1. При объективном обследовании - напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации в поясничной области и положительный симптом поколачивания (симптом Пастернацкого).

2. Лабораторное исследование

• В анализе крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч

• Анализ мочи - протеинурия, лейкоцитурия бактериурия

3. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам производят до начала, в процессе и после окончания лечения больного.

4. УЗИ почек -выявление размеров почки, неоднородности ее структуры, деформации чашечно-лоханочной системы, наличия пионефроза и состояния околопочечной жировой клетчатки. Признак острого пиелонефрита - снижение подвижности почки с ее увеличением

5. Сонография - очаговые изменения (гипоэхогенные участки) в паренхиме почки и в паранефрии, возникающие в результате их гнойного поражения.

6. Обзорная и экскреторная урография позволяет установить причину и уровень обструкции мочевых путей.

7. КТ является наиболее информативным диагностическим методом исследования гнойно-воспалительных заболеваний почек. КТ позволяет определить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, обнаружить очаги деструкции почечной паренхимы, возможность четко дифференцировать нормальные ткани от патологически измененных.

Лечение

При первичном серозном пиелонефрите лечение должно быть направлено на восстановление защитных сил больного, патогенез болезни и подавление роста и размножения выявленной микрофлоры.

При вторичном пиелонефрите лечение начинают с восстановления оттока мочи из почки. При невозможности проведения катетера по мочеточнику выше места его обструкции - чрескожная пункционная нефростомия. Далее антибактериальная (левофлоксацин (по 500 мг 1 раз в день), цефиксим (по 400 мг 1 раз в день)) и симптоматическая терапия, иммуномодуляторы (препараты эхинацеи (иммунал), соблюдение постельного режима, применении НПВС и употреблении большого количества жидкости.

Курс лечения для острого неосложненного пиелонефрита составляет 7-14 дней.

Комплексное лечение острого и хронического пиелонефрита включает назначение фитоуросептиков, оказывающих мочегонное, антибактериальное, противовоспалительное, вяжущее и тонизирующее действие (лист брусники, толокнянки, трава зверобоя, почечный чай, почки березы, ягоды можжевельника).

При остром гнойном пиелонефрите (апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул) - оперативное лечение. При апостематозном пиелонефрите - декапсуляция почки (рассечение и выворачивание фиброзной капсулы) и нефростомия (дренирование почечной лоханки).

При общем тяжелом состоянии больного вследствие сплошного вовлечения почки в воспалительный процесс и развития уросепсиса - нефрэктомия.

Острый пиелонефрит беременных

Характеризуется как инфекционно-воспалительный процесс почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы, который развивается на фоне беременности.

Этиология и патогенез

Микроорганизмы проникают в почку уриногенным (восходящим) и гематогенным путем при наличии очагов инфекции.

Механизм развития: сдавливание мочеточников увеличенной в размерах маткой. II и III триместре беременности снижается мышечный тонус и сократимость мочеточников, повышение фильтрации и уменьшение реабсорбции воды, образование большего количества суточной мочи – это благоприятные условия для развития инфекции в почке.

Клиническая картина. Ноющие боли в поясничной области, патологические изменения в моче. При активном воспалении клинические проявления такие же как при остром пиелонефрите.

Диагностика. 

• Лабораторные исследования - увеличение количества лейкоцитов в крови и СОЭ, лейкоцитурия и бактериурия.

• УЗИ - ореол разрежения вокруг почки, ограничение ее подвижности, увеличение почки, снижение эхогенности паренхимы.

Лечение Начинается с восстановления оттока мочи из почечной лоханки. Позиционная дренирующая терапия - беременной лежит на здоровом боку с приподнятым ножным концом кровати. Если же отток мочи не восстанавливается, то в дальнейшем при отсутствии эффекта показана катетеризация почечной лоханки или установление стента. Параллельно назначают антимикробные препараты (табл. 7.1). При отсутствии положительной динамики показано оперативное лечение: нефр- оили пиелостомия. Дренаж из почки удаляют через 1-1,5 мес после родов.

В лечении пиелонефрита беременных применяются полусинтетические пенициллины. В тяжелых случаях возможно назначение цефалоспоринов.

Хронический пиелонефрит

Основными причинами перехода заболевания в хроническую форму являются:

■ неадекватное и несвоевременное лечение острого пиелонефрита;

■ нарушение оттока мочи из полостной системы почки при МКБ, стриктурах мочеточника, ДГПЖ

■ переход бактерий в L-формы, которые могут длительное время находиться в неактивном состоянии в почечной ткани, а при снижении иммунитета переходить в исходное состояние, вызывая обострение воспалительного процесса;

■ общие сопутствующие заболевания, вызывающие ослабление организма - СД, ожирение, болезни ЖКТ

■ иммунодефицитные состояния.

Симптоматика и клиническое течение. 

Фазы течения хронического пиелонефрита в зависимости от активности воспалительного процесса:

1. Активная фаза. Клиническая картина, как при остром пиелонефрите. В моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, в анализе крови - повышение СОЭ. При лечении хронического пиелонефрита, иногда и без него острая фаза переходит в следующую - латентную.

2. Латентная фаза. Клинические проявления скудные или отсутствуют. Могут наблюдаться общие симптомы в виде слабости, субфебрилитета, быстрой утомляемости, снижения работоспособности, ухудшения аппетита, неприятного привкуса во рту, дискомфортных ощущений в поясничной области.

3. Фаза ремиссии означает клиническое выздоровление, отсутствие проявлений заболевания.

Диагностические трудности представляет хронический пиелонефрит в латентной фазе или в период ремиссии. У таких пациентов боли в области поясницы незначительные и непостоянные, ноющего или тянущего характера. Дизурические явления в большинстве случаев отсутствуют либо отмечаются изредка и мало выражены. Температура тела нормальная или субфебрильная.

Диагностика

Сонография - уменьшение размеров почки, деформация ее контуров и чашечно-лоханочной системы (сморщивание органа).

Экскреторная урография - снижение тонуса чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения, появление симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем m. psoas наблюдается ровное уплощение их контура). Со временем развиваются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются. Наблюдается симптом Ходсона.

Радиоизотопная диагностика - позволяет определить количество функционирующей почечной паренхимы, изучить раздельную функцию почек.

Лечение должно предусматривать:

- устранение причин, вызывающих нарушение оттока мочи или почечного кровообращения (оперативные вмешательства в зависимости от «первичного» заболевания);

- проведение этиотропной антибактериальной терапии (назначают с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам, применяют пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, фторхинолоны);

- назначение иммунокорригирующих средств.

№ 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Почечная недостаточность - полиэтиологическое патологическое состояние, возникающее в результате нарушения кровоснабжения почек и/или снижения их фильтрационной, секреторной и экскреторной функций.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапно развившееся нарушение функций почек в результате действия экзогенных и эндогенных факторов, характеризующееся потенциально обратимым циклическим течением.

Эпидемиология. Частота ОПН 150-200 на 1 млн населения. Чаще у пожилых.

Этиология и патогенез

1. Аренальная ОПН возникает при аплазии почек или удалении единственной или единственной функционирующей почки.

2. Преренальная ОПН вследствие нарушения кровоснабжения почечной ткани. Своевременно не диагностированная, длительно персистирующая преренальная ОПН может переходить в ренальную. Причинами нарушения почечной гемодинамики могут быть тромбоз и эмболия сосудов почки, резкое уменьшение сердечного выброса и объема циркулирующей крови (профузное кровотечение, шок, коллапс, эндокардит, эмболия легочной артерии, сердечная недостаточность), дегидратация и гиповолемия (неукротимая рвота, диарея, холера, ожоги, полиурия, перитонит).

3. Ренальная ОПН. Причины:

• заболевания паренхимы почек, в результате нарушение кровообращения (ишемия, гипоксия) или поражения эндотелия клубочков (гломерулонефрит, системные коллагенозы, васкулит)

• токсическое воздействие, при отравлении ртутью, фосфором, свинцом, алкоголем, ядовитыми грибами, при воздействии антибиотиков или интоксикации, связанной с инфекцией при сепсисе, септическом аборте

4. Постренальная (экскреторная) ОПН связана с нарушением оттока мочи из почек или единственной почки (камни, опухоли, рак мочевого пузыря и новообразования органов малого таза), приводящие к обструкции верхних мочевых путей.

В патогенезе ОПН главным звеном является нарушение микроциркуляции, приводящее к гипоксии паренхимы и резкому снижению почечной фильтрации. 

Симптоматика и клиническое течение

В течении ОПН выделяют 4 стадии:

В начальной стадии доминируют симптомы заболевания, вызвавшего острую почечную недостаточность (травмы, инфекции, отравления с явлениями шока и коллапса). Признаки тяжелого поражения почек (резкое снижение диуреза до полной анурии).

Олигоанурическая стадия развивается в первые трое суток после воздействия на почку повреждающего фактора. Моча кровянистая, приобретает темный цвет. Характерны слабость, повышенная утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, вздутие живота, азотемия и уремическая интоксикация (потливость, заторможенность, судороги, психозы и коматозное состояние).

Вследствие накопления интерстициальной жидкости отмечается одышка, обусловленная отеком легкого. Появляются загрудинные боли, развивается сердечно-сосудистая недостаточность, повышается центральное венозное давление. Вследствие нарушенного выведения гепарина и тромбоцитопатии возникают геморрагические осложнения (подкожные гематомы, желудочные и маточные кровотечения). Продолжается 5-15 дней.

Фаза раннего восстановления диуреза не более двух недель. Функция канальцев восстанавливается медленнее, что может привести к резкой дегидратации, избыточной потере натрия и калия. Гиперкалиемия сменяется гипокалиемией, которая вызывает нарушение сердечного ритма, парез и паралич скелетных мышц. Азотемия снижается и постепенно достигает нормальных значений, нормализуется кислотно-основной и электролитный баланс крови.

Стадия полного выздоровления, продолжительность 6-12 месяцев. Функции почек полностью восстанавливаются.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Полное отсутствие мочи - анурию - следует дифференцировать с острой задержкой мочеиспускания (моча в мочевом пузыре имеется, он переполнен, отчего больные ведут себя крайне беспокойно). Окончательно различить эти два состояния позволяют пальпация и перкуссия над лоном, УЗИ и катетеризация мочевого пузыря. Отсутствие мочи в мочевом пузыре свидетельствует об анурии, и наоборот.

Олигоанурия с нарастающим повышением уровня азотистых шлаков и калия плазмы крови являются основными признаками ОПН.

Если катетер удается свободно ввести в почечную лоханку и моча по нему не выделяется - реренальная или ренальная формы анурии.

Радиоизотопная ренография помогает установить степень сохранности функции почек.

УЗИ и КТ позволяют определить размеры почек, их положение, расширение лоханки и чашек, наличие опухолей, способных сдавливать мочеточники.

Для диагностики острой почечной недостаточности необходимо проводить биохимические исследования плазмы крови на содержание мочевины, креатинина, электролитов и кислотно-основное равновесие.

Лечение

Должно быть направлено на устранение причин, вызвавших ОПН. Показаны проведение противошоковых мероприятий, восстановление сердечной деятельности, восполнение кровопотери, инфузия кровезаменителей для стабилизации тонуса сосудов и восстановления адекватного почечного кровотока.

При отравлении солями тяжелых металлов - детоксикационные мероприятия с промыванием желудка, назначаются энтеросорбенты и унитиол, осуществляется гемосорбция.

При постренальной ОПН - меры, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи: катетеризация мочеточников, пиело- или нефростомия.

При аренальной, преренальной и ренальной формах ОПН лечение осуществляется в почечном центре, оснащенном аппаратурой для гемодиализа. Использование гемодиализа позволяет сократить число летальных исходов. При аренальных формах, при которых после применения хронического гемодиализа стала возможной трансплантация почки. При преренальной и ренальной формах анурии лечение заключается главным образом в нормализации водно-электролитных нарушений, ликвидации гиперазотемии, проводят дезинтоксикационную терапию (в/в до 500 мл 10-20 % раствора глюкозы с инсулином, 200 мл 2-3 % раствора натрия гидрокарбоната). Введение указанных растворов следует сочетать с промыванием желудка и сифонными клизмами.

В первые часы ОПН любой этиологии вводят осмотические диуретики (300 мл 20 % раствора маннитола, 500 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином), в/в фуросемид (200 мг).

При почечной недостаточности применяют гемосорбцию - метод внепочечного очищения крови, основанный на использовании адсорбентов, преимущественно углеродных.

После ликвидации преренальной, ренальной и постренальной анурии, в основе генеза которых лежит нарушение кровообращения в почках, необходимо использовать препараты, изменяющие реологические свойства крови и улучшающие почечный кровоток.

№13. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Почечная недостаточность - полиэтиологическое патологическое состояние, возникающее в результате нарушения кровоснабжения почек и/или снижения их фильтрационной, секреторной и экскреторной функций.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - патологическое состояние, развивающееся при любом длительно протекающем хроническом заболевании почек и связанное с рубцовым перерождением ее паренхимы и гибелью нефронов.

Этиология и патогенез

Наиболее частые заболевания, приводящие к ХПН:

• хронический гломерулонефрит, при котором преимущественно поражаются почечные клубочки;

• хронический пиелонефрит, поражающий почечные канальцы;

• СД, пороки развития почек (поликистоз, гипоплазия почек), способствующие нарушению оттока мочи из почек

• заболевания сосудов (гипертоническая болезнь, стеноз почечных сосудов),

• диффузные заболевания соединительной ткани с поражением почек (геморрагический васкулит, системная красная волчанка)

Возникает в результате структурных изменений паренхимы почек, ведущих к уменьшению количества функционирующих нефронов, их атрофии и рубцовому замещению. Структура действующих нефронов также нарушается, некоторые клубочки гипертрофируются, в других отмечается атрофия канальцев при сохранности клубочков и гипертрофии отдельных участков канальцев.

При ХПН в организме нарушается катаболизм многих белков, углеводов, это приводит к задержке продуктов обмена: мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индола, органических кислот.

Классификация и клиническая картина

ХПН делят на 4 стадии:

1. Латентная стадия - клинически практически не проявляется слабость, особенно в конце рабочего дня, быструю утомляемость, сухость во рту), характеризуется нормальным содержанием в плазме крови креатинина и мочевины, достаточным диурезом и высокой относительной плотностью мочи. Ранний симптом ХПН - нарушение суточного ритма выработки мочи, изменение соотношения дневного и ночного диуреза, снижение скорости клубочковой фильтрации до 50-60 мл/мин, снижается секреторная активность канальцев.

2. Компенсированная стадия - в плазме крови не повышаются содержание креатинина и мочевины, это происходит за счет включения компенсаторных защитных механизмов, заключающихся в полиурии на фоне снижения концентрационной способности дистального отдела канальцев с одновременным уменьшением скорости клубочковой фильтрации до 30-50 мл/мин. Характеризуется полиурией, суточное количество мочи увеличивается до 2-2,5 л, снижается осмолярность мочи, преобладает ночной диурез. Если пациенту с компенсированной стадией хронической почечной недостаточности не оказана адекватная помощь, то компенсаторные механизмы в организме истощаются, и она переходит в третью стадию - интермиттирующую.

3. Интермиттирующая стадия. Стойкое повышение уровня креатинина до 0,3-0,4 ммоль/л, а мочевины выше 10,0 ммоль/л. Именно это состояние часто рассматривают как «почечную недостаточность», ярко выражены клинические проявления (жажда, сухость, зуд кожного покрова, слабость, тошнота, отсутствие аппетита). Скорость клубочковой фильтрации снижается до 29- 15 мл/мин.

Показано выполнение паллиативных вмешательств (нефростомии) и применение методов детоксикации.

Восстановление функции почек через некоторое время позволяет выполнять радикальные операции, избавляющие пациента от цисто-или нефростомы.

4. Терминальная стадия проявляется тяжелыми, необратимыми изменениями в организме. Уровень креатинина превышает 1,0 ммоль/л, мочевины - 30,0 ммоль/л, а клубочковая фильтрация снижается до 10-14 мл/мин.

• Первая форма характеризуется снижением клубочковой фильтрации до 10-14 мл/мин, а уровня мочевины до 20-30 ммоль/л, но сохранением водовыделительной функции почек (более 1 л).

• Вторая-А-форма характеризуется уменьшением диуреза, снижением осмолярности мочи до 350-300 мосм/л, наблюдается декомпенсированный ацидоз, нарастает азотемия, изменения сердечно-сосудистой системы, легких и др органов являются обратимыми.

• Вторая-Б-форма те же проявления, что и вторая-А-форма, но более выраженные внутриорганныенарушения.

• Третья форма характеризуется тяжелой уремической интоксикацией (креатинин - 1,5-2,0 ммоль/л, мочевина - 66 ммоль/л и выше), гиперкалиемией (более 6-7 ммоль/л). Наблюдаются декомпенсация сердечной деятельности, дистрофия печени. Современные методы детоксикации (перитонеальный диализ или гемодиализ) минимально эффективны или неэффективны.

Клиническая картина: жажда, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, рвота, спутанность сознания, эйфория, кожный зуд и уменьшение количества мочи, резкое снижение всех функциональных почечных показателей, гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Развивается клинический синдром хронической уремии, характеризуется резким снижением функции почек и нарушением деятельности всех органов и систем. Такие больные обычно истощены, апатичны, сонливы, дыхание шумное, выраженный запах мочевины; кожный покров бледный, с желтоватым оттенком; кожа сухая, шелушится, со следами расчесов, тургор ее понижен; нередки геморрагические осложнения, проявляющиеся подкожными гематомами, десневыми, желудочными и маточными кровотечениями. На коже появляется петехиальная сыпь, слизистые оболочки анемичные, покрыты точечными кровоизлияниями. Слизистая оболочка языка, десен, зева суховатая, иногда имеет коричневатый налет и поверхностные изъязвления. Отмечается осиплость голоса, появляются одышка, сухой кашель, удушье и дыхательные аритмии. Характерно появление трахеитов и бронхопневмоний, сухого плеврита. Легочные осложнения проявляются субфебрильной температурой тела, кровохарканьем, при выслушивании определяются жесткое или смешанное дыхание, сухие и мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Диагностика

Лабораторные исследования. Азотемия и снижение скорости клубочковой фильтрации являются достоверными признаками ХПН. В анализах также отмечают снижение количества эритроцитов и гемоглобина, повышение СОЭ, гипопротеинемию, нарушения электролитного и кислотно-основного состояния. Характерны гипостенурия, протеинурия и цилиндрурия, в зависимости от первичного заболевания - эритроцитурия или лейкоцитурия.

Проба Зимницкого (для определения суммарного функционального состояния почек) позволяет определить суточный диурез, его ритм (соотношение дневного и ночного), уровень и колебания удельного веса мочи. Если по результатам наблюдаются полиурия, никтурия и гипоизостенурия, то это свидетельствует о почечной недостаточности.

Проба Реберга (оценка суммарной функции почек) - можно выявить снижение скорости фильтрации мочи даже в латентной стадии ХПН и провести градацию между всеми четырьмя стадиями заболевания.

Раздельную функцию почек в начальных стадиях ХПН определяют по данным экскреторной урографии, КТ с контрастированием и радиоизотопной ренографии. 

Лечение

Лечение больных ХПН должно быть комплексным и включать специальную диету (с ограничением белковой пищи), ограничение физической нагрузки, санацию очагов хронической инфекции, нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, кислотно-основного баланса, водно-электролитных расстройств, предупреждение накопления в организме и элиминацию токсичных продуктов обмена веществ.

К средствам, снижающим катаболизм белка, относятся анаболические стероиды: метилтестостерон, нерабол.

Улучшить микроциркуляцию в почках позволяют трентал, курантил, эуфиллин.

Диуретики используют для увеличения вывода азотистых шлаков - одно из средств лечения артериальной гипертензии. Лечение артериальной гипертензии включает малосолевую диету, ограничение употребления жидкости и назначение гипотензивных препаратов.

Основные методы лечения больных с терминальной ХПН - гемодиализ, пери-тонеальный диализ и трансплантация почки.

№14. Водянка оболочек яичка

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) - скопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка.

Этиология и патогенез. 

Водянка оболочек яичка может быть:

• Врожденная (сообщающаяся водянка оболочек яичка) - обнаруживается у детей. Оно развивается из-за незаращения влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. В результате жидкость из брюшной полости свободно проникает в полость собственной оболочки яичка и постепенно накапливается в ней. Если по мере роста ребенка влагалищный отросток брюшины зарастает, водянка становится несообщающейся или исчезает. Если сообщение широкое, то в полость мошонки могут попадать петли кишечника и сальник, развивается пахово-мошоночная грыжа.

• Приобретенная (несообщающаяся водянка оболочек яичка) развивается у взрослых

• Первичное (идиопатическое) образуется при несоответствии между продукцией и всасыванием серозной жидкости, находящейся между листками влагалищной оболочки яичка. Причины не установлены.

• Вторичное - развивается в результате заболеваний (эпидидимит, орхит, опухоль) или перенесенной травмы (посттравматическая водянка).

Симптоматика и клиническое течение. Проявление гидроцеле зависит от количества скопившейся под оболочками жидкости.

При малом ее объеме заболевание протекает бессимптомно.

По мере накопления содержимого гидроцеле - увеличение соответствующей половины мошонки, тянущие боли в мошонке, усиливающиеся при движении. Дальнейший рост гидроцеле причиняет значительные неудобства пациенту, особенно при ходьбе, перемене положения тела, физических упражнениях, мочеиспускании.

К осложнениям гидроцеле относятся инфицирование водянки оболочек яичка с развитием пиоцеле и кровоизлияние в ее полость с образованием гематоцеле.

Диагностика.

Визуально гидроцеле представляет собой округлое образование в одной или обеих половинах мошонки, кожа над ним обычного цвета, гладкая, лишенная характерной складчатости). Пальпаторно - безболезненно, имеет плотно-эластическую консистенцию, гладкую поверхность, кожа над ним подвижна. Яичко и придаток пропальпировать не представляется возможным.

Диафаноскопия - просвечивания водяночного мешка узким пучком света. Для гидроцеле, содержащего прозрачную жидкость, характерно равномерное рассеивание в ней светового пучка с окрашиванием мошонки в розовый цвет.

УЗИ для подтверждения диагноза.

Дифференциальную диагностику проводят с пахово-мошоночной грыжей (содержимое увеличенной мошонки легко вправляется в брюшную полость, при пальпации ощущается урчание кишки, при перкуссии – тимпанит), опухолью яичка, туберкулезным поражением, сперматоцеле

Лечение оперативное; способ выполнения зависит от вида водянки.

При врожденном гидроцеле необходимо ликвидировать его сообщение с брюшной полостью. Операцию выполняют паховым доступом, по технике она напоминает грыжесечение. Незаращенный влагалищный отросток брюшины отделяют от элементов семенного канатика, пересекают, лигируют проксимальный конец и удаляют водяночную жидкость.

Операцию при приобретенном гидроцеле выполняют мошоночным доступом по методу Винкельмана или Бергмана (наиболее радикален, так как после удаления водяночной жидкости продуцирующую ее влагалищную оболочку полностью иссекают).

К тяжелым больным можно применять паллиативный метод лечения гидроцеле, заключающийся в его пункции и эвакуации водяночной жидкости.

№15. ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения.

Одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин от 14 до 30 лет.

Этиология и патогенез. 

Варикоцеле:

• Первичное (идиопатическое) - чаще локализуется слева. Редко бывает двусторонним

• Вторичное (симптоматическое) - развивается в результате заболеваний, приводящих к сдавливанию или прорастанию внутренней семенной вены с последующим нарушением оттока крови из вен гроздевидного сплетения. Развивается в среднем и пожилом возрасте. Причины: онкологические заболевания почек, забрюшинного пространства, метастатические поражения лимфоузлов, артериовенозные фистулы, венозный тромбоз.

Варикоцеле развивается в результате нарушения оттока крови по семенным венам. Замедление кровотока в них и возникающий при этом венозный рефлюкс приводят к расширению яичковой вены и вен гроздевидного сплетения.

Причины нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен:

1. различия в их анатомическом строении: левая яичковая вена длиннее правой и впадает в соответствующую почечную вену под прямым углом; правая впадает в нижнюю полую вену, и угол ее впадения острый;

2. врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов;

3. гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией - в аортомезентериальном пинцете.

Застой крови в венах гроздевидного сплетения и семенного канатика ухудшает кровоснабжение, приводит к нарушению трофики и снижению функций органа, в том числе сперматогенной.

Длительно существующее варикоцеле может привести к гипотрофии или атрофии яичка.

Классификация:

• первая степень - расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы;

• вторая степень - расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений;

• третья степень - расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую (тестовидную) консистенцию.

Симптоматика и клиническое течение. 

Большинство пациентов с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра. 

Симптомы: болевые ощущения в соответствующей половине мошонки и паховой области. Боли носят тупой ноющий характер и усиливаются при физической нагрузке или повышении температуры окружающей среды (в теплой ванне, сауне). Ослабевают или полностью исчезают в покое или в положении лежа.

Диагностика. 

Осмотр производят в положении стоя и лежа. В начальной стадии визуально не определить, выявить его можно с помощью проб Вальсальвы (определяют расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного) и Иванисевича (пациент, находится в горизонтальном положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При переходе пациента в вертикальное положение наполнения вен не происходит. Если же прервать сдавливание канатика, гроздевидное сплетение наполняется кровью).

Выраженное варикозное расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно. Вены выглядят как клубок червеобразно извитых, переплетающихся, продольных, мягкоэластических тяжей, окружающих яичко. При варикоцеле третьей степени яичко на стороне поражения уменьшено в размерах, имеет дряблую консистенцию.

Общеклинические анализы - протеинурия и микрогематурия. 

УЗИ с цветным доплеровским картированием выявляет ретроградный кровоток и степень расширения вен семенного канатика, позволяет оценить размеры и эхоструктуру яичка.

Почечная венография и венотестикулография - особенности строения почечной и яичковой вен, позволяет уточнить характер гемодинамики и обнаружить аортомезентериальный пинцет.

Проводят еще сонографию, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину.

Дифференциальную диагностику  проводят с воспалительными заболеваниями органов мошонки (эпидидимит, орхит, фуникулит), опухолями яичка и его придатка, сперматоцеле и гидроцеле.

Лечение. 

Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы при первой степени заболевания.

Варикоцеле второй и третьей степени и болевой синдром-показания к оперативному лечению. Методы направлены на прекращение кровотока по яичковой вене - это достигается путем ее перевязки и пересечения или эмболизации.

Операция Иванисевича. Она выполняется косым паховым разрезом. Забрюшинно идентифицируют внутреннюю семенную вену, аккуратно отделяют ее от рядом идущих артериальных, лимфатических и нервных стволов, перевязывают и пересекают. Выполняют лапароскопическим доступом.

Рентгеноэндоваскулярные методики (склерозирование, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция) применяют при рецидивирующем течении заболевания, рассыпном типе строения яичковой вены с большим числом коллатералей

№16. Атеросклероз почечных сосудов. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Объем консервативного и оперативного лечения

Вторичная симптоматическая артериальная гипертензия развивается вследствие стеноза почечной артерии, нарушения магистрального кровотока и кровообращения в почках без первичного поражения паренхимы и мочевыводящих путей.

Характерно: высокие цифры АД, нарушение функции почек, подозрение на вовлечение в патологический процесс почечной артерии.

Клиническая картина и диагностика.

В начале болезни симптомы заболевания не выявляются.

Симптомы: головные боли, раздражительность, эмоциональная депрессия.

При аускультации - постоянный систолический шум в верхней части живота с обеих сторон от средней линии.

В поздней стадии болезни симптомы вазоренальной гипертонии могут быть классифицированы:

1) симптомы церебральной гипертензии (головные боли, головокружение, шум в ушах, ощущение приливов, тяжесть в голове, ухудшение зрения);

2) перегрузка левых отделов сердца и коронарная недостаточность (ноющие боли в области сердца, сердцебиение);

3) симптомы инфаркта почки (боли в поясничной области, гематурия);

4) признаки вторичного гиперальдостеронизма (мышечная слабость, парестезии, полиурия).

АД резко повышено: систолическое давление выше 200 мм рт. ст., а диастолическое — 130—140 мм рт. ст.

Гипертензия носит стойкий характер и плохо поддается консервативной терапии.

Границы сердца расширены влево, верхушечный толчок усилен; на аорте определяется акцент II тона.

Урография - выявляют замедленное поступление контрастного вещества в чашечки лоханки пораженной почки, замедленное выделение контраста по сравнению со здоровой почкой, которая имеет большие размеры вследствие компенсаторной гипертрофии. Больная почка уменьшена в размерах.

Радиоизотопная ренография - замедленное выведение изотопа из почки на стороне поражения.

При неясном диагнозе применяют биопсию почек; определяют активность ренина в периферической крови и в крови, оттекающей от почек.

Лечение.

Консервативное лечение применяют у лиц пожилого возраста и при системном поражении артериального русла.

У больных с высоким операционным риском применяют чрескожную эндоваскулярную дилатацию и установку стента в почечных артериях.

Объем хирургического вмешательства зависит от локализации поражения.

При изолированном атеросклеротическом поражении почечных артерий выполняют трансаортальную эндартерэктомию. Из небольшого разреза стенки аорты удаляют измененную интиму вместе с атеросклеротической бляшкой. Удаление интимы облегчается выворачиванием стенки почечной артерии в просвет аорты.

При фиброзно-мышечной дисплазии выполняют резекцию пораженного участка артерии с последующим протезированием сегментом большой подкожной. При небольшой протяженности поражения измененный участок артерии резецируют и реимплантируют ее дистальную часть в аорту по типу конец в бок или восстанавливают проходимость сосуда анастомозом конец в конец. Чаще применяют резекцию почечных артерий с протезированием.

При сморщенной почке, поражении внутрипочечных ветвей, организовавшихся тромбах в почечной артерии и ее ветвях производят нефрэктомию.