Лекция 6 Клинико-психологическая характеристика шизофрении и маниакально-депрессивного психоза

Патопсихологическая характеристика шизофрении. Психопатологически и этиологически шизофрения представляет собой гетерогенную группу расстройств. Общность разных видов шизофренических расстройств состоит в ощутимом (грубом)снижении уровня психосоциального функционированияв период ранней или средней взрослости, если для этого нет других веских основании (например, травм или инсультов). Однако среди ученых до сих пор не достигнуто согласие в понимании ведущей симптоматики при шизофрении. Общепризнанным является положение о своеобразных нарушениях личности и мышления при данном расстройстве.

Немецкий психиатр Э. Крепелин использовал латинский термин dementia praecoxдля обозначения группы состояний, обладающих общей особенностью, а именно психической деградацией, начинающейся в молодом возрасте. Но более удачный термин ввел швейцарский психиатр Е. Блейер в 1911 году: он использовал словоschizophrenia(расщепленный разум), так как полагал, что это расстройство характеризуется дезорганизацией процессов мышления, отсутствием его последовательности, безэмоциональностью и уходом внутрь (оторванностью) от реальности. При шизофрении наблюдается раскол внутри интеллекта, между интеллектом и эмоциями, между интеллектом и внешней реальностью.

Таким образом, шизофрения является болезнью, поражающей человека в трудоспособном возрасте, в период его профессиональной, социальной и личностной зрелости.

Эпидемиология. В мире шизофренией страдают около 1 % населения, и эта цифра составляет около 70 млн. человек самих заболевших. Следует учесть большое количество членов семей заболевших, которые также страдают при наличии в семье больного шизофренией. Распространенность шизофрении в мире существенно варьирует: количество случаев заболевания шизофренией в различных социальных группах и географических регионах может различаться в 2–3 раза. Эти колебания могут быть объяснены только с точки зрения социально-культурных различий между регионами.

В этиологии шизофрении участвует множество факторов: генетические, морфологические, биохимические, психосоциальные. Их различное сочетание обусловливает и разнообразие картины болезни. В исследованиях этиологиишизофрении доказан факт участия генетических факторов в ее дебюте проявлении. Однако наследуется не само заболевание, а предрасположенность к ней. Нейрофизиологические и биохимические исследования у больных шизофренией показали изменения в структуре и функционировании головного мозга. Например, установлено уменьшение объема височных долей мозга, увеличение объема желудочков мозга и т.п.

Необходимо дополнительно учитывать негенетические факторы, повышающие вероятность того, что из предрасположенности разовьется болезнь. К психосоциальным этиологическим факторам относятся преморбидные условия социализации (так называемое «коммуникативное расстройство» в семье пациента, которое проявляется в значимом снижении коммуникативных связей между членами семьи, а также отвергающий аффективный стиль воспитания ребенка в семье). Значимым этиологическим фактором является пережитые пациентом тяжелые стрессовые ситуации, к которым он не смог адаптироваться. При наличии предрасположенности к шизофрении неспособность адаптироваться к изменяющимся социальным условиям может привести к манифестации и самого заболевания.

Наиболее интересным с научной точки зрения является случай заболевания шизофренией, который называется «четыре сестры Гинейн». У четырех близнецов, генетически идентичных женщин, манифестировала шизофрения в возрасте после 18 лет. Однако шизофренические расстройства у них различались по степени тяжести, продолжительности и конечному результату. Не вызывает сомнения тот факт, что эти различия следует приписать влиянию окружающей среды, семейному воспитанию, а также отношениям девочек между собой⁵.

Дебют (или начало первых симптомов) шизофрении чаще относится к возрасту 20–24 года у мужчин и 25–29 лет у женщин. Хотя дебют возможен и в другие возрастные периоды, но это наблюдается значительно реже. Многие исследователи полагают, что мужчины страдают более тяжелыми формами заболевания по сравнению с женщинами.

Прогнозшизофрении на современном этапе развития медицинской помощи неутешителен, хотя для разных случаев он различается. Путем опытных наблюдений определено эмпирическое «правило трех частей» относительно прогноза при шизофрении:

- у одной трети больных прогноз довольно благоприятный, они остаются функциональны в социальной сфере, в значительной степени восстанавливаются после лечения, могут выполнять нетяжелую работу;

- одна треть больных остаются менее функциональными, у них проявляется больше симптомов, они регулярно принимают лекарства и периодически госпитализируются для лечения;

- еще одна треть больных полностью выводится из строя болезнью, практически постоянно находясь в стационаре и принимая специальное лечение.

У всех больных после 40 лет состояние улучшается. Вероятность менее тяжелого случая шизофрении определяется следующими факторами:

- нормальное функционирование до болезни (работа, учеба, нормальные отношения с людьми, наличие разнообразных интересов, сформированные социальные и профессиональные навыки);

- начало болезни в более раннем возрасте;

- неожиданность появления симптомов шизофрении; как бы в ответ на какое-либо событие (прогноз менее благоприятен, если симптомы возникают постепенно, без видимых причин);

- отсутствие в роду тяжелых психических заболеваний;

- сочувствующая, оказывающая поддержку семья;

- отсутствие у больного симптомов, ведущих к опасному или антисоциальному поведению.

Клиническая картина шизофрении. Еще со времен Э. Блейера принято выделять две общих группы симптомов, или синдрома, которые называются позитивными и негативными синдромами.К позитивным симптомамотносятся такие, которое что-то добавляют (то есть со знаком плюс) к обычному нормальному поведению человека, например, спутанность эмоций, двигательное возбуждение, бредовая интерпретация событий и явлений, галлюцинации, однообразные стереотипные странные формы поведения.Негативные симптомы, наоборот, свидетельствуют об отсутствии каких-либо признаков или свойств у человека по сравнению с обычными его проявлениями (то есть со знаком минус). К ним относятся дефицит эмоциональной выразительности, коммуникативной речи или реакции человека на события окружающей среды, бедность речи и движений, асоциальность, а также снижение активности, мотивации и интересов, значительные нарушения когнитивной сферы. Преобладание негативных симптомов в клинической картине болезни имеет более неблагоприятное прогностическое значение.

Классификацияшизофрении восходит еще к работам Э. Крепелина, немецкого психиатра, основоположника систематической классификации психических болезней, который выделил 3 формы, или типа:

- гебефренический (дезорганизованный) тип характеризуется разорванностью мышления, уплощенностью и неадекватностью эмоций и дезорганизованным поведением;

- кататонический тип характеризуется в первую очередь расстройствами психомоторики;

- параноидный (паранойяльный) тип отличается доминированием бредовых идей или слуховых галлюцинаций.

В настоящее время классификации стали несколько более развернутыми, хотя выделенные Э. Крепелином типы в них сохраняются. Так, в американской диагностической классификации DSM-IVперечислены пять типов шизофрении.

Недифференцированный тип– набор симптомов представляет собой быстрое изменение всех индикаторов шизофрении, обычно наблюдаются признаки недоумения, замешательства, эмоциональной спутанности, бред отношений, возбуждение, сонливый аутизм, депрессия и страх. Такой разнообразный набор симптомов иногда называют «картиной для мусора».

Параноидный тип– доминирует абсурдный, алогичный и изменчивый бред, который часто сопровождается яркими галлюцинациями, что приводит к нарушению критичности, к непредсказуемому и часто опасному поведению. Присуща меньшая дезорганизованность поведения и меньшая степень отчуждения в социальных взаимодействиях по сравнению с другими типами шизофрении.

Кататонический типхарактеризуется периодами крайнего отчуждения и крайнего возбуждения, хотя может преобладать и одна из этих реакций. При реакции отчуждения наблюдается резкая утрата активности и тенденция к сохранению неподвижности в одной и той же позе на протяжении нескольких часов или даже дней. Может резко наступить оживление: больной не к месту говорит или кричит, быстро ходит, демонстрирует импульсивное и избыточно активное поведение.

Дезорганизованный типчасто развивается в более раннем возрасте, чем остальные типы шизофрении и выражается в более тяжелой дезинтеграции личности. Нарушения и притупление эмоций обычно проявляются в неуместном смехе или печали, специфических манерах и необычном, иногда непристойном поведении.

Остаточный тип– мягко выраженные признаки шизофрении, демонстрируемые больными в состоянии ремиссии после шизофренического эпизода.

При патопсихологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные диагностически значимые изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно-личностных свойств.

Нарушения восприятия отражают нарушения мышления. Больной шизофренией выглядит неспособным классифицировать и перерабатывать огромный массив поступающей сенсорной информации, что вполне доступно обычному человеку. Возможности человека с шизофренией переработать сенсорный поток информации значительно меньше по сравнению с требуемыми. Это можно проиллюстрировать следующими высказываниями: «Кажется, что все выливается на меня сразу», «Мои нервы кажутся сверхчувствительными, предметы слишком яркими, шум слишком громким», «Вещи выглядят так живо, и все это обрушивается на меня как вода, прорвавшая дамбу».

Наиболее типичным нарушением восприятия при шизофрении являются галлюцинации– ложные восприятия действительности, которые по модальности могут быть зрительными, слуховыми, обонятельнымими. Например, человек слышит голоса, которые комментируют поведение или мысли человека, а также управляют его поведением, причем он абсолютно убежден в истинности данных голосов, в их реальном существовании, хотя слышит их только он сам.

Нарушения мышленияпри шизофрении настолько специфичны, что их рассматривают как главный признак при постановке диагноза. Вот как описывает состояние своего мышления больной: «Мне кажется, что ничего не может остановиться, мысли скачут в моей голове и распадаются на части, распадаются на куски мыслей и образов, как разорванная картина. И все выходит из-под контроля». Ассоциативные нарушения (или расстройство формального мышления) при шизофрении не связаны с низким интеллектом, низким уровнем образования или отсутствием культуры. При данном нарушении, которое называют когнитивным скольжением, соскальзыванием, непоследовательностью мышления, пациент не может выразить смысл, несмотря на использование семантических и синтаксических правил. Слушатель не может понять смысл сказанного. Пример такого высказывания: «Я также «убил» мою бывшую жену в сексуальной схватке, продолжавшейся 3 часа в Девоне, штат Пенсильвания, в 1976 году, в то время как чета Пинкертонов находилась в стенном шкафу в соседней комнате, слушая все происходящее. Пожалуйста, найдите мою урологическую карту, вложенную в письмо, где указано, что я способен к нормальным отношениям с любой женщиной, которая подписана доктором и который в 1982 году делал мне обрезание. Вывод: «Я не могу быть неудачником в физическом смысле, хотя общество кормит меня химикатами за мою картину в дурацкой книге». Такие особенности обозначают нарушения логического хода мышления, самого процесса мышления.

Если в суждениях больных преобладают случайные, несущественные ассоциации, актуализируются «слабые», случайные признаки предметов и явлений, то их рассуждения носят характер «резонерства», или бесплодного мудрствования. Особенно это заметно при выполнении больным задания на определение понятий. Вот пример резонерства: «Пальто – предмет элегантности, которая подчеркивает вкус носящего. Кроме того, иногда пальто защищает от холода и атмосферных влияний. Дружба – это ассоциация нескольких взаимно одинаково развитых людей. В противном случае, они, если дружащие находятся в неодинаковой стадии развития своего интеллекта, не будут друг друга понимать, и дружба превратится в недружелюбие».

Характерной особенностью процесса мышления больных с шизофренией является искажение процесса обобщения.Больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений и предметов, поэтому их суждения становятся бессодержательными, выхолощенными. Они сближают любые отношения между предметами и явлениями, даже если они не адекватны конкретным жизненным фактам. Из-за отсутствия проверки практикой мыслительная деятельность больных становится неадекватной. Речь только мешает больным правильно выполнять задания. Словесно-логические связи мало опираются на конкретные свойства и признаки предметов и явлений, а слово не является инструментом для обобщения. Эти особенности легко выявляются при исследовании процессов классификации. Так, распределение картинок на группы проводится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений либо по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Например, в одну группу больной объединяет мак и жук, а в другую морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы подбираются по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон; в одну группу объединяются предметы, имеющие лишь множественное число и т.п.

При обследовании больных с помощью методики «Исключение лишнего» у больных обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах, один из которых может оказаться и правильным. Так, больной решает задание двояко: «Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выделить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету – это все часы по производству, а это деньги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме, то первое решение, а если по производству, то второе».

Нарушение содержания мышления включают типичный бред или ложные убеждения. Наиболее распространенным вариантом бреда является убеждение в том, что мысли, чувства, действия самого больного контролируются извне, что враждебные силы вкладывают чужеродные мысли в мозг, что некие таинственные организации крадут мысли, что кто-то намеренно причиняет пациенту вред. Такое содержание мышления называется «бредом отношения» или «бредом преследования».