1. Аномалии мочевого протока (урахуса);

Урахус - мочевой проток, который соединяет формирующийся мочевой пузырь через пуповину с околоплодными водами в период внутриутробного развития плода. Обычно к моменту рождения ребенка он зарастает. При пороках развития урахус может полностью или частично не зарастать. Аномалии арахуса:

• Пупочный свищ - незаращение части урахуса, открывающееся свищом в области пупка и не сообщающееся с мочевым пузырем. Постоянные выделения из свища приводят к раздражению кожи вокруг него и присоединению инфекции.

• Пузырно-пупочный свищ - полное незаращение урахуса. В этом случае происходит постоянное выделение мочи из свища.

• Киста урахуса - незаращение средней части мочевого протока. Такая аномалия протекает бессимптомно и проявляется только при больших размерах или нагноении. Ее можно прощупать через переднюю брюшную стенку.

Диагностика аномалий урахуса: УЗИ, рентгенологические (фистулография) и эндоскопические (цистоскопия с введением в свищевой ход метиленового синего и обнаружением его в моче) методы исследования. Оперативное лечение заключается в иссечении урахуса.

2. агенезия мочевого пузыря - его врожденное отсутствие. Обычно сочетается с пороками развития, не совместимыми с жизнью

3. удвоение мочевого пузыря - характеризуется наличием перегородки, которая разделяет полость мочевого пузыря на две половины. В каждую из них открывается устье соответствующего мочеточника. Данная аномалия может сопровождаться удвоением уретры и наличием двух шеек мочевого пузыря. Иногда перегородка может быть неполной, и тогда имеет место «двухкамерный» мочевой пузырь.

4. врожденный дивертикул мочевого пузыря - мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря наружу. Располагается на заднебоковой стенке мочевого пузыря рядом с устьем, несколько выше и латеральней его.

Стенка врожденного (истинного) дивертикула, в отличие от приобретенного, имеет такое же строение, как и стенка мочевого пузыря.

Приобретенный (ложный) дивертикул развивается вследствие инфравезикальной обструкции и повышения давления в мочевом пузыре. В результате перерастяжения стенки мочевого пузыря происходит ее истончение с выпячиванием слизистой между пучками гипертрофированных мышечных волокон. Постоянный застой мочи в дивертикуле способствует образованию в нем камней и развитию хронического воспаления.

Клинические симптомы: затруднение мочеиспускания и опорожнение мочевого пузыря в два этапа (сначала опорожняется мочевой пузырь, затем дивертикул).

Диагноз устанавливается на основании УЗИ, цистографии и цистоскопии.

Лечение оперативное, заключается в иссечении дивертикула и ушивании образовавшегося дефекта стенки мочевого пузыря.

5. Экстрофия мочевого пузыря

Экстрофия мочевого пузыря – заключается в отсутствии передней стенки мочевого пузыря и соответствующей ей части передней брюшной стенки. Чаще наблюдается у мальчиков. Экстрофия мочевого пузыря сочетается с пороками развития верхних и нижних мочевых путей, выпадением прямой кишки, у мальчиков - с эписпадией, паховой грыжей, крипторхизмом, у девочек - с аномалиями развития матки и влагалища.

Моча при такой аномалии постоянно изливается наружу, что в дальнейшем приводит к мацерации и изъязвлению кожи промежности, половых органов и бедер. Когда ребенок натуживается (при смехе, крике, плаче), стенка мочевого пузыря выпячивается в виде шара, а выделение мочи усиливается. Слизистая оболочка гиперемирована, легко кровоточит. В нижних углах дефекта определяются устья мочеточников. Экстрофия мочевого пузыря сочетается с диастазом костей лонного сочленения, что проявляется «утиной» походкой. Постоянное соприкосновение слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры с внешней средой способствует развитию хронического цистита и пиелонефрита.

Хирургическое лечение проводится в первые месяцы жизни ребенка. Три вида оперативных вмешательств:

• реконструктивно-пластические операции, направленные на закрытие дефекта мочевого пузыря и брюшной стенки собственными тканями;

• пересадка треугольника мочевого пузыря вместе с устьями в сигмовидную кишку (в настоящее время выполняется крайне редко)

• формирование искусственного ортотопического мочевого резервуара из участка подвздошной кишки

6. врожденная контрактура шейки мочевого пузыря - порок развития, характеризующийся избыточным развитием соединительной ткани в данной анатомической области. Клиническая картина зависит от степени выраженности фиброзных изменений в шейке мочевого пузыря и связанных с ними нарушений мочеиспускания. Диагностика данной аномалии основана на результатах инструментального исследования (урофлоуметрия в сочетании с цистоманометрией), уретрографии и уретроцистоскопии с биопсией шейки мочевого пузыря. Лечение эндоскопическое, заключается в рассечении или иссечении рубцовых тканей.

№44. Рак пищевода. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Предраковые состояния пищевода. Ранние симптомы рака пищевода. Принципы и методы ранней диагностики заболевания.

Классификация рака пищевода:

Tis карцинома in situ/дисплазия высокой степени (ВСД)

Т1 прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой

Т1а собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки

Т1b подслизистый слой.

Т2 прорастание в мышечный слой

Т3 прорастание в адвентицию

Т4 прорастание прилегающих структур

Т4а - плевра, брюшина, перикард, диафрагма;

Т4b – прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея.

N0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах

N1 поражение 1-2 регионарных лимфоузлов

N2 поражение 3-6 регионарных лимфоузлов

N3 поражение 7 и свыше регионарных лимфоузлов.

М1 наличие отдаленных метастазов.

Гистологическая классификация:

• Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома.

• Крайне редко встречаются аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.

Стадии рака

I — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют.

II — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; зачительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

III — опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода значительно или полностью нарушена; множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV — опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных, пораженных метастазами лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы. Клиническая картина:

Симптомы: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание.

Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода.

• Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии.

• При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпати¬ческий нервы, позвоночник и др.).

• Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию.

Диагностика-

Эзофагогастродуоденоскопия - позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза, оценить распространенность первичной опухоли по пищеводу.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода.

Эндосонография (Эндо-УЗИ) для оценки глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т), позволяет с высокой точностью (чувствительность 0,8 и специфичность 0,7) оценить состояние регионарных лимфоколлекторов.

КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием - для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдаленных метастазов выполняется.

Фибробронхоскопия выполняется для исключения инвазии в трахею и главные бронхи при опухолях пищевода, расположенных на уровне или выше ее бифуркации. Кроме того бронхоскопия и эндоскопия верхних дыхательных путей у пациентов с плоскоклеточным раком позволяет исключить вторую опухоль области головы и шеи.

Лечение:

При локализации рака в абдоминальном и нижнегрудном отделах производят одномоментное оперативное вмешательство из левостороннего торакоабдоминального доступа. Он дает возможность удаления пищевода, регионарных лимфатических узлов и мобилизации желудка. После удаления опухоли производят пластику пищевода желудком, который перемещают в плевральную полость и соединяют пищеводно-желудочным анастомозом.

При локализации рака в среднегрудном отделе производят правосторонний торакоабдоминальный разрез или отдельно торакальный, затем абдоминальный разрезы. Этот оперативный доступ дает возможность мобилизовать пищевод вместе с окружающей клетчаткой и региональными лимфатическими узлами. Через абдоминальный разрез создается хороший доступ к желудку и абдоминальному отделу пищевода. Он позволяет мобилизовать желудок и удалить лимфатические узлы.

После удаления пищевода производят одномоментную пластику его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis).

Лечение рака пищевода, стадия I-IIA (Т1-3N0M0). Основным методом лечения является хирургический. Основным видом операции является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (типа Льюиса).

Лечение рака пищевода, стадия IIВ-III (Т1-2N1M0; Т3N1M0) Варианты лечения: хирургическое; предоперационная химиотерапия + хирургическое лечение; предоперационная химиолучевая терапия + хирургия.

Ранние симптомы рака пищевода.

• Дисфагия – затруднительный акт проглатывания и перемещения продуктов по пищеводу.

• Боль в области груди и постоянная изжога.

• Гиперсаливация – обильное выделение слюны.

• Пищеводная рвота.

• Небольшие не переваренные кусочки пищи выходят из организма по причине закупорки пищевода в процессе срыгивания.

• Икота, связанная с вовлечением в онкологический процесс патологий диафрагмы.

• Сиплый голос, по причине пареза – неподвижности голосовых связок. При этом метастазы уже распространились на связки и повредили возвратный нерв.

• Сухой кашель, иногда с выделением гнойной и кровяной мокроты. Появляется в связи с произрастанием метастазов в бронхи и трахею

• Прогрессирующая потеря веса до полного истощения организма, часто связанная со стойкой дисфагией.

124