5. Патогенез Этиология и патогенез

Болезнь Аддисона может возникать при любом поражении коры надпочечников или гипофиза, приводящем к понижению продукции кортизола или альдостерона. Так, болезнь Аддисона может возникнуть притуберкулёзном поражении надпочечников, повреждении коры надпочечников химическими агентами (например, хлодитаном), разрушающих здоровую ткань негормонопродуцирующих опухолях надпочечников и так далее.

Патофизиология болезни Аддисона

Наблюдается дефицит минералокортикоидов и глюкокортикоидов.

Дефицит минералокортикоидов приводит к повышенной экскреции Na и снижению экскреции К, в основном с мочой, но также и с потом, слюной и из желудочно-кишечного тракта. В результате наблюдается низкая концентрация Na и высокая концентрация К в плазме. Невозможность концентрации мочи в сочетании с электролитным дисбалансом приводит к тяжелой дегидратации, гипертоничности плазмы, ацидозу, снижению объема циркулирующей крови, гипотензии и в конечном счете к циркуляторному коллапсу. Однако в случае надпочечниковой недостаточности, вызванной нарушением продукции АКТГ, уровень электролитов часто остается в пределах нормы или умеренно изменен.

Дефицит глюкокортикоидов способствует гипотензии и вызывает изменение чувствительности к инсулину и нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. При отсутствии кортизола необходимые углеводы синтезируются из белков; в результате наблюдаются гипогликемия и снижение запасов гликогена в печени. Развивается слабость, частично вследствие недостаточности нервно-мышечных функций. Также снижается сопротивляемость к инфекции, травме и другим видам стресса. Миокардиальная слабость и дегидратация снижают сердечный выброс, может развиваться циркуляторная недостаточность. Снижение уровня кортизола в плазме приводит к повышенной продукции АКТГ и повышению уровня бета-липотропина крови, который обладает меланоцитостимулирующей активностью и вместе с АКТГ вызывает характерную для болезни Аддисона гиперпигментацию кожи и слизистых. Следовательно, вторичная надпочечниковая недостаточность, развивающаяся вследствие гипофункции гипофиза, не вызывает гиперпигментации.

Патогенез

Дефицит альдостерона и кортизола, потеря

натрия, обезвоживание, электролитные сдвиги,

снижение адаптивных возможностей

организма

Патогенез

При первичном гипокортицизме в результате разрушения более 90

% коры обоих надпочечников формируется дефицит альдостерона и кортизола. Дефицит альдостерона приводит к потере натрия,

задержке калия (гиперкалиемия) и прогрессирующему обезвоживанию.

Следствием водных и электролитных расстройств являются

изменения со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Дефицит кортизола приводит к снижению адаптивных возможностей

организма, снижению процессов глюконеогенеза и синтеза

гликогена. В связи с этим 1-ХНН манифестирует на фоне различных

физиологических стрессов (инфекции, травмы, декомпенсация

сопутствующей патологии). Дефицит кортизола по механизму отрицательной

обратной связи приводит к повышению продукции АКТГ

и его предшественника проопиомеланокортина (ПОМК). В результате

протеолиза последнего помимо АКТГ образуется еще и меланоцит-

стимулирующий гормон (МСГ). Таким образом, при первичном гипо-

кортицизме параллельно избытку АКТГ формируется избыток МСГ,

который и обуславливает наиболее яркий симптом 1-ХНН — гиперпигментацию

кожи и слизистых.

В связи с тем, что продукция альдостерона корой надпочечников

происходит практически независимо от эффектов АКТГ, при

вторичном гипокортицизме вследствие недостатка АКТГ развивается

дефицит одного только кортизола, а продукция альдостерона

сохраняется. Именно это определяет тот факт, что вторичный гипокортицизм

имеет относительно более легкое течение по сравнению

с первичным.__

Патогенез хронической надпочечниковой недостаточности

Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников (поэтому клиническая картина надпочечниковой недостаточности при болезни Аддисона развивается посте-пенно). Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона приводит к на-рушениям углеводного, белкового, липидного и водно-солевого обменов. Раз-вивается гипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемией, гипохлореми-ей, гипогликемией и кетозом. Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метабо-лического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии (вплоть до коллап-са), снижению сердечного выброса и клубочковой фильтрации (вплоть до анурии).

При первичной ХНН дефицит кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление гиперпигментации (см. табл. 4).