42. Верхушечно-шейные формы мастоидита.

Мастоидит Бецольда

Обычно встречается у пожилых людей при несвоевременном лечении. При этой форме гной прорывается через тонкую внутреннюю стенку верхушки, стекает вниз в область шеи и попадает под грудино-ключично-сосцевидную, ременную мышцу, длиннейшую мышцу головы и глубокие фасции шеи. Мышечно-фасциальные образования затрудняют прорыв гноя наружу; образуется флюктуирующий инфильтрат на боковой поверхности шеи; контуры верхушки сосцевидного отростка пропальпировать невозможно. При этом отмечают вынужденное положение головы с наклоном в сторону больного уха и вперед, боль в области шеи с иррадиацией в область плеча. Инфильтрат довольно плотный и не часто флюктуирует, однако при надавливании на него усиливается гноетечение из уха в отличие от мастоидита Орлеанского. Это объясняют тем, что гной скапливается под глубоким покровом мышц и шейных фасций, которые не позволяют гною прорваться наружу. Хотя наружная поверхность верхушки сосцевидного отростка весьма плотная, а толстый кортикальный слой еще прикрыт толстым мышечно-фасциальным апоневрозом, возможен прорыв гноя и на наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка. Эта форма мастоидита опасна в плане развития гнойного медиастинита, распространения гноя по передней поверхности шейных позвонков, формирования заглоточного и боково-глоточного абсцесса и флегмоны шеи.

Мастоидит К.А. Орлеанского (верхушечный шейный наружный)

При этой форме мастоидита гной прорывается на наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка и развивается флюктуирующий инфильтрат вокруг прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы с выраженными воспалительными изменениями заушной области, сильной болью при пальпации; самостоятельная боль возникает при повороте головы вследствие миозита, может возникнуть кривошея. Считают, что прорыв гноя происходит не потому, что разрушается наружный кортикальный слой верхушки сосцевидного отростка, а потому что гной проникает через некоторые преформированные дефекты (остатки незаращенной щели, многочисленные отверстия кровеносных сосудов, дегисценции); поэтому, в противоположность бецольдовской форме мастоидита, надавливание на шейный инфильтрат не провоцирует усиленное гноетечение из уха. Гнойный экссудат при этом пропитывает мягкие ткани, но не образует внутриапоневротического мышечного абсцесса.

Мастоидит Муре

Такая форма мастоидита сопровождается прорывом гноя в область двубрюшной ямки на передненижней поверхности верхушки сосцевидного отростка с последующим распространением в заднее подоколоушное пространство, где находится внутренняя яремная вена с ее луковицей, IX-XI черепные нервы, лицевой нерв, шейный симпатический ствол и внутренняя сонная артерия. Не исключена вероятность того, что может развиться флебит луковицы яремной вены, парез соответствующих черепных нервов и смертельное аррозивное кровотечение из внутренней сонной артерии. Гной под двубрюшной мышцей также распространяется в сторону позвоночника, средостения, вызывая развитие паравертебральных латеро- или ретрофарингеальных абсцессов. Пальпируя нижнюю поверхность верхушки сосцевидного отростка, клинически определяют локальную болезненность. Кроме того, выявляют контрактуру и резистентность грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышцы, припухлость в переднем отделе боковой поверхности шеи, кривошею, резкую боль при надавливании на грудино-ключично-сосцевидную мышцу сразу под верхушкой. Повороты головы затруднены и болезненны. Характерны симптомы со стороны глотки, по ходу распространения гноя: припухлость боковой или задней стенки глотки, паратонзиллярной области, дисфония, боль при глотании с иррадиацией в ухо, Больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке.

Диагноз Опущение верхнезадней стенки костного слухового прохода, профузное гноетечение и боль при надавливании на сосцевидный отросток в поздней стадии отита, особенно субпериостальный абсцесс, позволяют распознать заболевание, что подтверждается данными рентгенографии (обязательно обеих височных костей — для сравнения пораженного и здорового уха). Рентгенография имеет особо важное значение при стертой, атипичной форме поражения, со скудными отоскопическими и мало или совсем не выраженными данными со стороны сосцевидного отростка. На рентгенограмме в более ранних стадиях мастоидита выявляется затемнение антрума и клеток сосцевидного отростка с сохранением их структуры. В дальнейшем затемнение нарастает, границы между отдельными клетками становятся нечеткими и появляются очаги просветления или разрежения, свидетельствующие о значительной деструкции межклеточных перегородок и скоплении гноя, образующего полости тех или иных размеров.

Лечение.

Операция вскрытия сосцевидного отростка, или мастоидэктомия, производится под местной анестезией, реже под общим наркозом. Вмешательство заключается во вскрытии и расширении антрума и остальных пораженных клеток сосцевидного отростка, удалении из них грануляций, кариозной и размягченной кости вплоть до здоровой, которая распознается по своей плотности. При прорыве гноя под грудино-ключично-сосковую мышцу после удаления верхушки отростка делается дополнительный разрез вдоль переднего и заднего краев мышцы.