Компрессионная терапия при хвн

Показания к эластической компрессии:

к длительной компрессии:

• посттромбофлебический синдром;

• ангиодисплазии конечностей (венозные и артериовенозные формы);

• лимфедема, хроническая лимфовенозная недостаточность.

на ограниченный промежуток времени:

• при  проведенном хирургическом вмешательстве по поводу варикозной болезни, склеротерапии;

• для профилактики ХВН во время беременности;

• при профилактике и лечении острых тромбозов;

• в качестве предоперационной подготовки у больных с трофическими расстройствами, венозными язвами.

При формировании компрессионного бандажа необходимо помнить следующие основные правила.

1.    Наложенный эластичный бинт должен быть наложен плотно с целью "нейтрализации" мышечного сокращения.

2.    Непрерывность наложения эластичного бинта без пропусков.

3.    Давление на мягкие ткани должно уменьшаться в проксимальном направлении.

4.    Начало формирования эластичного бандажа — основание пальцев стопы. Первые наложенные туры бинта захватывают пятку в виде гамачка.

5.    Наложение бинта выполняется при максимальном тыльном сгибании стопы.

6.    При отсутствии патологических изменений на бедре (варикозные узлы, тромбофлебит) нет необходимости накладывать эластичный бандаж выше уровня коленного сустава.

7.    Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на ¹/з или ²/з

8.    Для лучшей фиксации туры бинта накладываются в восходящем и нисходящем направлении.

10.    Верхний уровень компрессионного бандажа должен располагаться на 5—10 см выше пораженного сегмента вены

Классификация компрессионного трикотажа и показания к его применению

Класс компрессии	Величина давления (на уровне лодыжек, мм рт. ст.)	Показания к применению при ХВН
I	18-21	Ретикулярный варикоз, телеангиэктазии, профилактика варикозной болезни у бере­менных
II	23-32	Варикозная и посттромбофлебитическая бо­лезни, в т.ч. и у беременных; состояние после флебэктомии, склеротерапии; при эпителизирующихся трофических язвах
III	34-46	ХВН с трофическими расстройствами и стой­ким отёком, острый варикотромбофлебит
IV	Более 49	Врождённые пороки развития венозной сис­темы (флебодисплазии)

Вид изделия	Показания к применению
Компрессионные гольфы	Варикозная болезнь с изолированным низким веновенозным сбросом
Компрессионный чулок (фиксация на бедре)	Варикозная болезнь с высоким вено-венозным сбросом Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) — поражение бедренно-подколенного сегмента
Компрессионный чулок (фиксация на талии)	ПТФС — поражение подвздошно-бедренного сегмента
Компрессионные колготки	Двустороннее поражение нижних конечностей

Осложнения ВБ: экзема (дерматит), кровотечение из вен или язвы и тромбофлебит.

Экстренными мерами при кровотечениях являются поднятое положение конечности и давящая повязка, но никоим образом не жгут! Окончательная остановка происходит при выполнении операции или, если операция по каким-либо причинам невозможна, прошивании кровоточащего сосуда в язве или вне ее.

№41. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз).

Венозный тромбоз — острое забо­левание, характеризующееся обра­зованием тромба в просвете вены с вос­палительным процессом и наруше­нием тока крови.

• Условия необходимые для возникновения тромба в вене (триада Вирхова) : замедление тока крови

• из­менение ее состава

• повреждение сосудистой стенки

Патофизиология регионарной и об­щей гемодинамики. 

Местом локализации флеботромбоза являются:

• мышечные ветви вен голе­ней. На протяжении 2—3 сут они подвергаются спонтанному лизису и клинически не прояв­ляются. У некоторых больных зо­на флеботромбоза стабилизируется в размерах или уменьшается или тромбоз распространяется проксимальнее подколенной ямки, приводя к поражению илеофеморального сегмента и тазовых вен с развитием ТЭЛА.

• тазовые вены. Тромбоз возникает после родов, абортов и операций на органах мало­го таза. Далее распространяется на общую подвздошную вену или на илиокавальный сегмент.

Факторы риска

• Длительный постельный режим;

• Инфекционные заболевания

• Послеоперационный период;

• Сердечная недостаточность;

• Ожирение;

• Злокачественные опухоли внутренних органов;

• Прием эстрогенов;

• Беременность;

• Повышенная свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина C и протеина S, эритремия, дисфибриногенемии);

• Тромбоцитоз после спленэктомии;

• Преклонный возраст;

• Тромбоэмболические заболевания в анамнезе

Виды тромбов :

• !!! Флотирующий тромб - имеет единственную точку фиксации в своём дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всём протяжении не связана со стенками вены.

• Окклюзирующий тромб - тромботические массы за счёт флебита спаяны со стенкой вены на всём протяжении, кровотока в вене нет.

• Пристеночный тромб – на значительном протяжении сращён со стенкой вены, вместе с тем остаётся пространство между тромботическими массами и стенкой сосуда.

Подобная фиксация препятствует превращению тромба в эмбол.

Гипертензия, в дистальном отделе окклюзированной магистрали-- Расширение притока впадающего в магистраль--- Клапанная недостаточность притока - Одностороннее направление кровотока--- Функционирование системы анастамозов, как коллатерального путb

Типы коллатералей

I тип: Истинные коллатерали - сосуды, имеющие прямой ход параллельно магистрали, клапаны которых, ориентированны в центрипетальном направлении.

В норме они функционируют как вспомогательные сосуды, разгружающие магистраль и предохраняющие ее клапаны от излишней нагрузки.

При острой окклюзии магистрали, они берут на себя ее функции.

Клапанный аппарат истинных коллатералей даже при их резком расширении, как правило, остается функционально полноценным.

II тип: Коллатеральные системы - два и более анастомозирующих притоков магистральных вен.

В коллатеральной системе связь между притоками осуществляется на уровне их разветвлений в дренируемой области.

В каждом из анастомозирующих сосудов клапаны ориентированы в направлении той магистрали, куда впадает этот сосуд.

В норме в этой системе анастомозов кровоток идет в двух взаимно противоположных направлениях. Для функционирования этого коллатерального пути необходимо изменение направления кровотока в одном из составляющих его сосудов.

Коллатеральное кровообращение при окклюзиях бедренно-подколенного сегмента.

Поверхностные сосуды:

• большая подкожная вена

• малая подкожная вена

• задняя кожная вена бедра

Глубокие сосуды:

• глубокая вена бедра

• вены-сателлиты магистральных артерий

• подколенно-бедренно-ягодичный путь,

• v. articularis genu suprema,

• vv. comitans n. ischiadici,

• аномальные бедренные коллатерали.

• Если тромбоз возник выше устья глубокой вены бедра, вместе с последней из кровообращения выключаются большинство других важных коллатералей, что приводит к резкой декомпенсации венозного оттока из конечности и отражается на выраженности клинической картины

• т. е. сегмент бедренной вены на уровне устья глубокой вены бедра можно считать критическим уровнем для тромбоза.

Классификация острых венозных тромбозов. 

По клиническому течению выделяют три стадии: острую - 7—14 дней, затем она переходит в подострую и через 3 мес. – в хроническую.

А. По локализации первичного тромботического процесса и путям его распространения.

1. Система нижней полой вены:

• вены, дренирующие вены мыш­цы голени;

• илиофеморальный сегмент;

• подпочечный, почечный, надпо­чечный сегменты или весь стволнижней полой вены;

• сочетанный каваилиофемораль-ный отдел;

• сочетанный тотальный тромбоз всей глубокой венозной системы нижней конечности.

2. Система верхней полой вены.

Б. По этиологическому признаку. Тромбы в результате:

• инфекций;

• травм;

• операций;

• родов;

• варикозно измененных вен;

• аллергических состояний и об­менных нарушений;

• интравазальных врожденных и приобретенных факторов (пере­городки, спайки, диафрагмы, атрезии);

• экстравазальных врожденных и приобретенных факторов (сдавление венозной стенки артериями, опухолями, аневризмами аорты).

В. По клиническому течению:

• острый флеботромбоз;

• подострый флеботромбоз;

• посттромбофлебитический синд­ром (ПТФС);

• острый тромбофлебит, развив­шийся на фоне ПТФС.

Г. По степени возникновения трофи­ческих нарушений и расстройств гемоди­намики:

• легкая форма;

• средняя форма;

• тяжелая форма.

По локализации:

• тромбоз магистральных вен ниж­них конечностей — нижний сег­мент;

• тромбоз наружной и общей под­вздошной вен — средний сег­мент;

• тромбоз нижней полой вены — верхний сегмент.

Клиническая картина тромбоза глубоких вен голени.

Клиническая картина острого тромбоза глубоких вен голени довольно бедна, так как при непроходимости одной или двух вен остальные глубокие вены голени остаются проходимыми и значительных расстройств гемодинамики не наступает.

1 Боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях в голеностопном суставе.

Болезненность при пальпации мышц голени:

• Симптом: Homans: При движении стопами в тыльном направлении появляются боли в икроножных мышцах.

• Симптом W. Moses : При сдавлении голени в переднезаднем и боковых направлениях возникает боль

• Симптом R. Lowenberg : С помощью манжеты сфигмоманометра.

Если боль появляется в икроножных мышцах при давлении ниже 150 мм рт. ст., то симптом считается положительным.

2 Отек стопы, лодыжек и голени.

3 Повышение температуры кожных покровов пораженной голени за счет усиления кровотока по поверхностным венам.

Клиническая картина подвздошно-бедренного тромбоза

Боли в паховой области, либо на медиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах.

Резкий отек всей нижней конечности, вплоть до паховой складки. У некоторых больных он распространяется на мошонку, ягодицу и переднюю брюшную стенку на стороне поражения.

Кожный покров пораженной конечности либо бледно-молочный, либо фиолетово-цианотичный.

Расширение подкожных вен на бедре, особенно в паховой области, и на передней стенке на стороне поражения.

Клиническая картина острых тромбозов нижней полой вены

Полная окклюзия просвета полой вены, крупных ее притоков и большинства путей коллатерального оттока:

Клиника достаточно яркая и характерная.

Отек нижних конечностей, половых органов, нижней половины туловища.

Расширение поверхностных вен передней брюшной стенки.

Уровни тромботического поражения:

1. Инфраренальный сегмент

2. Ренальный и супраренальный сегменты

3. Печеночный сегмент

Клинические варианты тромботического поражения отчетливо подразделяются лишь при полной окклюзии соответствующего сегмента вены.

Инфраренальный сегмент:

Сильные боли в поясничной области и нижних отделах живота

Отек и цианоз обеих ног

Контурирование подкожных коллатералей нижней половины живота

Ренальный и супраренальный сегмент :

• Боль в области поясницы в проекции почек

• Микро- и макрогематурия

• Возрастает содержание креатинина и мочевины в крови.

• Количество мочи и ее концентрация резко уменьшаются.

• Олигурия сменяется анурией

• Тошнота и рвота, прогрессирует интоксикация.

Если в течение 2—3 сут улучшение не наступает, у больного развивается уремия.

Печеночный сегмент:

• Интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в подлопаточную область.

• Пальпаторно: печень гладкая, плотная, край ее закруглен.

• Асцит, спленмегалия, желтуха

• Цианоз передней брюшной стенки.

• Расширение поверхностных вен в верхней половине живота и нижней половине грудной клетки.

• Медиальная группа вен идет к мечевидному отростку, латеральная - к подмышечной впадине.

Дифференциальная диагностика

Недостаточность кровообращения:

Отёки при СН развиваются постепенно на обеих нижних конечностях, сопровождаются тахикардией и одышкой, увеличением печени, скоплением жидкости в серозных полостях и олигурией.

Отёк клетчатки мягкий, после пальпации ног остаются вдавления от пальцев врача.

Болевой синдром не характерен, цианоза нет, кожная температура конечностей часто понижена.

Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.

Лимфостаз :

В анамнезе патологические состояния, ухудшающие отток лимфы из конечности: рожа, паховый лимфаденит, оперативные вмешательства в паховых областях, лучевая терапия.

Приобретённый лимфостаз чаще поражает одну конечность, развивается в течение нескольких месяцев.

Отёк конечности мягкий, безболезненный, при пальпации остаются глубокие ямки в подкожной клетчатке.

Кожные покровы при лимфостазе бледные, прохладные.

Отёк не спадает со временем, а напротив, прогрессирует и может достигать огромных размеров.

Травматический отёк :

Данные осмотра и объективного исследования (напряжённый отёк конечности, болезненность, лёгкий цианоз) вполне укладываются в клиническую картину тромбоза глубоких вен.

Лишь при тщательном выяснении анамнеза можно поставить этот диагноз под сомнение.

Заподозрить перелом шейки бедра позволяют такие симптомы, как укорочение конечности, наружная ротация стопы, болезненность при осевой нагрузке, симптом «прилипшей пятки» — когда больной не может поднять ногу.

Решающий метод диагностики- рентгеновское исследование.

Артрозоартриты:

Клиника: Боли в конечности, гиперемия кожи, отёк тканей, ограничение движений в суставах, гипертермия.

Отёк и болезненность наиболее выражены в области поражённых суставов (в них отмечают болевое ограничение и утреннюю скованность движений, возможен выпот в суставную полость, можно обнаружить деформацию сустава, склерозирование его капсулы, разрастание краевых остеофитов)

Болезненность по ходу сосудистого пучка, гиперемия кожи вне проекции изменённого сустава отсутствуют.

Отёк распространяется лишь на близлежащие к поражённым суставам ткани.

На рентгенограмме — сужение суставной щели, уплотнение и деформация суставных поверхностей.

Отёки беременных:

Отёк нижних конечностей при водянке всегда двусторонний, развивается постепенно. Появление отёков не сопровождается болями.

При дальнейшем развитии этого патологического состояния отекают бёдра, туловище, верхние конечности, лицо. Уже на начальной стадии водянку легко замечают сами женщины с помощью «симптома обручального кольца» (оно становится тесным)

Отсутствуют цианоз конечностей, местная гипертермия и компенсаторное расширение подкожных вен. Выявляют артериальную гипертензию, нарушения функций печени, изменения глазного.

Опухоли костей и мягких тканей:

Заподозрить опухоль позволяет длительный, в отличие от венозного тромбоза, анамнез заболевания (иногда до 5-8 мес).

Боли в конечности: по мере развития болезни они усиливаются и становятся постоянными.

Кожа над новообразованием напряжена, горячая на ощупь. В то же время дистальные отделы конечности могут быть не отёчны, обычной окраски и температуры.

Часто появляются нарушения функций конечности — хромота, ограничение подвижности расположенном по соседству суставе и сгибательная контрактура.

Методы исследования:

Задачи инструментального исследования:

• Подтвердить или отвергнуть наличие венозного тромбоза.

• Определить локализацию тромбоза и его протяжённость.

• Установить характер проксимальной части тромба, оценить опасность лёгочной эмболии.

• Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах.

• Выявить причину венозного тромбоза.

Методы исследования: