лимфоцитарный ги-пофизит. VII. Внутричерепная аневризма внутрен-ней сонной артерии. VIII. Тромбоз кавернозного синуса. IX. Инфекционные заболевания (тубер-кулез, сифилис, малярия, менингит). X. Инфильтративные поражения (гемо-хроматоз, гистиоцитоз Х). XI. Инфильтративные поражения (гемо-хроматоз, гистиоцитоз Х). XI. Метаболические нарушения (хрони-ческая почечная недостаточноть). XII. Идиопатические или генетические (недостаточная продукция АКТГ, синтез аномальных форм АКТГ).	II. Поражения гипоталамуса или других отделов центральной нервной системы. 1. Травматические. 2. Облучение области гипоталамуса. 3. Опухолевые (первичные, метаста-тические, лимфомы). 4. Нервная анорексия. 5. Воспалительные (саркоидоз, гис-тиоцитоз Х). 6. Инфильтративные (болезни отло-жения липидов). 7. Токсические. 8. Алиментарные (голодание, ожи-рение). 9. Идиопатические или генетические (врожденные или семейные). III. Длительное применение подавляю-щих доз глюкокортикоидов по поводу различных соматических заболеваний.

Возрастные особенности • Дети: •• Диагностика сложнее •• Развивается у сибсов (родных братьев и сестёр) •• Дозы гидрокортизона и флудрокортизона должны быть ниже, чем у взрослых • Пожилые. Чаще возникает надпочечниковый криз.

МКБ-10 • E27.2 Аддисонов криз • E27.1 Первичная недостаточность коры надпочечников • A18.7+ Туберкулез надпочечников (E35.1*)

Примечание. Аддисонизм — симптомы аддисоновой болезни без поражения коры надпочечников.