71. Физиология гортани.

Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и голосообразовательную функции.

Дыхательная функция - гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы - трахею, бронхи и легкие. Голосовая щель при вдохе расширяется, причем размеры голосовой щели различны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи.

Защитная функция гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани:

• первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок);

• вторая зона - голосовые складки;

• третья зона расположена в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности - тактильной, температурной, химической. При раздражении слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие дыхательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.

Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосового пространства. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыхательные пути с воздухом.

Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образному выражению В.И. Воячека, имеется слаженно действующий механизм железнодорожной стрелки. Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгортанник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, приближаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в грушевидные синусы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибулярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.

Голосообразовательная функция гортани имеет социальное значение в жизнедеятельности человека, так как непосредственно участвует в речевой функции.

В механике воспроизведении звуков и формировании речи участвуют все отдела дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи и трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани; 3) полость рта, глотки носа и околоносовых пазух, в которых происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней челюсти, губ, нёба и щек (верхний резонатор).

Для образования звука голосовая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель открывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Благодаря этим силам после растяжения и отклонения кверху наступает фаза возврата, и голосовая щель вновь смыкается. Затем цикл повторяется, при этом происходит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одновременно вибрируют сами голосовые складки.

72. Заглоточный абсцесс.

Абсцесс заглоточный (ретрофарингеальный абсцесс)- гнойное расправление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства, ограниченного предпозвоночной пластинкой шейной фасции, щечно-глоточной фасцией, фасцией и клетчаткой, окружающей сосудисто нервный пучок шеи. Заглоточные абсцессы могут быть расположены - кверху от уровня небной занавески, между верхним краем небной занавески и корнем языка, книзу от уровня корня языка, и смешанные.

Наибольшую склонность к образованию заглоточного абсцесса имеют дети в возрасте до 4 лет. Это обусловлено имеющимися у них особенностями строения заглоточного пространства: большой рыхлостью клетчатки и наличием в ней лимфатических узлов, которые после 6-ти лет полностью атрофируются. Самая высокая заболеваемость заглоточным абсцессом отмечается среди детей от 2 месяцев до 1 года. Во взрослом возрасте заглоточный абсцесс встречается достаточно редко и обычно является следствием травматического повреждения глотки. Однако современнаяотоларингологияотмечает увеличение числа случаев заглоточного абсцесса у взрослых пациентов.

Причины: Причиной возникновения заглоточного абсцесса в детском возрасте чаще всего является инфекция. Первичным очагом инфекции может быть гнойный отит,мастоидит, осложнившийсяпаротит,фарингит,ринит,синусит,тонзиллит. Распространение инфекционного процесса в заглоточное пространство происходит по лимфатическим путям с поражением заглоточных лимфатических узлов. Благоприятствующим этому фактором является ослабленное состояние организма ребенка, сниженный иммунитет, наличиедиатезаили рахита. У детей заглоточный абсцесс может развиваться на фоне острых инфекционных заболеваний:ОРВИ,кори,скарлатины,дифтерии,гриппа. В редких случаях он является осложнениемаденотомииилитонзиллэктомии.

Во взрослом возрасте на первое место среди причин формирования заглоточного абсцесса выходит травматический фактор. Повреждение глотки может произойти рыбной костью, грубой пищей, инородным предметом. Травматизация глотки возможна при проведении гастроскопии,бронхоскопии, установке назогастральной трубки и эндотрахеальном наркозе. Заглоточный абсцесс у взрослых может возникать как осложнение тяжелойангины. В некоторых случаях он оказывается вызван специфической микрофлорой и является следствиемтуберкулезаилисифилиса, протекающих с поражением шейного отдела позвоночника. В таких случаях говорят о «холодном» заглоточном абсцессе. Риск развития заглоточного абсцесса повышен у пациентов с хроническими заболеваниями и сниженным иммунитетом, при наличиесахарного диабета, злокачественной опухоли,ВИЧ-инфекции.

Классификация: Заглоточный абсцесс классифицируется в зависимости от расположения. Выделяют следующие виды заглоточных абсцессов:

• эпифарингеальный — расположенный выше небной занавески;

• мезофарингеальный — локализующийся между корнем языка и краем небной занавески;

• гипофарингеальный — находящийся ниже корня языка;

• смешанный — занимающий несколько анатомических зон.

Симптомы заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 39-40 °С и нарушением общего состояния. Развитие заглоточного абсцесса на фоне уже имеющегося инфекционного заболевания проявляется резким ухудшением состояния пациента и появлением новых симптомов. Дети становятся плаксивыми и беспокойными, происходит нарушение сна, характерен отказ от еды, а у детей грудного возраста — нарушение сосания.

Одним из первых признаков формирования заглоточного абсцесса является боль в горле. Больные отмечают усиление боли во время глотания, затруднение при проглатывании пищи. Боль в горле часто настолько сильно выражена, что пациенты отказываются от еды. При расположении заглоточного абсцесса в верхнем отделе глотки наблюдается нарушение носового дыхания, у взрослых и детей старшего возраста появляется гнусавость голоса. Если заглоточный абсцесс локализуется в среднем или нижнем отделе глотки, то появляется охриплость голоса и затрудненное дыхание, могут возникать приступы удушья. Наблюдается одышка с затрудненным вдохом (инспираторная). В вертикальном положении пациента отмечается усугубление нарушений дыхания из-за стекания гноя вниз и перекрытия им просвета трахеи. Может появляться клокотание в горле, что чаще всего происходит в период сна.

Заглоточный абсцесс сопровождается лимфаденитомрегионарных лимфатических узлов. Боковые верхнешейные и затылочные лимфоузлы становятся припухлыми и болезненными. Типично вынужденное положение пациента: его голова запрокинута назад и повернута в ту сторону, где располагается заглоточный абсцесс. Во многих случаях на стороне заглоточного абсцесса отмечается отек участка шеи, расположенного позади угла нижней челюсти.

Осложнения заглоточного абсцесса

Распространение инфекции из заглоточного абсцесса по верхним дыхательным путям может привести к появлению бронхопневмонии. Нарушение дыхательной функции способствует развитиюзастойной пневмонии. Реже наблюдается гематогенное распространение инфекции в полость черепа с возникновениемабсцесса головного мозгаилигнойного менингита. В отдельных случаях при заглоточном абсцессе рефлекторно может произойти остановка сердечной деятельности.

Грозным осложнением заглоточного абсцесса является асфиксия — удушье в результате перекрытия просвета дыхательных путей. Асфиксия может возникнуть из-за выраженного отека гортани или при самопроизвольном вскрытии заглоточного абсцесса с излитием в просвет гортани большого количества гнойных масс. При вскрытии абсцесса в заглоточное пространство гной по рыхлой клетчатке распространяется на крупные сосуды шеи или просачивается в средостение. Поражение сосудов может стать причиной аррозивного кровотечения, тромбоза яремной веныилифлебита. Проникновение инфекции в средостение вызывает развитие гнойногомедиастинита, который быстро приводит к возникновению сепсиса.

Диагностика заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс диагностируется отоларингологомна основании данных, полученных в ходе осмотра пациента и проведенияфарингоскопии. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя.

Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зевапозволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводятПЦР-диагностикусифилиса и туберкулеза,RPR-тест,анализ мокротына микобактерии туберкулеза.

Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия,риноскопия,УЗИирентгенография околоносовых пазух,рентгенография позвоночникав шейном отделе.

Лечение заглоточного абсцесса

Выявленный заглоточный абсцесс подлежит хирургическому вскрытию и дренированию. В месте наибольшего выбухания делают разрез абсцесса скальпелем или остроконечными ножницами. В разрез вводят наконечник электрического отсоса и отсасывают гной. Важно сразу же после вскрытия заглоточного абсцесса быстро произвести отсасывание гноя, чтобы избежать его попадания в дыхательные пути. Для предупреждения затекания гноя в дыхательные пути в момент вскрытия абсцесса некоторые авторы рекомендуют предварительно производить его пункцию и отсасывать гной. В некоторых случаях после вскрытия заглоточного абсцесса края произведенного разреза слипаются, тогда прибегают к их повторному раздвиганию с использованием желобоватого зонда или щипцов Гартмана.

Низко расположенные абсцессы, сопровождающиеся затеком гноя в область шеи, вскрывают через наружный хирургический доступ. Разрез производят по передне-боковой поверхности шеи параллельно краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При наличие симптомов сдавления дыхательных путей с нарушением дыхания введение дыхательной трубки (интубация) противопоказано. В таких случаях неотложная помощь с целью восстановления дыхательной функции заключается в проведении крикотомии — разреза на передней поверхности шеи с формированием отверстия в гортанном хряще, через которое осуществляется дыхание. Для ликвидации гипоксии, возникшей из-за нарушений дыхания, дополнительно показана оксигенотерапия.

Вскрытие заглоточных абсцессов сифилитической или туберкулезной природы не проводится из-за опасности вторичного инфицирования. Лечение таких абсцессов заключается в их повторных пункциях с введением противотуберкулезных и противосифилитических препаратов непосредственно в абсцесс. Одновременно с этим назначается общая противотуберкулезная и противосифилитическая терапия.

Хирургическое лечение заглоточного абсцесса осуществляется в сочетании с системной антибактериальной терапией и санацией всех имеющихся в носоглотке или ухе инфекционных очагов. Назначаются также жаропонижающие и противовоспалительные средства (парацетамол, нурофен, нимесулид) и гипосенсибилизирующие препараты (эриус, лоратадин, эреспал), поливитамины. До и после вскрытия абсцесса пациенту необходимо тщательно выполаскивать горло растворами антисептиков.

Прогноз и профилактика заглоточного абсцесса

Своевременное выявление и вскрытие заглоточного абсцесса в большинстве случаев является залогом благоприятного исхода заболевания. При развитии осложнений прогноз заболевания серьезный. Пациент может погибнуть от асфиксии, остановки сердца, сепсиса, аррозивного кровотечения. Однако в современной развитой медицине такие случаи встречаются крайне редко.

Наилучшей профилактикой развития заглоточного абсцесса является ранняя диагностика и корректное лечение лор-заболеваний, своевременное проведение хирургической санации гнойных очагов. Важное значение в профилактике заглоточного абсцесса травматического генеза имеет правильное проведение диагностических и лечебных процедур, связанных с введением в глотку эндоскопа или дыхательной трубки; аккуратное удаление инородных тел глотки; тщательное соблюдение техники оперативных вмешательств на структурах носоглотки (удалениеопухолей глоткии аденоидов, тонзиллэктомия).