1.Рентгеноконтрастная флебография.

Флебографические признаки тромбоза:

• блокада вен

• дефект наполнения вен

• «ампутация» глубоких вен

• обтекание тромба

• отсутствие контрастированных магистральных вен

• окольный кровоток

2. Ультразвуковое Дуплексное Ангиосканирование с цветовым кодированием

Возможность прямой визуализации сосуда.

Оценивают:

• Состояние стенок и просвета вен, наличие тромботических масс

• Характер тромба (окклюзивный, неокклюзивный)

• Дистальную и проксимальную границы

• Проходимость перфорантных вен

3. Радио индикационный метод с использованием меченого фибриногена.

Достоверность 96%

Фибриноген, меченый радиоактивными изотопами, после введения в общий кровоток, накапливается в скрытый источнике тромбообразования.

Путём наружной радиометрии обнаруживают очаг радиоактивности в нижних конечностях, по его локализации судят о местонахождении тромбоза.

Радионуклидные исследования позволяют выявить бессимптомно протекающие тромбозы в различных бассейнах.

Недостатки метода : опасность использования у беременных и кормящих, диагностические ошибки при наличии операционных ран, гематом и травматических повреждений

4. Импедансная окклюзионная плетизмография

Метод основан на том, что изменение объема венозной крови в нижней конечности приводит к изменению электрического сопротивления, регистрируемого графически.

Консервативная терапия.

Основ­ные задачи лечения при ТГВ:

▲ восстановление адекватного ве­нозного оттока;

• снижение риска эмболии легоч­ной артерии;

• предупреждение дальнейшего роста тромба;

• предупреждение повреждения ве­нозных клапанов и возникновения посттромбофлебитического синдрома;

▲ предотвращение повторного ве­нозного тромбоза.

Средство, применяе­мое для профилактики и лечения - нефракционированный гепарин. Применение гепаринов низкой молекулярной массы (НМГ) (клексан (эноксапарин), фрагмин, фраксипарин) позво­ляет уменьшить число побочных эф­фектов (кровоточи­вость). НМГ оказывают меньшее влияние на функцию тром­боцитов, более продолжи­тельное действие, отсутствием не­обходимости частого лабораторного контроля, обладают большей активностью по отноше­нию к фактору свертывания Ха, оказывают более выра­женный противотромботический и менее выраженный антикоагулянтный эффект.

Фибринолитические препараты и активаторы фибринолиза при при­менении в первые дни заболевания способны вызвать растворение све­жих тромбов, но малоэффективны в более поздних стадиях.

Применение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс.) направлено на сниже­ние вязкости крови и агрегации тромбоцитов, улучшение микроциркуляции и коллатерального кровооб­ращения, оказывают слабое антикоагулянтное действие, усиливают диурез, способс­твуют удалению жидкости из тканей и уменьшению отеков. Дополнитель­но назначают противовоспалительные и спазмолитические средства (бутадион, реопирин, аспирин), венотоники.

Хирургическое лечение.

Цель опе­ративного вмешательства при остром тромбозе магистральных вен нижних конечностей и таза — профилактика ТЭЛА и восстановление кровотока в венозных магистралях.

Пока­зание к тромбэктомии:

• при флотирующем тромбе в просвете вены и распространенном характере тромботического процесса (вовлечение нижней полой вены, уг­роза развития венозной гангрены и предшествующие ТЭЛА).

• при сегментарных поражениях и локали­зации тромба в местах слияния круп­ных магистральных вен. Данное вме­шательство возможно и эффективно до 5 сут, так как потом развивается хрони­ческая венозная недостаточность.

Дистальный тромб выдавливают тугим бинтованием конечности элас­тичным бинтом или ручным масса­жем. Усиленные сгибания и разгиба­ния конечности облегчают удаление тромба. Если указанные мероприя­тия неэффективны, то через клапаны проводят баллонный катетер и вы­полняют тромбэктомию. Удаление тромбов возможно и через обнажение заднебольшеберцовых вен в нижней трети голени. Тромбэктомию из нижней полой вены осуществляют через венотомию в бедренной вене.

Условия для успешного выполнения тромбэктомии:

• полная визуализация тромботических масс (обязательно контрасти­рование при флебографии контралатерального илиофеморального сег­мента и нижней полой вены;

• предпочтительно использование во время операции интубационного наркоза с положительным давлением в конце фазы выдоха;

• использование достаточных доз гепарина;

• использование интраоперационной инфузии активаторов плазминогена после выполнения тромбэктомии при наличии установленного балло­на в подвздошном сегменте (с целью его окклюзии);

• использование баллона Фогарти для удале­ния дистальных тромбов;

• для подтверждения адекватности тромбэктомии обязательно выполне­ние флебографии;

• при удачно выполненной тромб­эктомии рекомендуется наложение артериовенозной фистулы между подкожной веной или одним из крупных проксимальных притоков с поверхностной бедренной артерией;

• использование наружной пневмокомпрессии в послеоперационном периоде;

• продолжение гепаринотерапии (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные его фракции) в послеоперационном периоде с пере­ходом в дальнейшем на прием пероральных антикоагулянтов.

Противопоказания к тромбэктомии. 

• Абсолютное проти­вопоказание - терминальное со­стояние больного.

• Относительное противопоказание - ограниченный тромбоз вен голени, флеботромбозы в прошлом, наличие противопоказаний к лечению антикоагулянтами, престарелый возраст.

№42. Посттромбофлебитический синдром

Посттромбофлебитический синдром - состояние, возникшее после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Причиной ПТФС явтяется тромбоз глубоких вен конечностей (в том числе и подвздошной вены). Восстановление в тромбированных венах не происходит. Вена остается тромбированной и постепенно превращается в склерозированный тяж или происходит специфический процесс реканализации с образованием нового канала для крови, который по диаметру схож с исходном.

Работа мышечно-венозной помпы

Классификация В.Я.Васюткова ПТФС

• отечно-болевая

• отечная

• варикозная

• язвенная формы.

Формы ПТФС:

• окклюзионная,

• реканализованная

• смешанная.

Клиническая картина.

• Трофические расстройства

• Боль однотипна, имеет разлитой характер, тупая и ноющая, более резкая в язвенной зоне.

• Отеки различны, но коррелируют со сроками заболевания. В первые годы отечность пораженной конечности уменьшается или даже исчезает после длительного покоя, по мере разрушения клетчатки, нарастания индурационных процессов отеки становятся постоянными.

• Тяжесть в конечностях связаны с нарушением оттока и с массивным ретроградным сбросом крови в вертикальном положении при реканализованной форме постфлебитического синдрома.

• Ходьба не приносит облегчения

• Цианоза нет

• Варикозное расширение поверхностных вен голени часто сопровождает реканализацию глубоких вен

• Трофические расстройства ограничиваются гемосидерозом

• При окклюзии вен голени возникают стойкие отеки, как правило, с цианозом. После ходьбы отеки усиливаются. Варикоз отмечается редко, видны расширенные подкожные вены с отчетливым центростремительным кровотоком. Определяется выраженная тенденция к участкам индурации подкожной клетчатки.

• При реканализации вен после распространенного венозного тромбоза клиническая картина более выражена. Отеки стойкие. Трофические расстройства выражены, в их структуре преобладают гемосидероз, дерматосклероз и трофические язвы, легко поддающиеся лечению.

• При распространенных окклюзиях магистральных вен быстро возникает индурация подкожной клетчатки, форма конечности изменяется («рояльные ноги»). Цвет кожи постоянно цианотично-багровый. Дерматосклероз и целлюлиты выражены, отеки стабильны. Язвы торпидные, плохо поддаются лечению.

• При окклюзии подвздошной вены всегда видна надлобковая сеть извитых напряженных вен.

• Синдром нижней полой вены, помимо всех перечисленных расстройств, характеризуется расширенной сетью вен на передней брюшной стенке и боковых отделах туловища.

Диагностика.

УЗИ включает две задачи: общая: подтвердить или отвергнуть наличие заболевания, частная: выявить топику поражения.

Допплерография, ее начинают с берцовых вен позади медиальной лодыжки. Отсутствие регургитации крови при проксимальной компрессии и антеградной волны после декомпрессии позволяет усомниться в диагнозе ПТФС.

• При окклюзионной форме над окклюзированной веной кровоток не лоцируется, а дистальнее места окклюзии определяется монофазный низкочастотный кровоток, не синхронный с дыханием и не реагирующий на пробу Вальсальвы и проксимальные компрессионные пробы.

• При реканализованной форме интенсивность магистрального кровотока снижена.

Дуплексное сканирование позволяет выявить морфологические изменения стенок вен и определить скоростные параметры кровотока, позволяет указать расположение и форму недостаточных коммуникантных вен. Посттромбофлебитическое поражение магистральных вен характеризуется утолщением стенок сосуда, эхонеоднородным просветом. Клапаны сращены со стенкой вены, присутствуют в просвете в виде неподвижных образований.

Радионуклидная флебосцинтиграфия - дополнительный диагностический метод, позволяющий выявить различные изменения в системе венозного оттока именно в ортостазе.

Дифференциальную диагностику посттромбофлебитического синдрома проводят с варикозным расширением вен, заболеваниями лимфатической системы, эндокринными заболеваниями, эритроцианозом, сердечной недостаточностью, заболеваниями связочно-суставного аппарата. В большинстве случаев основным поводом для дифференциальной диагностики является отечный синдром. Отеки нижних конечностей могут быть:

• Общие отеки обусловливаются патологией сердца, печени, почек, сниженным содержанием белка и приемом лекарственных средств. Они отличаются от постфлебитических отеков симметричным поражением и наличием тяжелого общего заболевания.

• К местным отекам относятся лимфатические отеки. Причины — воспалительные заболевания (рожистые воспаления), специфическая обструкция лимфатических путей, при онкологических процессах, гипоплазия лимфатических путей (врожденная), системные воспалительные процессы суставов, жировые отеки и отеки голеней при кисте Бейкера.

Лечение

Локальное удаление измененных вен в зоне трофических расстройств без осуществления кроссэктомии и операции Бебкокка. Перевязка коммуникантных вен на голени наиболее эффективна и надежна при использовании субфасциального доступа.

При окклюзии подвздошной вены широкое распространение получили операции перекрестного шунтирования. К таким операциям относятся классическая методика Palma — использование большой подкожной вены здоровой конечности «на ножке» и различные варианты: применение большой подкожной вены больной конечности («на ножке») с разрушением клапанов, использование свободного венозного трансплантата и даже синтетических протезов.

Широкая венотомия подколенной вены (на протяжении почти трех диаметров БПВ) с иссечением эллипсовидного сегмента шириной 1—2 мм. Создание временной артериовенозной фистулы между дистальным отделом БПВ и a.tibialis или в нижней трети голени на уровне заднебольшеберцового сосудистого пучка.

Артериовенозные фистулы. Формирование первичных АВФ между бедренными сосудами или между v.saphena magna и заднебольшеберцовой артерией может быть использовано у пациентов с ПТФС, у которых по тем или иным причинам не удалось выполнить шунтирующую операцию.

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен.

Показания:

• осложненные формы хронической венозной недостаточности (варикозная болезнь, ПТФС) с выраженными трофическими расстройствами; мультиперфорантная недостаточность;

• лимфовенозная недостаточность для уменьшения травматичности доступа к перфорантам.

№43. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА

Повреждения мочеточника бывают:

• закрытыми

• открытыми

• полными

• частичными.

По механизму травмы:

1) повреждения вследствие воздействия внешней силы (огнестрельные и колото-резаные ранения);

2) хирургические (ятрогенные) повреждения (при операциях на тазовых органах);

3) повреждения при эндовезикальных инструментальных вмешательствах (катетеризации мочеточника, низведении камня экстрактором);

4) разрывы мочеточника при тяжелых некротических изменениях его стенки.

Основные симптомы травмы мочеточника:

• гематурия - кратковременная

• забрюшинный мочевой затек - появляется через несколько дней после травмы.

• выделение мочи из раны (при открытых повреждениях) - появляется через несколько дней после травмы.

Диагностика. В анализах крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нарастание уровня креатинина и мочевины, в анализах мочи определяются свежие эритроциты.

При хромоцистоскопии - выделение сгустка или жидкой крови из устья мочеточника, отсутствие выделения индигокармина на стороне поврежденного мочеточника.

Экскреторная урография или ретроградная уретерография - затекание рентгеноконтрас-ного вещества в забрюшинное пространство, а катетер при ретроградной уретеропиелографии встречает препятствие, не доходя до лоханки. Ретроградная уретеропиелография уточнить уровень повреждения мочеточника.

Лечение - оперативное. При небольших частичных разрывах или перфорациях мочеточника катетером – оставление постоянного мочеточникового катетера. Через три-четыре недели после травмы выполняют восстановительную операцию - реанастомоз мочеточника. При повреждении мочеточника в тазовом (юкставезикальном) отделе показаны уретероцистоанастомоз или операция Боари - замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря.

При значительных дефектах травмированного мочеточника - замещение сегментом тонкой кишки или аутотрансплантацию почки, т. е. перемещение почки в подвздошную ямку с пересечением сосудов, анастомозированием их с подвздошными сосудами и наложением уретероцистоанастомоза.

Осложнения - стриктуры мочеточника вследствие процессов рубцевания на месте повреждения.

АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Пороки развития мочевого пузыря: