Психические нарушения вследствие перенесенных тяжелых травм головного мозга

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это результат механического повреждения черепной коробки и ее содержимого. ЧМТ приводит к выраженному нарушению нейродинамики мозга, циркуляции жидкости внутри черепной коробки, изменению кровоснабжения мозга и т.д. При контузии мозга в связи с ударом ликворной волны о стенки третьего желудочка повреждаются мозговые структуры, отвечающие за организацию процессов памяти. В клинике различают два основных вида черепно-мозговых травм: контузия и комоция (сотрясение мозга).

Черепно-мозговая травма ежегодно диагностируется у четырех человек на 1000 человек всего населения. В США от ее последствий ежегодно страдают 2 млн. человек. Среди пострадавших в связи с черепно-мозговой травмой преобладают мужчины. Особое распространение расстройств вследствие ЧМТ наблюдается в период войн. Н.И. Пирогов поэтому характеризовал войны как травматические эпидемии. В настоящее время в структуре данной патологии доминируют ЧМТ бытового характера, в последнее время отмечается рост дорожного травматизма.

Последствия черепно-мозговой травмы имеют свою динамику, в которой выделяют три стадии: острая, подострая, резидуальный период.

На острой стадииу больного наблюдаются расстройства сознания, вплоть до коматозного состояния. Типичны оглушенность, сонливость, нарушение ориентировки в окружающем. Наступает адинамия, астения, наблюдаются речевые нарушения, амнезия, расстройство сна. В острый период при контузиях могут проявляться также двигательное возбуждение, эйфория, нарушения критики, нелепое поведение и грубые амнестические расстройства. Вподострой стадииу больного после контузии наступают оглушенность, растерянность, сумеречные состояния, головная боль с головокружением, нарастает амнезия, могут наблюдаться расстройства речи, а при комоции – головные боли и головокружение, но без выраженной амнезии и расстройств сознания. Врезидуальный периодв обоих случаях возникает церебрастения, вестибулярные расстройства. В структуре посттравматического дефекта имеют место явления стойкого, часто необратимого регресса ряда психических функций: нарушения внимания, памяти, динамики мыслительных процессов.

Изучая отдаленные последствия поврежденного развития при травмах мозга, М.О. Гуревич выделил 4 клинических этапа.

1. Травматическая церебрастения. У детей наблюдается неспособность к умственному напряжению, повышенная утомляемость. Дети продолжают обучение в школе, но при усложнении жизненной ситуации у них могут наблюдаться обострения в виде головокружения, нарушения сна, снижения общего психического тонуса. На этом этапе у детей наблюдается выраженное нарушение объема и переключаемости внимания, снижение объема памяти в слуховой и зрительной модальностях, нарушение динамики мыслительных процессов. В структуре личности наблюдается повышенная фрустрированность, эмоциональная неустойчивость, ригидность поведения.

2. Травматическая церебропатияпроявляется либо в апатии, общей вялости, общей заторможенности, либо в повышенной возбудимости и двигательной расторможенности. У больных наблюдаются эйфория, беспечность, агрессивность, взрывчатость. Дети этой группы испытывают серьезные затруднения при обучении в школе, так как на фоне общей неуспеваемости у них отмечается выраженное психопатоподобное поведение, неадекватность самооценки и снижение критичности к своему состоянию.

3. Травматическое слабоумиепроявляется в снижении интеллектуальной активности и интеллектуальной деятельности больного. В структуре личности наблюдается выраженное снижение критичности к своему состоянию, нарастает бездеятельность. Мышление отличается тугоподвижностью, ригидностью.

4. Травматическая эпилепсияразвивается в том случае, если в разные сроки после травмы возникают эпилептические припадки, на фоне которых появляется травматическая астения, наблюдаются нарушения личности в виде повышенной агрессивности, аффективности, психопатоподобного поведения; снижается интеллектуальная работоспособность.

Возникающие в результате ЧМТ психические нарушения принято делить в соответствии с этапами развития травматических повреждений. Психическая патология начального периода характеризуется состояниями выключения сознания (кома, сопор, оглушение). В остром периоде преимущественно развиваются острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В период восстановления или в позднем периоде преобладают подострые и затяжные травматические психозы, которые могут повторяться, принимать периодическое течение. Психические расстройства отдаленного периода ЧМТ выступают как варианты психоорганического синдрома в структуре травматической энцефалопатии.

Сразу после получения травмы возникает потеря сознания с оглушением, сопором или комой. Дальнейшее течение и прогноз в таких случаях определяются длительностью бессознательного состояния и степенью его выраженности. В настоящее время качественная реанимационная помощь позволяет делать благоприятный прогноз с существенным улучшением психического состояния даже после длительного (несколько недель) отсутствия сознания. Считается, что при продолжительности комы более месяца качественное восстановление психических функций проблематично. Выход из длительной комы обычно постепенный, с восстановлением движения глаз, эмоциональных реакций на обращение персонала, родных, с появлением далее и восстановлением собственной речи. Постоянно отмечаются проявления резкой истощаемости (астенический синдром) с выраженными вегетативными нарушениями. Отмечаются раздражительность, неустойчивость аффекта, одним из признаков этого состояния является гиперестезия (повышенная чувствительность ко всем внешним раздражителям). В острой стадии травматической болезни могут возникать различные психотические состояния, которые становятся промежуточной стадией между бессознательным состоянием и полным восстановлением сознания.

Делирий развивается преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Чаще регистрируется типичная картина с преобладанием иллюзорно-галлюцинаторных проявлений, аффект тревоги, страха, поведение обусловлено патологическими переживаниями.

Сумеречное помрачнение сознания чаще возникает после дополнительных вредных воздействий, развивается быстро, сопровождается, как и делирий, иллюзорными, галлюцинаторными расстройствами, однако часто возникает вторичный бред, выражена злоба, дисфория с разрушительными тенденциями; может наблюдаться также картина амбулаторного автоматизма. Этот период полностью амнезируется после его разрешения.

Онейроид – сравнительно редкое проявление психозов при ЧМТ – развивается в первые дни острого периода болезни на фоне легкой сонливости и адинамии. Больные переживают калейдоскопически сменяющие друг друга картины фантастического содержания, при этом преобладает благодушно-эйфорический фон настроения. Фантастическая фабула несет печать псевдогаллюцинаторной патологии. Продолжительность онейроида не превышает двух-трех дней, при этом выражена астения.

Корсаковский синдром возникает чаще сразу после исчезновения оглушения, в таких случаях обнаруживаются явления фиксационной амнезии, конфабуляции, ретроградная амнезия. Корсаковский синдром посттравматического генеза сопровождается дезориентировкой во времени. Чаще всего этот симптомокомплекс формируется после длительной потери сознания, особенно продолжительной комы