2. Камни почки могут быть:

• одиночными / множественными (при губчатой почке)

• одно-и двусторонними

3. Химическая классификация конкрементов:

• мочекислые камни (ураты) — желто-коричневого цвета, плотной консистенции, с гладкой или мелкозернистой поверхностью;

• кальций-оксалатные камни — темно-бурого, почти черного цвета, очень плотные, с шероховатой поверхностью, усеянной «шипами»;

• кальциево-фосфатные камни (инфицированные) — серовато-белого цвета, мягкие, с шероховатой поверхностью, легко крошатся;

• смешанные камни — ядро образуется из одних солей, а оболочка из других;

• цистиновые камни — светло-коричневого цвета, с гладкой поверхность

Клиническая картина

• Может протекать бессимптомно, если камень не нарушает отток мочи

ЛИБО:

• боль, носящая характер почечной колики (причина: нарушение оттока мочи из почки, вызванное окклюзией мочевыводящих путей)

• боль возникает внезапно, остро, в любое время суток;

• боль в покое, и при движениях;

• изменение положения тела не приносит никакого облегчения

• «больной на люстре»

Почечная колика может сопровождаться: тошнотой, рвотой, метеоризмом.

• микрогематурия, усиливающаяся после физической нагрузки до макрогематурии (сопровождается отхождением червеобразных сгустков)

• лейкоцитурия и пиурия —сочетание МКБ с инфекцией мочевыводящих путей (нарушение оттока мочи приведет к развитию острого обструктивного пиелонефрита

• самопроизвольное отхождение камня с мочой (камень до 0,5-0,6см)

Диагностика МКБ

• Оценка жалоб больного

• Изучение анамнеза заболевания (камнеотхождение, наследственные факторы, предшествующие методы консервативного и оперативного лечения).

• Бледность и сухость кожных покровов - проявление ХПН

• Анемия - тяжелые формамы нефролитиаза.

• Пальпация и поколачивание по поясничной области - болезненность (положительный симптом Пастернацкого).

• При наличии калькулезного гидро или пионефроза пальпируется увеличенная почка.

Исследование крови - клинический анализ (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ)

Изучение мочи 

• Общий анализ мочи (умеренное количество белка (0,03-0,3 г/л), единичные (чаще гиалиновые) цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии).

• Метод Нечипоренко (для точного подсчета форменных элементов крови)

• Пробу мочи по Зимницкому - изучают выведение продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты) и электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора, хлора, магния).

• Исследование мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам

УЗИ

Позволяет оценить форму, величину и положение почек, их подвижность, определить локализацию камня и его размеры, степень расширения полостной системы почки и состояние ее паренхимы. Диагностика рентгенонегативных рентгенопозитивных камней. Можно использовать беременным и детям.

Рентгенологическое исследование. 

• Обзорная урография - должны быть отображены все отделы мочевыделительной системы. Рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) не могут быть обнаружены на обзорном снимке. При рентгенопозитивных (оксалатных и фосфатных) камнях на обзорном снимке четко видна их тень, так как они содержат элементы с большой атомной массой. Размеры определяемых на обзорной рентгенограмме камней колеблются от мелких и множественных до гигантских, занимающих всю чашечно-лоханочную систему и по форме напоминающих коралл. При коралловидных камнях обзорный снимок выполняется в двух проекциях (прямой и в три четверти) для полного представления объема камня и заполнения чашечек почки.

• Экскреторная урография – позволяет подтвердить или исключить принадлежность тени, выявленной на обзорном снимке, уточнить локализацию камня, выявить наличие рентгенонегативных конкрементов и получить информацию о функциональном состоянии почек и мочевых путей (скорость накопления контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе почки (7—10 мин))

Радионуклидная диагностика. Широкое распространение при распознавании мочекаменной болезни получила

• Динамическая нефро-сцинтиграфия - позволяет раздельно установить степень сохранности функции каждой почки, оценить ее секреторную и эвакуаторную способности.

• Исследование паратгормона в крови - производится при повышенном уровне ионизированного кальция крови и при двустороннем и быстро рецидивирующем нефролитиазе.

Компьютерная томография. Возможно получить данные об расположении конкремента и выяснить сосудистую и экскреторную фазу почек и мочевыводящих путей. При коралловидных камнях КТ может дать четкую стереометрическую картину коралловидного камня и установить плотность его структуры.

Лечение

• направлено на устранение боли

• восстановление нарушенного оттока мочи

• разрушение и/или удаление камня

• коррекцию уродинамических нарушений

• предупреждение воспалительных осложнений

• профилактические и метафилактические мероприятия

Консервативное лечение

• купирование приступа почечной колики

• камнеизгоняющая (литокинетическую) терапия - если размер камня не более 5 мм в диаметре

Мероприятия, направленные на изгнание камня: активный режим, лечебная физкультура (ходьба, бег, прыжки), увеличение диуреза (мочегонные препараты, обильное питье), анальгетики, спазмолитики, альфа-адреноблокаторы, антибактериальная терапия, физиотерапия.

• литолиз (растворение камней)

• Нисходящий литолиз эффективен при уратных камнях и основывается на назначении препаратов, способствующих их растворению (блемарен, уралит-У, магурлит).

• Восходящий литолиз проводится путем введения препаратов по мочеточниковому катетеру или почечному дренажу.

Оперативное лечение

• дистанционная ударно-волновая литотрипсия

• эндоскопическая контактная литотрипсия

• лапароскопическое удаление камней

• открытые операции

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - метод, заключается в разрушении камня сфокусированной и направленной на него через мягкие ткани тела человека ударной волной, генерируемой специальным аппаратом - дистанционным литотриптером. Ударная волна создается генератором, образующим фронт высокого давления, который фокусируется на камне и, быстро перемещаясь в водной среде, воздействует на него своей разрушающей энергией. Способы генерации ударных волн: электрогидравлический, электромагнитный, пьезоэлектрический, лазерное излучение. Осуществляются с помощью рентгеновского и/или ультразвукового наведения.

Показана при камнях лоханки почки размерами до 2,0 см и камнях мочеточника до 1,0 см. 

Противопоказания:

• Технические - масса тела больного более 130 кг, рост более 2 м и деформацию опорно-двигательного аппарата

• Общесоматические - беременность, нарушения свертываемости крови, нарушения ритма сердечной деятельности

• Урологические - воспалительный процесс в мочеполовой системе, снижение функции почки и обструкция мочевых путей ниже камня

2.Эндоскопическая контактная литотрипсия осуществляется путем подведения к камню под контролем зрения источника энергии и разрушения его в результате прямого (контактного) воздействия. В зависимости от вида генерируемой энергии контактные литотриптеры могут быть пневматическими, электрогидравлическими, ультразвуковыми, лазерными и электрокинетическими.

3. Контактная уретеролитотрипсия - выполняют при камнях большего размера, после чего фрагменты их удаляются

4. При камнях мочеточника предварительно выполняют ретроградную или антеградную уретероскопию. Камни менее 0,5 см могут быть сразу удалены под контролем зрения (уретеролитоэкстракция) с помощью петли (корзинки) Дормиа и металлических захватов для камней.

5. Чрескожная контактная нефро- и уретеролитотрипсия - заключается в пункции чашечно-лоханочной системы почки через кожу поясничной области. После чего созданный канал расширяется до соответствующего размера и в него устанавливается эндоскоп. Под контролем зрения осуществляется контактное дробление камня с удалением его фрагментов. Могут быть разрушены камни любых размеров, в том числе коралловидные.

6. Открытое оперативное вмешательство при мочекаменной болезни.

Абсолютные показания

• анурию, в результате обтурации конкрементами обоих мочеточников или мочеточника единственной функционирующей почки;

• почечное кровотечение

• обструктивный пиелонефрит - активное воспаление почки на фоне нарушенного оттока мочи из полостной системы.

Относительные показания

• частые приступы почечной колики при нормальной функциональной активности почки

• хронический калькулезный пиелонефрит с частыми атаками

• нарастающая дилатация полостной системы почки

Профилактика

Заключается в потреблении до 2,5-3л жидкости в день с поддержанием суточного диуреза более 2л, сбалансированной диете с ограничением поваренной соли до 4-5 г/день и животного белка до 0,8-1,0 г/кг/день. Нормализация общих факторов риска включает: ограничение стрессов, достаточную физическую активность, сбалансированную потерю жидкости.

ДВУСТОРОННИЕ КАМНИ ПОЧЕК

Билатеральный нефролитиаз встречается у 30 % больных с мочекаменной болезнью, имеет тяжелое течение, быстро прогрессирует.

Лечение тоже самое, что и при одностороннем нефролитиазе.

Чаще осложняется пиелонефритом, ХПН. Операцию проводят с одной или сразу с обеих сторон (одно- и двухмоментно).

КАМНИ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ

Заболевание представляет угрозу для здоровья пациента возникновением анурии, острым обструктивным пиелонефритом и ОПН на фоне нарушенного оттока мочи.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, рентгенологического и ультразвукового методов исследования. У большинства больных в прошлом отходили конкременты, и противоположная почка была удалена по поводу МКБ.

Заболевание может длительное время протекать бессимптомно, и при появлении клинических характерных симптомов либо острой почечной колики диагностируется МКБ.

При камне в мочеточнике заболевание протекает остро, начинаясь с почечной колики, сопровождается возникновением олигурии либо анурии.

Диагностика

УЗИ - позволяет установить наличие единственной почки, состояние ее паренхимы и степень выраженности нарушенного оттока мочи.

При почечной колике рентгенологическое обследование ограничивается обзорной рентгенографией.

При плановом обследовании необходимы экскреторная урография и изотопное исследование. Их следует проводить после получения данных биохимического анализа крови для изучения уровня азотемии, так как при повышенных показателях мочевины и креатинина экскреторная урография не информативна.

Лечение

Заключается в восстановлении оттока мочи и консервативном лечении, направленном на снижение азотемии и купирование воспаления в почке.

Метод дренирования выбирается индивидуально. При крупных камнях мочеточника, когда вероятность проведения катетера за камень невысока, целесообразна чрескожная пункционная нефростомия. При камнях небольших размеров (по 0,5 см) дренирование проводится с помощью мочеточникового катетера либо внутреннего стента с последующим удалением камня.

При плановом хирургическом вмешательстве по поводу камней единственной почки необходимо учитывать характер операционной травмы и не допускать, чтобы операция и ее последствия были тяжелее самой болезни. Приоритетны малоинвазивные методы лечения: дистанционная лиотрипсия и эндоскопические оперативные вмешательства.

Прогноз неблагоприятный.

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Встречаются преимущественно у пожилых мужчин и детей и являются следствием обструкции.

Камни мочевого пузыря могут иметь:

• первичное происхождение – конкременты образуются в мочевом пузыре. Застою мочи в мочевом пузыре способствуют пороки развития (фимоз, клапаны уретры и дивертикулы мочевого пузыря, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Камни могут формироваться на длительно находящихся в мочевом пузыре инородных телах, прежде всего на лигатурах из нерассасывающегося материала (лигатурные камни)

• вторичное происхождение - это камни, спустившиеся по мочеточникам из почек.

Камни мочевого пузыря обычно имеют овоидную форму, бывают одиночными и множественными, отличаются по химическому составу.

Симптоматика и клиническое течение.

• боль в надлобковой области в проекции мочевого пузыря в состоянии покоя уменьшается или проходит. Характерно появление и/или усиление ее при движении, ходьбе, тряской езде с иррадиацией в уретру и половые органы

• дизурия

• поллакиурия - учащенное мочеиспускание малыми порциями, 7 и более раз в сутки

• странгурия - затрудненное болезненное мочеиспускание малыми порциями, сопровождающееся частыми императивными позывами на мочеиспускание

• гематурия - возникает в результате повреждения слизистой мочевого пузыря и/или развития воспалительного процесса

Диагностика.

На обзорной рентгенограмме четко видны тени конкрементов, расположенных в малом тазу, в проекции мочевого пузыря. Обзорный снимок позволяет выявить количество камней и их размеры.

Цистоскопия позволяет определить истинную емкость мочевого пузыря, состояние его слизистой оболочки, количество камней, их размер и вид.

Лечение

Два метода лечения:

• камнедробление (цистолитотрипсия) - одновременное разрушение и удаление камня и причины, вызвавшей его образование (аденомы, стриктуры и др.)

Противопоказания: стриктуры мочеиспускательного канала, острый цистит, парацистит, малая вместимость мочевого пузыря, тяжелые сопутствующие заболевания.

• камнесечение (цистолитотомия) - высокое надлобковое сечение мочевого пузыря

Прогноз.

При устранении причин, вызвавших камнеобразование в мочевом пузыре, прогноз благоприятный, в противном случае возможно повторное образование конкрементов.

КАМНИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Наблюдаются только у мужчин.

Бывают:

• Первичные - при наличии сужений уретры, клапанов или дивертикулов

• Вторичные - мигрирующие из почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Симптоматика и клиническое течение. Пациенты жалуются на боли в области мочеиспускательного канала, затрудненное, болезненное мочеиспускание и тонкую струю мочи с разбрызгиванием. Полная обструкция просвета уретры камнем проявляется острой задержкой мочеиспускания.

Диагностика. Камни передней уретры - при пальпации мочеиспускательного канала, задней - при пальцевом ректальном исследовании. Характерны лейкоцитурия, гематурия. Диагноз устанавливают на основании УЗИ, рентгенографии тазовой области, исследования уретры бужами или металлическими катетерами (характерно ощущение соприкосновения металла с камнем) и уретроскопии.

Лечение. Эндоскопическое удаление камней. Камни ладьевидной ямки удаляют пинцетом или зажимом. Суженное наружное отверстие уретры расширяют коническими бужами или рассекают.

№ 5 ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз -заболевание почки, обусловленное обструкцией лоханочно-мочеточникового соустья, приводящее к нарушению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки. Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы почки, нарушению в ней микроциркуляции, что приводит к атрофии органа.

Эпидемиология. Занимает 6 место среди заболеваний почек. Чаще наблюдается у женщин, в возрасте от 25 до 35 лет, носит односторонний характер.

Классификация:

• первичный (врожденный) гидронефроз - развивается в результате аномалии лоханки, мочеточника и сосудов почки. Причины: - стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, с формированием спайки, приводят к сдавливанию мочеточника, образованию его перегибов

• вторичный (приобретенный) гидронефроз – развивается как осложнение какого-либо заболевания. Причины: камни мочеточника, воспалительные и травматические стриктуры мочеточника.

Этиология

Гидронефроз всегда развивается в результате препятствий оттоку мочи. Все препятствия к оттоку мочи, вызывающие гидронефроз, С. П. Федоров разделил на пять групп:

1) располагающиеся в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале (стриктура, опухоль, клапан, дивертикул уретры, фимоз);

2) располагающиеся по ходу мочеточника, но вне его просвета - мочеточник сдавливается извне (пороки развития почечных артерий, киста почки);

3) находящиеся в просвете мочеточника (перегиб и перекручивание мочеточника);

4) возникающие вследствие отклонения положения и хода мочеточника (дивертикулы, опухоли, клапаны, камни, стриктуры мочеточника);

5) возникающие вследствие каких-либо изменений в стенках мочеточника и лоханки (дисплазии, врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Патогенез

Три стадии гидронефроза Н. А. Лопаткин (1969):

I - начальная - наблюдается расширение только лоханки (пиелоэктазия);

II - выраженных проявлений - расширение лоханки и чашечек со снижением функции почки;

III - терминальная - атрофия почечной паренхимы, резкое снижение функции почки или ее отсутствие

Изначально нарушение оттока мочи приводит к повышению внутрилоханочного давления, происходит расширение чашечно-лоханочной системы, это приводит к постепенному сдавливанию паренхимы почки, нарушению в ней микроциркуляции, что приводит к атрофии органа.

Симптоматика и клиническое течение

Часто развивается бессимптомно. Выявляется при присоединении инфекции, травме почки, при пальпации брюшной полости в виде опухолевидного образования.

Симптомы:

• Боль в поясничной области и подреберье чаще всего незначительная по интенсивности, ноющая, волнообразная, с периодами усиления и ослабления, иногда носит постоянный характер

• Пальпируемое образование в подреберье или выходящего за его пределы. Образование эластической консистенции, может быть болезненным при пальпации.

• Изменения в моче – макрогематурия, она обычно тотальная, кратковременная и редко продолжается более суток.

Диагностика

• При УЗИ оценивают наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, толщину паренхимы почки, состояние противоположной почки.

• Рентгенологические методы возможно выявление увеличения размеров почки. Экскреторная урография позволяет оценить функцию каждой почки в отдельности, состояние чашечно-лоханочной системы, проходимость мочеточника.

• Почечную ангиографию проводят, когда необходимо оценить почечный кровоток и выявить добавочные сосуды, нарушающие отток мочи.

Лечение.

Лечение должно быть направленно на сохранение органа и устранения причины, вызвавшей развитие патологического процесса.

 Консервативное лечение играет вспомогательную роль (купирование воспаления, симптоматическая терапия – облегчение болей).

Хирургические вмешательства являются основными в лечении больных с гидронефрозом. Выполняются органосохраняющие и органоуносящие (нефрэктомия) операции.

Цель органосохраняющей операции - устранение причины, вызвавшей гидронефроз, и нормализация оттока мочи из почки. В тех случаях, когда устранить причину гидронефроза не представляется возможным и имеются тяжелые осложнения, такие как гнойный процесс в почке или выраженная нефрогенная гипертензия, либо почка полностью утратила свою функцию, выполняют нефрэктомию. Перед нефрэктомией необходимо убедиться в сохранности функции противоположной почки.

№6 ОПУХОЛИ ПОЧКИ

В зависимости от локализации все новообразования почки можно разделить на:

• опухоли почечной паренхимы

• Добракачественные:

• Аденома - состоит из высокодифференцированных железистых клеток и обычно не достигает больших размеров.

• Онкоцитома - является односторонней и одиночной, имеет капсулу и состоит из крупных эпителиальных клеток с эозинофильной зернистостью

• Липома

• Ангиомиолипома - округлой формой, отсутствие капсулы и состоит из жировой ткани, гладких мышц и сосудов

• юкстагломерулярно-клеточная опухоль - опухолевые клетки продуцируют ренин, и у таких больных наблюдается тяжелая артериальная гипертензия.

• Злокачественные: почечно-клеточный рак, саркома, нефробластома (опухоль Вильмса)

• опухоли почечной лоханки

• Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома, лейомиома.

• Злокачественные опухоли: переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.

В связи с клинической значимостью и подходами к лечению выделяют:

• двусторонние опухоли почек

• опухоли единственной почки

• вторичные (метастатические) опухолевые поражения.

У взрослых самой частой опухолью почки является почечно-клеточный рак, а у детей - нефробластома (опухоль Вильмса).

Степень дифференцировки опухоли, имеет существенное прогностическое значение.

Степени дифференцировки:

Gx - степень дифференциации не может быть определена.

G1 - высокодифференцированная опухоль.

G2 - умеренно дифференцированная опухоль.

G3 - низкодифференцированная опухоль.

G4 - недифференцированная опухоль.

Международная классификация опухоли по системе TNM

Т - распространение первичной опухоли

Тх - размеры первичной опухоли неизвестны.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль до 7,0 см, ограничена почкой.

Т1а - опухоль 4 см и меньше.

Т1Ь - опухоль больше 4 см, меньше 7 см.

Т2 - опухоль больше 7,0 см, ограничена почкой.

Т3 - опухоль распространяется на крупные вены, надпочечники или околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты.

Т3а - опухоль распространяется на надпочечники или околопочечные ткани, но в пределах фасции Героты.

Т3Ь - распространение опухоли на почечную вену, полую вену, ниже диафрагмы.

Т3с - распространение опухоли на полую вену, выше диафрагмы.

T4 - опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N - регионарные лимфатические узлы

Nx - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 - метастаз в одном лимфатическом узле.

N2 - метастазы в нескольких лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

Mx - выявить отдаленные метастазы невозможно.

М0 - отдаленные метастазы не определяются.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Регионарными лимфатическими узлами являются паракавальные, парааортальные и расположенные в области ворот почки. Именно эти лимфатические узлы поражаются в первую очередь, поэтому при выполнении радикальной нефрэктомии обязательно нужно проводить ревизию регионарных лимфатических узлов.

Этиология

Однозначной причины возникновения опухолей почки не установ­лено. Имеются доказательства генетических предпосылок возникновения семейных форм опухолей почек. Доказана роль недостаточности иммунной системы в возникно­вении рака почки. Известны возникновения опухолей под воздействием лучевой энергии радионуклидов и появление опухоли почки через многие годы после применения рентгенодиагностического препарата, содержавшего радиоактивный изотоп тория.

Факторы риска:

• контакт с канцерогенными веществами (асбест, кадмий)

• злоупотребление анальгетиками

• курение

• ожирение

• кистозная болезнь

• травма почек.

Рак почки возникает в корковом веществе почки и развивается из эпителия проксимальных канальцев.

Опухоли почечной паренхимы

Симптоматика.  Клинические проявления делятся на:

• Местные: макрогематурию, боль в поясничной области и пальпируемое образование в поясничной области

• Общие - повышение температуры тела 38-39°С, лихорадка, анемия (т.к. токсические в-ва влияют на эритропоэз), артериальная гипертензия (из-за повышения продукции ренина в пораженной опухолью почке), гиперкальциемия, похудание, слабость, снижение аппетита, ухудшение сна.

Симптом опухоли почки у мужчин - варикоцеле - расширение вен семенного канатика вследствие сдавления нижней полой или левой почечной вены увеличенными лимфатическими узлами или прорастающей опухолью. При этом происходит ретроградный сброс венозной крови через яичковую вену. Появление варикоцеле у пациентов среднего и старшего возрастов, как и развитие варикоцеле с правой стороны, - основание для тщательного исследования почек на предмет выявления опухоли. Возникновение варикоцеле у больных с новообразованиями почки - неблагоприятный прогностический признак, т.к указывает на значительное распространение опухолевого процесса.

Диагностика

При наличии опухоли почки больших размеров - пальпация через переднюю брюшную стенку. Опухоль будет плотная, бугристая, безболезненная.

Лабораторные исследования 

• Общий анализ мочи – наличие эритроцитов.

• Клинический анализ крови - повышение СОЭ, реже полицитемию.

• Биохимический анализ крови - повышение уровня непрямого билирубина, альфа-2-глобулинов, гамма-глобулинов, щелочной фосфатазы крови и удлинением протромбиново-го времени - синдром Штофера (Штауффера) - неметастатическое нарушение функции печени)

УЗИ признак опухоли почки - изменение контура почки. Наличие гипоэхогенных участков в этом новообразовании свидетельствует о процессах опухолевого распада.

Рентгенологические исследования: При обзорной рентгенографии почек можно выявить изменение контура почки за счет выпячивания опухолевого образования. Экскреторная урография позволяет обнаружить характерные для опухолевого поражения почки признаки (дефект наполнения лоханки или чашек вплоть до полного их исчезновения (ампутации), сегментарное расширение лоханки и чашек, деформация или укорочение чашек с оттеснением их в сторону), и оценить функцию противоположной почки.

Если на экскреторных урограммах не удается четко визуализировать чашечно-лоханочную систему почки, выполняют ретроградную пиелографию. Это исследование не проводят если имеется гематурия, чтобы находящийся в лоханке или чашке сгусток крови не стал причиной дефекта наполнения и не был ошибочно интерпретирован как опухоль. Ретроградную пиелографию проводят через 5-7 сут после прекращения гематурии. При ее выполнении особенно важно вводить рентгеноконтрастное вещество медленно и в объеме не более 5-6 мл.

Компьютерная томография и МРТ. Они позволяют оценить стадию рака почки, оценить его размеры, локализацию, отношение к чашечно-лоханочной системе, окружающим органам и тканям, состояние ворот почки, околопочечной клетчатки, почечной и нижней полой вен, надпочечников, регионарных лимфатических узлов и соседних органов.

Ангиография (аортография и селективная почечная ангиография) является инвазивным исследованием, иногда приводит к осложнениям: кровотечениям, образованию ложных аневризм в месте пункции сосудов, тромбоэмболии почечных сосудов. Показания к ангиографии: при планировании органосохраняющих оперативных вмешательств при двусторонних опухолях или раке единственной почки. Признаками опухоли почки: расширение почечной артерии с пораженной стороны, наличие участков повышенной васкуляризации, изменение сосудистого рисунка, наличие беспорядочных, разных по величине и форме скоплений рентгеноконтрастного вещества в опухолевой ткани «симптом лужиц и озер». В опухолевом узле можно обнаружить истонченные, извитые, с множеством аневризмоподобных расширений кровеносные сосуды.

Венокавография. Выявление дефекта наполнения в почечной вене и нижней полой вене указывает на прорастание опухоли в эти сосуды. Дистальнее места тромбоза нижняя полая вена будет расширена. Метастазы в паракавальные лимфатические узлы могут проявляться дефектами наполнения вследствие сдавления нижней полой вены извне.

Дифференциальная диагностика. Проводится дифференциальный диагноз с кистой почки, гидронефрозом, поликистозом, абсцессом почки.

Лечение

Лечения рака почки зависит от стадии опухолевого процесса.

Консервативная терапия является вспомогательным методом, малоэффективна и применяется в основном при метастатическом или рецидивном раке почки.

Она включает:

• иммунотерапию (интерферон-альфа, интерлейкин-2) - используют при распространенном раке почки.

• химиотерапию (винбластин, флуороурацил) - в лечении больных с опухолями почки незначительна, т.к. почечно-клеточный рак является практически не чувствителен к химиотерапии

• гормонотерапию - в настоящее время из-за крайне низкой эффективности препараты прогестерона практически не используется

• лучевая терапия из-за радиорезистентности рака практически не используют. Может быть эффективна у больных с метастазами в головной мозг, легкие и кости.

Основной оперативный метод - радикальная нефрэктомия. Во время этого вмешательства единым блоком удаляют почку вместе с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами от диафрагмы до бифуркации аорты и места слияния общих подвздошных вен. При прорастании опухоли до устья почечной вены и стенки нижней полой вены выполняют краевую резекцию нижней полой вены. Надпочечники удаляют при больших опухолях верхнего полюса почки, и если обнаружены метастазы в надпочечник при КТ или во время операции.

Некоторым пациентам выполняют органосохраняющую операцию - резекция почки. Она является методом лечения больных с опухолью единственной почки, двусторонними поражениями, и с нарушением функции противоположной почки. Выполняют при небольших (до 4 см) опухолях.

В последние годы широкое распространение получили лапароскопические радикальная нефрэктомия и резекция почки. Отдаленные результаты этих операций сопоставимы с таковыми открытых вмешательств.

Паллиативную нефрэктомию выполняют при выраженной гематурии, сильных болях, не купируемых анальгетиками, выраженных паранеопластических проявлениях.

Эндовидео-хирургические (лапароскопические) операции выполняются при раке почки размеры опухоли не более 5-7 см

Контрольные обследования. Больных почечно-клеточным раком после оперативного лечения необходимо проводить 1 раз в 4 месяца на протяжении первых трех лет, каждые 6 месяцев в течение пяти лет, а затем 1 раз в год.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Эпидемиология. Встречаются редко и составляют около 7-10% всех новообразований почки. Встречается у лиц среднего и пожилого возраста. У мужчин наблюдаются чаще, чем у женщин.

Этиология

Уротелий чувствителен к химическим канцерогенам (бензидин, р-нафтиламин), находящимся в моче. Для возникновения опухоли, помимо канцерогенов, необходимы ко-канцеро-гены (инициаторы онкогенеза), они вызывают гиперплазию уротелия, это увеличивает его чувствительность к химическим канцерогенам.

Факторы риска:

• эндо- и экзогенные канцерогены

• застой мочи

• хронические инфекции

• гормональные нарушения

• курение

• потребление алкоголя

• избыточное потребление кофе

• длительный бесконтрольный прием анальгетиков

• длительное нахождение в почечной лоханке конкрементов, выступающих в качестве ко-канцерогенов и вызывающих гиперплазию уротелия

• артериальная гипертензия и если пациента лечат диуретиками

Злокачественные новообразования верхних мочевых путей отличаются высокой частотой метастазирования. К моменту диагностики у 20-30 % больных уже обнаруживают метастазы. Они распространяются лимфогенным и гематогенным путем, клинически проявляются редко. Чаще всего поражаются лимфатические узлы, реже печень, легкие и кости.

Классификация. 

Различают опухоли почечной лоханки и мочеточника:

• Первичные - новообразования, исходящие непосредственно из верхних мочевых путей

• Вторичные - представляют метастазы злокачественных новообразований других органов. Встречаются редко, чаще в мочеточнике.

Первичные опухоли верхних мочевых путей чаще происходят из уротелия.

Выделяют новообразования верхних мочевых путей

• Эпителиальные - переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак, аденокарциномы

• Неэпителиальные  

Опухоли верхних мочевых путей разделяют на:

• Локализованные - не выходящие за пределы почечной лоханки, почки или мочеточника новообразования верхних мочевых путей при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов

• Регионарные - опухоль распространяется за пределы почечной лоханки или паренхимы почки и прорастает в перипельвикальную, периренальную или периуретеральную клетчатку, лимфатические узлы, лимфатические сосуды и соседние органы.

• Метастатические - распространение опухолевых клеток в отдаленные органы и ткани.

Классификация рака почечной лоханки и мочеточника по системе TNM

Т - первичная опухоль

Тх - первичная опухоль не выявлялась.

Т0 - нет доказательств наличия первичной опухоли.

Та - папиллярный неинвазивный рак.

Т_is- карцинома in situ.

Т1 - прорастание в подслизистый слой.

Т2 - прорастание в мышечный слой.

Т3 - опухоль почечной лоханки прорастает в перипельвикальную клетчатку или паренхиму почки; опухоль мочеточника прорастает в периуретеральную клетчатку.

Т4 - опухоль прорастает в соседние органы или через почку в околопочечную клетчатку.

N - регионарные лимфатические узлы

Nx - регионарные лимфатические узлы не оценивались. N0 - отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. N1 - метастазы в один лимфатический узел размером 2 см и менее.

N2 - метастазы в один или несколько лимфатических узлов размером от 2 до 5 см.

N3 - метастазы в лимфатические узлы размером более 5 см.

М - отдаленные метастазы

Мx - отдаленные метастазы не оценивались.

М0 - отсутствие отдаленных метастазов.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Симптоматика.

Симптомы:

• макрогематурия

• боли в поясничной области, связаны с обтурацией мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента опухолевым образованием.

• дизурия

• общие симптомы: похудание, снижение аппетита и субфебрилитет

• можно пропальпировать в животе объемное образование - либо значительных размеров опухоль, либо гидронефротически измененную почку – на последних стадиях.

Диагностика

Комплекс диагностических исследований для выявления опухоли верхних мочевых путей:

• физикальное обследование больного - пальпация объемного образования в животе

• цитологическое исследование мочи - позволяет выявить атипичные опухолевые клетки

• экскреторная урография – обнаруживается дефект наполнения почечной лоханки и мочеточника, гидронефроз из-за обструкции мочеточниково-лоханочного сегмента и «немая» почка

• ретроградная уретеропиелография - дефект наполнения мочеточника с характерным контуром его нижнего края в виде бокала и локальное расширение мочеточника дистальнее дефекта наполнения

• цистоскопия

• уретеропиелоскопия

• КТ

• почечная артериография

При катетеризации мочеточника можно выявить два симптома, специфичных для опухоли мочеточника:

• выделение мочи с примесью крови до и во время прохождения препятствия в мочеточнике и прекращение гематурии после его преодоления (симптом Шевассю).

• изгиб мочеточникового катетера в расширенном пространстве дистальнее опухоли мочеточника (симптом Бергмана).

Дифференциальная диагностика проводится с рентгено-негативными камнями и сгустками крови.

Лечение

Консервативное лечение мало эффективно. Применяют химио- и радиотерапию

Основной метод лечения опухолей верхних мочевых путей - оперативный. Лечение зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, локализации новообразования, множественности поражения, состояния противоположной почки, и наличия противопоказаний к оперативному лечению.

Стандартные и общепризнанные методы лечения больных с локализованными опухолями - нефроуретерэктомия и резекция мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде - адъювантная терапия: системная химио-, радиотерапия и топическая химио- и иммунотерапия.

Нефробластома (опухоль Вильмса)

Эпидемиология. Нефробластома (опухоль Вильмса) - самая частая опухоль почки у детей. Развивается в возрасте от 2 до 5 лет, не зависит от пола.

Этиология. Развитие опухоли связано с нарушением эмбриогенеза почки, генетические нарушения. В процессе эмбриогенеза в зачатках почек локализуются гнезда метанефрогенной ткани, которые длительное время могут существовать в неизмененном виде. Затем они либо регрессируют, либо дают начало развитию нефробластомы.

Клиническая картина

Зависит от стадии заболевания, наличия метастазов и возраста пациента.

• На ранних стадиях - слабость, недомогание, похудание, снижение аппетита, периодический субфебрилитет, умеренная анемия, повышение СОЭ.

• На поздних стадиях

• пальпируемое объемное образование в животе. При пальпации опухоль плотная и гладкая, реже бугристая. Она может фиксироваться к окружающим структурам и не смещаться при пальпации.

• Боль, при опухоли больших размеров.

• Гематурия

• Артериальная гипертензия.

Метастазирование происходит гематогенно и лимфогенно. Наиболее частая локализация метастазов - легкие, печень, головной мозг, кости, противоположная почка. почечной и нижней полой вене.

Диагностика

Лабораторные исследования позволяют выявить гематурию и анемию.

При УЗИ почек обнаруживают объемное тканевое образование в почке

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства – метод выявления опухоли, поражения регионарных лимфатических узлов и окружающих органов и тканей.

МРТ – оценка состояния нижней полой вены и правого предсердия.

Рентгенографию грудной клетки и черепа выполняют для обнаружения метастазов соответственно в легких и в костях черепа, а вено-кавографию - для выявления прорастания опухоли в нижнюю полую вену и определения положения этой вены относительно опухоли.

Лечение

Основано на оценке стадии заболевания, особенностей гистологического строения опухоли и возраста ребенка. Главный принцип - применение комплексного лечения: хирургического, химио- и радиотерапии.

Лучевую терапию используют как дополнение к хирургическому методу лечения. Опухоль Вильмса радиочувствительна. Применение лучевой терапии может способствовать задержке развития ребенка, вызвать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и печени.

Химиотерапия - назначается при всех стадиях болезни.

Хирургическое лечение: при односторонней опухоли - трансперитонеальная нефрэктомия, при двусторонней - двусторонняя резекция почки в пределах здоровых тканей под контролем гистологического исследования. Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием к удалению первичного очага.

№ 7 ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Эпидемиология.  У мужчин РМП встречается чаще, чем у женщин. С возрастом его частота повышается, чаще всего поражают пациентов старше 60 лет.

Этиология и патогенез. 

Причины возникновения опухолей:

• канцерогены (контакт с анилиновыми красителями). Под действием канцерогенов в эпителии мочевого пузыря нарушаются механизмы контроля клеточного цикла, происходит повреждение структуры генов-супрессоров опухоли, индукция онкогенов и усиление экспрессии генов, кодирующих образование факторов роста или рецепторов к ним.

• риск развития рака мочевого пузыря повышен у рабочих, занятых в производстве резины и текстиля, при длительном воздействии ароматических аминов.

• факторы окружающей среды (дым, выхлопные газы автотранспорт)

• курением

• длительный хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре

Классификация

Международная гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря:

1. Эпителиальные опухоли- переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак, аденокарцинома

2. Неэпителиальные опухоли:

• доброкачественные опухоли - лимфомы, фибромы, липомы, невромы

• злокачественные - саркомы

3. Смешанная группа опухолей - феохромоцитома, лимфома

4. Метастатические опухоли

5. Неклассифицируемые опухоли.

6. Неопухолевые изменения эпителия - сосочковый (полипоидный) цистит

7. Опухолевидные поражения.

Классификация опухолей мочевого пузыря по системе TNM

Т - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки глубины инвазии опухоли.

Т0 - первичная опухоль отсутствует.

Тa - папиллярная неинвазивная карцинома.

Tis - карцинома in situ, плоская опухоль.

T1 - опухоль врастает в соединительную ткань подэпителиального слоя.

T2a - опухоль врастает в поверхностный слой детрузора.

T2b - опухоль врастает в глубокий слой детрузора.

T3a - опухоль врастает в околопузырную клетчатку микроскопически.

T3b - опухоль врастает в околопузырную клетчатку макроскопически.

T4a - опухоль врастает в предстательную железу, матку или влагалище.

T4b - опухоль врастает в стенку таза или брюшную стенку.

Опухоли категории Тis, Та и Т1 -поверхностне новообразования, карциномы с большей глубиной врастания в стенку мочевого пузыря и распространением за его пределы называют инвазивными.

N - регионарные лимфатические узлы

Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле, не превышающий 2 см в наибольшем измерении.

N2 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле, более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении или множественные лимфатические узлы, ни один из которых не превышает 5 см в наибольшем измерении.

N3 - метастазы в регионарных лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

M - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов.

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

В 1973 г. ВОЗ было предложено деление опухолей уротелия по гистологической градации на уротелиальные папилломы, а также высоко-(G1), умеренно- (G2) и низкодифференцированные (G3) карциномы. C 2004 г. в дополнение к определению принадлежности новообразований к категориям G1-G3 ВОЗ рекомендует использование следующих классификационных категорий: папиллярное новообразование уротелия с низким злокачественным потенциалом, а также высоко- и низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома.

Клиническая картина

На ранних стадиях - бессимптомно.

Симптомы:

• Микро- и макрогематурия (терминальная, тотальная, однократная, постоянная, эпизодическая). Степень кровотечения не зависит от величины и стадии опухоли. Массивная и длительная макрогематурия может привести к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови и вызвать анемизацию больного.

• Дизурия (поллакиурия, странгурия, императивные позывы и острая задержка мочеиспускания). Она возникает вследствие уменьшения емкости мочевого пузыря за счет опухоли, раздражения рецепторного аппарата в результате прорастания стенки, присоединения инфекции и обтурации просвета уретры опухолью или сгустками крови.

• Боли локализуются в надлонной и крестцовой области, с иррадиацией в пораженные соседние органы малого таза (прямую кишку, влагалище, простату). Боль в поясничной области возникает при нарушении оттока мочи из почек в результате обструкции устьев и предпузырных отделов мочеточников растущей опухолью с развитием гидроуретеронефроза.

• Общие (слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание)

Диагностика

Комплексное обследование:

1. Объективное обследование - Цвет кожных покровов бледный оттенок при постгеморрагической анемии или наличии метастазов в костном мозге (токсическая анемия). Тампонада мочевого пузыря или опухоль больших размеров приводят к задержке мочи, и выбухающий при этом над лоном перерастянутый мочевой пузырь легко определяется визуально и пальпаторно. Появление отека нижних конечностей свидетельствует о метастатическом поражении тазовых лимфатических узлов. Бимануальная пальпация мочевого пузыря. Ее выполняют под наркозом при опорожненном мочевом пузыре через прямую кишку у мужчин и влагалище у женщин. Признак новообразования - наличие плотного инфильтрата в области мочевого пузыря.

2. Клинико-лабораторные данные:

• Анализ крови: анемия, повышение СОЭ, азотемия.

• В моче - большое количество эритроцитов, при наличии инфекции - лейкоциты, ложная протеинурия

3. Рентгенологические исследования

Экскреторная урография - дает представление о функциональной способности почек, проходимости мочевых путей, динамике опорожнения почечной лоханки и мочеточников.

4. УЗИ для уточнения локализации, количества и размеров новообразований МП, определить расширение верхних мочевых путей, состояние соседних органов Опухоли представляют собой образования различных размеров с неровными контурами и неоднородной структуры, вдающиеся в просвет мочевого пузыря. 

5. КТ позволяет визуализировать распространение рака за пределы мочевого пузыря, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и выявить наличие отдаленных метастазов.

6. Цистоскопия с трансуретральной биопсией стенки мочевого пузыря вместе с опухолью - заключительный этап и ведущий метод диагностики у больных с подозрением на опухоль мочевого пузыря. При осмотре мочевого пузыря определяют количество новообразований, размер и локализацию, расположение по отношению к устьям мочеточников, вероятный характер роста (поверхностный или инвазивный), состояние уротелия вокруг опухоли.

Дифференциальную диагностику опухоли мочевого пузыря проводят с хроническими воспалительными процессами в мочевом пузыре: туберкулезом, простой язвой, эндометриозом мочевого пузыря, хроническим геморрагическим циститом, гранулематозным циститом.

Лечение

Метод лечения зависит от гистологической принадлежности и степени распространения опухоли мочевого пузыря, от риска прогрессирования и рецидивирования в послеоперационном периоде.

При доброкачественных новообразованиях и поверхностных формах рака мочевого пузыря применяют ТУР. Производят поэтапное удаление опухоли под контролем зрения. Новообразования резецируют до основания и в границах нормально выглядящей слизистой оболочки.

Радикальную цистэктомию или лучевую терапию в комбинации с системной химиотерапией проводят если опухолевые ткани проросли в мышцу мочевого пузыря

Для активации клеточных механизмов противоопухолевого иммунитета и профилактики опухолевой прогрессии применяют вакцину БЦЖ. Курс состоит из 6-8 еженедельных введений.

Для лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря применяются оперативные, консервативные и комбинированные методы.

Если опухоль не вышла за пределы мочевого пузыря, то используют радикальную цистэктомию. У мужчин единым блоком удаляют мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и проксимальный отдел мочеиспускательного канала, у женщин - мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, переднюю стенку влагалища и матку с придатками.

Лучевая терапия применяется при иноперабельных местнораспро-страненных опухолях, высокой степени риска хирургического вмешательства, при отказе больного от операции.

Химиотерапия используется у больных с метастазами.

№ 8. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Эпидемиология. Одно из самых распространенных заболеваний у мужчин старше 45 лет.

Предстательная железа имеет три функциональные зоны: 

• центральную 

• периферическую 

• переходную (транзиторную)

Этиология и патогенез

Факторы риска:

• Возраст

• Нормальное функциональное состояние яичек

Сексуальная активность мужчин, курения, групповая принадлежность крови, заболевания сердца, сахарный диабет, цирроз печени, инфекции органов мочеполовой системы – не являются факторами для развития ДГПЖ.

Под воздействием андро- и эстрогенов происходит активация факторов роста, усиливающих процессы пролиферации стромального и эпителиального компонентов в предстательной железе.

Выделяют три группы:

• факторы роста фибробластов

• эпителиальные

• трансформирующие.

Происходит изменение гормональных соотношений в организме - метаболизм тестостерона в дигидротестостерона в клетках предстательной железы. Превращение свободного тестостерона в дигидротестостерон в клетках предстательной железы регулируется воздействием фермента 5а-редуктазы. В цитоплазме клетки дигидротестостерон связывается с андрогенным белковым рецептором и формируется андроген-рецепторный комплекс, проникающий в клеточное ядро и активирующий ДНК, что, в свою очередь, приводит к росту и дифференциации клеток предстательной железы, т. е. возникновению ДГПЖ.

Нарушение метаболических процессов в ткани предстательной железы приводит к расстройствам кровообращения в предстательной железе и присоединению асептического воспалительного процесса, он сопровождается отеком предстательной железы

Морфогенез и патологическая анатомия

Морфологически ДГПЖ проявляется пролиферацией железистой или стромальной ткани. В зависимости от соотношения тканей и преобладания одной из них различают:

• железистую

• стромальную

• смешанные формы заболевания.

Развитие процесса гиперплазии обычно начинается из переходной (транзиторной) зоны предстательной железы. В дальнейшем развивается полицентрический рост узлов в ее ткани, происходит увеличение массы и объема предстательной железы.

Средняя масса предстательной железы в норме в препубертатном периоде - 1,6 г, к 12 годам 4 г, к 25 годам - 20 г. Активного увеличения предстательной железы наблюдается после 40 лет и связан с развитием доброкачественной гиперплазии. К 70 годам средняя масса 30-60 г. ДГПЖ с массой узлов менее 25 г считается малой, от 25 до 80 г - средней, свыше 80 г - крупной, а более 250 г - гигантской.

В норме предстательная железа окружает мочеиспускательный канал в его заднем (простатическом) отделе, но не приводит к его сдавлению, и акт мочеиспускания у мужчин остается нормальным. При росте ткани предстательной железы происходит сдавление простатического отдела уретры и сужение его просвета, что препятствует нормальному оттоку мочи из мочевого пузыря.

Клиническая классификация

Три стадии ДГПЖ:

• I стадия (компенсации)-наблюдаются расстройства акта мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря, вялая струя мочи, появление императивных позывов, особенно по ночам, затрудненное мочеиспускание. Патологических изменений со стороны почек и верхних мочевых путей нет.

• II стадия (субкомпенсации) нарушение функции мочевого пузыря и появление остаточной мочи. Струя мочи истонченная и очень вялой, после мочеиспускания чувство неполного опорожнения, так как часть мочи (100-200 мл и более) остается в мочевом пузыре. Может наблюдаться острая задержка мочеиспускания, а из-за затруднения оттока мочи из верхних мочевых путей нарушается функция почек.

• III стадия (декомпенсации) развивается полная атония мочевого пузыря, наблюдается парадоксальная ишурия, выраженное расширение верхних мочевыводящих путей и прогрессивное нарушение функций почек.

Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS), оценивается в баллах с учетом характеристик заболевания (показателя качества жизни, максимальной скорости потока мочи, количества остаточной мочи, объема предстательной железы, показателей комплексного уродинамического обследования).

Симптоматика и клиническая картина

Расстройства мочеиспускания, дизурия или симптомы нижних мочевых путей (СНМП) делятся на две группы:

• Обструктивные - связаны с инфравезикальной обструкцией. К ним относятся задержка перед началом мочеиспускания, тонкая и вялая струя мочи, затрудненное мочеиспускание, прерывистое и длительное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, задержка мочеиспускания и парадоксальная ишурия

• Ирритативные - возникают в результате нарушения функции нейромышечного аппарата мочевого пузыря и проявляются в виде императивных (неудержимых) позывов к мочеиспусканию, поллакиурии, ноктурии (более одного мочеиспускания за ночь), учащенного и болезненного мочеиспускания, болей и чувства тяжести над лоном.

Клиническая картина ДГПЖ характеризуется волнообразным течением и медленным прогрессированием, сопровождающимся выраженными изменениями во всех органах мочевой системы: мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, мочеточниках и почках.

Диагностика

Для своевременного выявления ДГПЖ - профилактические осмотры мужчин старше 40 лет.

Диагностический алгоритм методов исследования для выявления ДГПЖ:

• обязательные (сбор анамнеза заболевания, выяснение симптомов болезни на момент обращения пациента к врачу с количественной их оценкой по шкале IPSS, оценку качества жизни, заполнение дневника мочеиспускания, общее физикальное обследование, пальпацию предстательной железы и семенных пузырьков через ампулу прямой кишки, общий анализ мочи, оценку функционального состояния почек путем определения уровня креатинина в сыворотке крови)

• рекомендуемые(определение уровня ПСА в крови, оценку акта мочеиспускания посредством выполнения урофлоуметрии с регистрацией максимальной скорости потока мочи и ультразвуковое определение количества остаточной мочи)

• факультативные (углубленного обследования больного) (выполнение исследования давление-поток при специальном уродинамическом обследовании для точного установления наличия и степени выраженности обструкции, изучение состояния верхних мочевых путей с использованием ультразвука и экскреторной урографии, редко цистоскопию)

• нерекомендуемые (ретроградная уретрография, профилометрия уретры, микционная цистоуретрография, электромиография сфинктера уретры, полицистометрография)

Лечение

Лечение зависит от степени нарушения оттока мочи из мочевого пузыря, размеров предстательной железы, выраженности ирритативных и обструктивных симптомов.

Лечебные подходы можно разделить на три направления: