2. - Сосудистые реакции

1. Ишемия — самая первая, очень кратковременная реф­лекторная реакция спазма .артеришл в ответ та действие по­вреждающего агента. Кратковременность ишемии обусловлена быстрой инактивацией моноаминоксидазой медиаторов норад-реналина и адреналина.

2. Артериальная гиперемия — увеличение кровена­полнения воспалительного очага за счет возрастания притока крови. Наблюдается интенсивное расширение артериол и ве-нул, возрастает число функционирующих капилляров, линей­ная и объемная скорость кровотока, адекватно увеличиваются

шмфообразование и лимфоотток. Парциальное давление кис­лорода в ткани повышается, а артерио-венозная разница по кислороду снижается. Повышенное содержание кислорода в от­текающей крови и увеличение числа функционирующих капил­ляров обусловливают развитие одного из классических приз­наков воспаления — красноты (rubor).

Выделяют несколько механизмов развития артериальной ги­перемии:

1) нейротонический — за счет рефлекса (аксон-рефлекса),

2) нейропаралитический — за счет пареза вазоконстрик-торов,

3) миопаралитический — под действием освобождаемых или бразующихся в очаге воспаления биологически' активных ве­ществ, прямо влияющих на гладкомышечные клетки сосудов

и снижающих их тонус. Подобным действием обладают как медиаторы воспаления (см. ниже), так и кислые метаболиты, накапливающиеся в очаге воспаления. Потеря сосудами в вос-лалительном очаге способности отвечать на вазоконстриктор-ную стимуляцию позволяет считать миопаралитический меха­низм основным в развитии артериальной гиперемии при воспалении. Действие биологически активных веществ в эту стадию рас­пространяется и на сократительные элементы эндотелиальных клеток, что ведет к округлению последних и началу повыше­ния проницаемости сосудов.

3. Смешанная гиперемия, венозная гипере­мия и стаз.

В ходе воспаления происходит прогрессирующее замедле­ние кровотока. Причиной этого является затруднение оттока крови из воспалительного очага. Таким образом, артериальная гиперемия закономерно переходит через стадию смешанной ги­перемии (приток крови увеличен, отток меньше притока) в ве­нозную гиперемию. Венозная гиперемия представляет повыше­ние кровенаполнения воспалительного очага вследствие наруше­ния оттока крови.^ Наблюдается значительное расширение ве-нул и капилляров, исчезновение деления на осевой и плазма­тический кровоток, формируется превышение лимфообразова­ния над лимфооттоком и классический признак воспаления — отек (tumor). Целый ряд факторов, действующих в первую очередь, на кровоток в венулах и капиллярах, обусловливает развитие венозной гиперемии.

К ним относятся, в частности, некоторые внутрисосудистые факторы:

1. Сгущение крови и повышение ее вязкости вследствие уси­ленного выхода жидкости в ткань и изменения белкового со­става плазмы.

2. Активация системы гемостаза, адгезия и агрегация тром­боцитов, образование микротромбов.

3. Краевое стояние (маргинация) лейкоцитов.

4. Агрегация эритроцитов вплоть до образования «монет­ных столбиков». В результате прогрессирующей агрегации эрит­роцитов может наблюдаться так называемый сладж, при ко­тором утрачиваются границы отдельных эритроцитов в агрега­те. Широко известно, что при воспалении возрастает скорость оседания эритроцитов in vitro. Считается, что причиной этого служит изменение белкового состава плазмы крови: появление в плазме повышенных количеств некоторых белков (так назы­ваемых глобулинов острой фазы) и понижение альбумин-глобу-линового коэффициента. Следует отметить, что данные изме­нения белкового состава плазмы крови при воспалении спо­собны усиливать агрегацию эритроцитов in vivo.

5. Набухание эндотелиальных клеток.

К замедлению кровотока приводят и некоторые внесосуди-стые факторы:

1. Механическое препятствие оттоку крови, вызванное сдав-лением венул экссудатом.

2. Образование фибриновых тромбов в лимфатических ка­пиллярах.

3. Повышение тонуса вен под влиянием биологически ак­тивных веществ.

4. Наруш'ение под влиянием вторичной альтерации околока­пиллярного соединительнотканного скелета и десмосом.

В исходе венозной гиперемии наблюдается стаз, несущий при воспалении черты как венозного, так и истинного, капил­лярного стаза.

Защитное значение ишемии определяется возможным умень­шением кровопотери после повреждения сосудистой стенки. Артериальная гиперемия приводит к активизации обмена ве­ществ в очаге воспаления (calor). Важнейшими защитно-при­способительными механизмами служат венозная гиперемия и стаз. Прогрессирующее замедление кровотока блокирует вса­сывание тканевой жидкости из очага воспаления, ограничи­вает распространение медиаторов воспаления, которые при по­падании в системный кровоток могут вызвать патологические последствия, создает условия для экссудации и эмиграции лей­коцитов, облегчает тромбообразование.

3. - Гемолитическая болезнь новорожденных — тяжелая фетопатия, или болезнь неонатального периода, возникающая в ре­зультате воздействия антител матери на организм плода или новорожден­ного.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается при несовместимости кро­ви матери и плода по резус-фактору (мать — резус-отрицательная, ребенок — резус-положительный). Резус-фактор (фактор D) находится в эритроцитах плода; проникновение крови плода через плаценту вызывает выработку у ма­тери антител, направленных против резус-фактора эритроцитов плода. Доста­точно очень небольшого количества крови плода (около 1 мл), чтобы вызвать иммунизацию матери. Однако при резус-несовместимости крови матери и плода только у одного из 200 новорожденных развивается гемолитическая болезнь, сущность которой заключается в основном вразрушении эри­троцитов плода антителами матери. Гемолитическая болезнь возникает в случае рождения детей от второй или последующих беременно­стей, так как иммунизация матери с

каждой беременностью нарастает. При первой беременности иммунизация не настолько велика, чтобы развилась ге­молитическая болезнь у ребенка. В иммунизации матери играет роль также переливание крови или гемотерапия кровью, содержащей резус-фактор. Более легкие формы гемолитической болезни наблюдаются при несовместимости матери и ребенка по группе крови. Например, у матери группа крови 0, у ре­бенка — группа А или В. В ²/₃ случаев гемолитическая болезнь появляется вследствие резус-несовместимости и только в */₃ вследствие несовместимости по А- или В-факторам.

Классификация. Клинически различают три основные формы гемолитиче­ской болезни новорожденного: общий врожденный отек, врожденную анемию новорожденного и тяжелую желтуху новорожденного. Развитие определенной формы гемолитической болезни зависит от времени и массивности проникно­вения антител матери, а также от длительности их воздействия на плод.

При раннем массивном проникновении антител наблюдаются ранняя фетопатия и антена­тальная смерть 5-7-месячного плода или хроническая фетопатия в ви­де тяжелой отечной формы ге­молитической болезни с нарушениями со­зревания тканей плода (hydrops faetus uni-versalis). При более позднем и умеренном проникновении антител матери возникает более легкая анемическая фор­ма. Желтушная форма внутри­утробно развивается редко, так как вы­ведение билирубина осуществляет плацен­та. При массивном проникновении анти­тел во время родового акта развивается послеродовая тяжелая жел­тушная форма гемолитической бо­лезни новорожденного (icterus neonatorum gravis).

При тяжелой послеродовой желтушной форме желтуха появляется к концу первых или на 2-е сутки после рождения и быстро нарастает. Если не принять соответствующих мер (обменные переливания крови), у новорожденного раз­вивается тяжелое повреждение головного мозга -билирубиновая эн­цефалопатия. При этом количество непрямого билирубина в сыворотке крови нарастает до 0,2 — 0,4 г/л (см. «Дистрофия», с. 15). Проникновение не­прямого токсичного билирубина в головной мозг вызывает повреждение ган-глиозных клеток вплоть до их гибели преимущественно в подкорковых отде­лах — гиппокампе, ядрах дна ромбовидной ямки, нижних оливах, гипоталами-ческом ядре, бледном ядре, зубчатом ядре мозжечка. Могут повреждаться и клетки коры полушарий большого мозга. Перечисленные ядра интенсивно окрашиваются билирубином в охряно-желтый цвет и при вскрытии на фоне общей желтухи определяется ядерная желтуха. Тяжесть повреждения головного мозга усугубляется гипоксией, наступающей в результате повреж­дений мелких сосудов головного мозга. В печени, кроме эритробластоза и распространенного гемосидероза, имеются желчные стазы и тромбы, иногда даже с образованием желчных камней; в почках — б и л и ру б и н о в ы е инфаркты. Селезенка увеличена, плотна, коричнево-красного цвета вслед­ствие отложения гемосидерина. Распространенность и объем очагов эрпт-робластоза выражены меньше, чем при отечной форме. У детей, перенес­ших гемолитическую болезнь, могут остаться значительные дефекты раз­вития ЦНС вплоть до полной идиотии.

4. - Нарушение обмена кальция и фосфора. Содержание кальция в организме взрослого человека составляет около 20 г на 1 кг массы тела, большая часть которого (свыше 98%) находится в скелете и зу­бах. В обызвествленных тканях фиксировано также около ³Д всего фосфора организма. Тесная связь обмена кальция и фосфора обус­ловлена тем, что они образуют нерастворимые соединения типа ок-сиапатита [Са₁₀(РО4)б(ОН₂)], составляющие основу кристалличес­кой структуры обызвествленных тканей (костей и твердых тканей зубов).

Нарушения кальций-фосфорного обмена могут проявляться расстрой­ством всасывания кальция и фосфатов в кишках; нарушением обызвествле­ния скелета и зубов, а также отложением фосфорно-кальциевых солей в мяг­ких тканях. В процессе переноса и отложения кальция важная роль принад­лежит кальцийсвязывающим белкам (СаСвБ). В настоящее время описано более 70 СаСвБ: кальмодулин, парвальбумин, СаСвБ кишечника, белок S¹⁰⁰ мозга, протромбин, амелогенин и энамелин эмали зубов, остеокальцин и др. Нарушения активности СаСвБ играют важную роль в расстройствах тран­спорта кальция через мембраны, сократительной функции сердечной, ске­летных и неисчерченных мышц, свертывания крови, минерализации скелета и в механизме деструкции твердых тканей зубов при кариесе.

Расстройство всасывания кальция и фосфора наблюдается в случаях из­менения нормального соотношения этих элементов в диете (1:1,5), употреб­ления пищи, богатой оксалатами и инозитфосфорной (фитиновой) кисло­той, упорного поноса, а также при рахите (нарушение синтеза СаСвБ в эн-тероцитах).