98. Химические ожоги и рубцовые стенозы пищевода.

Ожоги различают термические, химические, электрические и лучевые. Более тяжелыми обычно бывают химические ожоги глотки и пищевода, которые возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов — концентрированных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. Ожоги глотки и пищевода чаще вызываются уксусной кислотой (эссенцией), реже каустической содой, нашатырным спиртом и т.д.

Кислоты при соприкосновении с тканями отнимают воду у белков и денатурируют их, вследствие чего образуется плотный струп. Щелочи, соприкасаясь с тканями, также отнимают воду у белков и разлагают их, омыляют жиры и проникают глубоко в ткань, образуя мягкий рыхлый струп. Наиболее глубокие и об­ширные поражения пищевода и желудка наступают после ожога щелочами. При термических и химических ожогах кли­нически различают 3 степени патологических изменений в тканях: эритема (I степень), образование пузырей (II степень) и некроз (III степень).

Малоконцентрированные растворы кислот и щелочей и слабое термическое воздействие обычно вызывают катараль­ное воспаление (эритема) слизистой оболочки глотки и пище­вода, что обычно заканчивается полным выздоровлением без образования рубцовых изменений. В тех случаях, когда некро­тическое повреждение ограничивается слизистой оболочкой, возникают поверхностные спайки, кольцевидные рубцовые складки, которые не нарушают эластичности всей стенки. При некрозе мышечного слоя глотки и пищевода образуются глу­бокие рубцовые изменения всех слоев стенки органа, в резуль­тате чего в участке повреждения резко ограничиваются элас­тичность и растяжимость стенок пищевода и глотки. В таких случаях возникает обширный трубчатый стеноз. Рубцовые из­менения при этом распространяются и на медиастинальную клетчатку, которая всегда вовлекается в воспаление при глубо­ком ожоге стенки пищевода.

Формирование рубцовой структуры заканчивается обычно через 1—2 мес после ожога, однако у ряда больных этот срок может быть значительно большим.

Чаще всего рубцовый сте­ноз возникает позади перстневидного хряща, на уровне аорты и в наддиафрагмальном участке пищевода, т.е. в местах фи­зиологических сужений, где рефлекторный спазм в той или иной мере задерживает ядовитую жидкость.

В большинстве случаев послеожоговые рубцовые сужения поражают один отдел пищевода, однако нередко встречаются множественные стриктуры, между которыми располагаются неповрежденные участки пищевода. В последнем случае про­свет его представляет собой не прямую, а ломаную линию, что важно иметь в виду при эзофагоскопии. Над суженным участ­ком пищевода, как правило, образуется расширение, мышеч­ные стенки которого вначале гипертрофируются, а затем рас­слабляются, после чего пищевод в этом месте становится мешкообразным.

Клиническая картина в первые часы и дни после ожога характеризуется острой болью в глотке и по ходу пищево­да, усиливающейся при глотании и кашле. На поврежденной слизистой оболочке губ, полости рта, глотки образуются обшир­ные плотные струпы, белые — при ожоге термическом, уксус­ной кислотой и щелочью; желтые — при ожоге азотной кисло­той; черные и бурые — при ожоге серной и хлористоводородной кислотами..

В детском возрасте ожоги I и II степени вызывают обширные реактивные процессы в виде отека глотки и гортани, обилия мокроты, что обусловливает значительное нарушение дыхания в связи со стенозом в облас­ти глотки и гортани.

Степени стриктуры

1. дискомфорт при глотании

2. нарушено глотание твердой пищи

3. нарушено глотание любой пищи и воды.

Диагностика.

• Анамнез

• Осмотр

• Фарингоскопия

• Эзофагоскопия( только после отторжения налетов не ранее чем через 10 дней)

• Рентгенография

Лечение при ожогах глотки и пищевода должно начи­наться как можно раньше, лучше всего на месте происшест­вия. При химических ожогах в первые 6 ч проводят нейтрали­зацию ядовитого вещества: если ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необходимо дать один из слабых растворов уксусной, виннокаменной или лимонной кислоты; если произошло отравление кислотой, нужно дать в растворе гидрокарбонат натрия или окись магния, мел. При ожоге ка­устической содой или нашатырным спиртом следует промы­вать желудок 0,1 % раствором хлористоводородной кислоты, при ожоге кислотами — 2 % раствором гидрокарбоната на­трия. При отсутствии противоядий используют воду с добавле­нием половинного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо промывание желудка кипяченой теп­лой водой. Наряду с нейтрализацией и вымыванием ядовитого веще­ства при ожогах II и III степени незамедлительно показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия: под­кожно вводят раствор пантопона или морфина, внутривен­но — 5 % раствор глюкозы, растворы гемодеза, полиглюкина, плазму; применяются сердечно-сосудистые и антибактериаль­ные препараты. Если больной может глотать, назначают щадя­щую диету, обильное питье, дают проглатывать маленькими порциями растительное масло; при невозможности глотания показано ректальное и парентеральное питание.

Во многих случаях при ожогах глотки в процесс вовлекает­ся вход в гортань; возникающий здесь отек может резко сузить просвет гортани и вызвать асфиксию. Наличие отека гортани является показанием к медикаментозному дестенозированию с помощью гипосенсибилизирующих препаратов, преднизолона, хло­рида кальция. В ряде случаев при недостаточной эффективнос­ти этих мер отсрочка трахеостомии может быть опасной из-за быстрого развития тяжелого стеноза гортани. Антибиотики целесообразно вводить в течение всего срока заживления язв (1—2 мес), что является профилактикой пневмонии и трахео- бронхита, предупреждает развитие инфекции на раневой по­верхности и уменьшает последующее рубцевание.

Наиболее распространенным методом уменьшения рубцо- вого стенозирования пищевода в период восстановительного процесса является раннее бужирование или оставление в пище­воде на длительный срок носопищеводного зонда. Применяют зонды, обернутые специально приготовленной гетерогенной брюшиной или марлей, пропитанной бальзамическим соста­вом. Через 10—15 дней после ожога производят контрастную рентгенографию пищевода и при отсутствии отягощающих факторов — бужирование. С целью уменьшения роста грану­ляций и образования рубцов одновременно с бужированием назначают стероидные препараты, биостимуляторы, рассасы­вающую и антиспастическую терапию. При сформировавших­ся стенозах пищевода, обусловливающих его неудовлетвори­тельную проходимость и невозможность введения бужа, про­изводят гастростомию и проводят через суженный пищевод в желудок и гастростому нить, с помощью которой осторожно в обратном направлении через гастростому и желудок протяги­вают вначале тонкие, а затем более толстые бужи или произво­дят пластическую операцию на пищеводе.