Ftiziatria

Большое значение для повышения качества диагностической работы врачей поликлиники и уровня их знаний по фтизиатрии имеют обсуждение каждого случая заболевания туберкулезом, оценка своевременности его выявления, анализ причин поздней диагностики туберкулеза. Фтизиатр проводит также разбор больных, направленных из поликлиники на консультацию в диспансер, обращая при этом внимание на обоснованность направления и качество поликлинического обследования.

25.2.Специализированная противотуберкулезная служба

Всистеме здравоохранения России имеется специализированная противотуберкулезная, или фтизиатрическая, служба. На нее возложены организационно*методическое руководство противотуберкулезной работой, разрешение диагностических вопросов, все виды лечения и реабилитации больных туберкулезом. В противотуберкулезной службе работают свыше 9000 врачей*фтизиатров и 38 000 медицинских сестер, фельдшеров, лаборантов, техников.

Противотуберкулезная служба построена по территориальному принципу. Основным звеном всей службы является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории, на которой он действует, различают районные, городские, областные и республиканские диспансеры. Общее число диспансеров в России около 500. Кроме диспансеров, есть туберкулезные больницы, санатории, детские ясли и сады, школы* интернаты для детей и подростков.

Противотуберкулезный диспансер — это специализированное лечебно*профилактическое учреждение, которое отличается двумя особенностями. Первая состоит в том, что диспансер является учреждением закрытого типа: по направлениям врачей он принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. Вторая особенность — диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза.

Основной задачей диспансера как территориального организационно*методического центра по борьбе с туберкулезом является снижение инфицированности, заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза. Конкретные задачи диспансера многообразны и заключаются в консультациях, обследовании и лечении больных, в непрерывном и активном наблюдении за больными туберкулезом и здоровыми людьми группы риска. Диспансер осуществляет комплекс мер по санитарной профилактике туберкулеза, руководит вакцинацией, оказывает методическую помощь при контрольных обследова*

500

ниях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных. Важными направлениями работы диспансера являются эпидемиологический анализ по туберкулезу, оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий и повышение квалификации персонала лечебно*профилактических учреждений общей лечебной сети по вопросам профилактики, выявления и диагностики туберкулеза.

Территория действия районного или городского диспансера делится на фтизиатрические участки. Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу выполняет диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в центральной районной больнице, поликлинике, медико*санитарной части. В отдаленных местностях некоторые функции диспансеров под их руководством частично выполняют фельдшерско*акушерские пункты.

Контингент лиц, состоящих на учете и наблюдаемых диспансерами, весьма неоднороден. Они различаются и группируются по эпидемической опасности, клиническим проявлениям туберкулеза и его прогнозу, методам лечения, срокам необходимого наблюдения. Такая группировка позволяет осуществлять необходимые лечебные и профилактические мероприятия дифференцированно и в практической работе имеет важное значение. Профилактическая, лечебная и реабилитационная работа основывается именно на группах учета и наблюдения контингентов противотуберкулезных диспансеров

Периодически возникает необходимость в пересмотре группировки учета и наблюдения. Последний пересмотр был проведен в 2003 г., и в настоящее время группировка лиц, состоящих на учете и наблюдаемых диспансерами, представляется следующей.

А. В з р о с л ы е

Нулевая группа (0) — лица, у которых необходимо уточнить активность изменений (подгруппа 0*А) или провести дифференциальную диагностику (подгруппа 0*Б).

Первая группа (I) — больные активным туберкулезом с впервые установленным диагнозом (подгруппа I*A) и больные с рецидивом туберкулеза (подгруппа I*Б). В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I*А*МБТ+, I*Б*МБТ+) и без бактериовыделения (I*А*МБТ—, I*Б*МБТ—).

Вторая группа (II) — больные туберкулезом с хроническим течением заболевания (2 года и более). Выделяют подгруппу II*A (у этих больных в результате интенсивного лечения предполагают возможным клиническое излечение) и подгруппу II*Б (больные с далеко зашедшим процессом, которые нуждаются в паллиативном лечении).

501

Третья группа (III) — лица с клинически излеченным туберкулезом для контроля стойкости излечения.

Четвертая группа (IV) — лица, имевшие контакт с источником туберкулезной инфекции. Выделяют подгруппу IV*A (бытовой или производственный контакт) и подгруппу IV*Б (профессиональный контакт).

В нулевой группе диспансерного наблюдения время для определения активности туберкулезного процесса ограничивают 3 мес, а дифференциально*диагностические мероприятия должны быть завершены в течение 2—3 нед. Среди методов выяснения активности туберкулеза допустимо пробное лечение специфическими химиопрепаратами. Из нулевой группы пациентов переводят в первую группу или направляют в лечебно*профилактические учреждения общей сети.

Первая группа больных при стационарном лечении находится под постоянным наблюдением врача. При амбулаторном лечении медицинский контроль в случаях ежедневного приема лекарств тоже должен быть ежедневным, при интер* миттирующей терапии — 3 раза в неделю и лишь в порядке исключения— 1 раз в 7—10 дней. Больной в первой группе должен находиться не более 24 мес со времени постановки на учет. В пределах этого срока проводят основной курс комплексного лечения туберкулеза, в том числе (при наличии показаний) хирургическую операцию. Условными критериями эффективности считают клиническое излечение и перевод в III группу 85 % контингента не позже 24 мес со времени постановки на учет. Во II группу, т. е. в группу хронически больных, должно быть переведено не более 10 % численности I группы. Больные, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования, не должны составлять более 5 %.

Во II группе длительность наблюдения хронически больных не ограничена. Им проводят комплексное индивидуализированное лечение. В очагах инфекции осуществляют профилактические мероприятия. Критериями эффективности считают ежегодное клиническое излечение 15 % больных из II*А группы, а также увеличение продолжительности жизни больных и уменьшение их эпидемической опасности за счет профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции.

Лица из III группы подлежат врачебному контролю не реже 1 раза в 6 мес. При этом общий срок наблюдения при посттуберкулезных остаточных изменениях с наличием отягощающих факторов — 3 года, без отягощающих факторов — 2 года, а при отсутствии остаточных изменений — 1 год. В это время все лечебные мероприятия, в том числе химиотерапию и оперативные вмешательства, осуществляют по индивидуальным показаниям. Критериями эффективности лечения в

IIIгруппе считают клиническое благополучие, снятие с учета

впротивотуберкулезном диспансере и перевод под наблюде*

502

ние общей лечебной сети с медицинским контролем 2 раза в год в течение 3 лет. Рецидив туберкулеза допускается не более чем у 0,5 % среднегодовой численности группы.

В IV группе лица, находившиеся в контакте с бактериовы* делителем, подлежат обследованию 1 раз в 6 мес, а при контакте с больным активной формой туберкулеза без установленного бактериовыделения — 1 раз в год. Длительность наблюдения в этой группе определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыде* лителем. Если же контакт был с умершим больным, срок наблюдения увеличивается до 2 лет. В течение первого года после выявления источника инфекции по индивидуальным показаниям проводят 1—2 курса химиопрофилактики в течение 3—6 мес. Критериями эффективности в этой группе являются отсутствие заболевания туберкулезом в период диспансерного наблюдения и в течение 2 лет после его окончания.

Медицинские, ветеринарные и сельскохозяйственные работники, имеющие профессиональный контакт с туберкулезной инфекцией, должны быть обследованы на туберкулез не реже 1 раза в 6 мес (включая 1 год после прекращения контакта). Рекомендуется проводить ежегодно курс общеукрепляющего лечения, по показаниям — химиопрофилактику. Условно допускается заболеваемость лиц, контактирующих с туберкулезной инфекцией, в том числе медицинских работников, в пределах 0,25 %.

Б. Д е т и и п о д р о с т к и

Дети и подростки до 18 лет, которые состоят на учете у фтизиатра*педиатра в детском отделении противотуберкулезного диспансера, относятся к следующим группам.

Нулевая группа (0) — дети и подростки, у которых необходимо выяснить этиологию положительной чувствительности к туберкулину, уточнить активность туберкулезного процесса или провести дифференциальную диагностику для подтверждения или исключения туберкулеза.

Первая группа (I) — больные активным туберкулезом. Больных с распространенным и осложненным туберкулезом выделяют в подгруппу I*A, а больных с малыми и неосложненны* ми формами — в подгруппу I*Б.

Вторая группа (II) — больные с активным туберкулезом и хроническим течением.

Третья группа (III) — дети и подростки с риском рецидива туберкулеза. Выделяют группу 11I*A из впервые выявленных лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями и подгруппу III*Б — переведенных из групп I, II и подгруппы III*A.

Четвертая группа (IV) — лица, имевшие контакты. К подгруппе IV*A относятся дети и подростки, имевшие контакт с

503

больными туберкулезом — бактериовыделителями или проживающие на территории противотуберкулезных учреждений. В подгруппу IV*Б включают детей и подростков, имевших контакт с больными активным туберкулезом без бактериовы* деления, и из семей животноводов, имеющих контакт с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.

Пятая группа (V) — дети и подростки с осложнениями после прививок вакциной БЦЖ. В этой группе выделяют 3 подгруппы: V*A — больные с персистирующей и диссеминированной инфекцией, V*Б — больные с ограниченными и локальными поражениями (лимфаденит, холодный абсцесс, язва, инфильтрат диаметром более 1 см, растущий келоидный рубец), V*B — лица с неактивной БЦЖ*инфекцией — выявленные впервые или переведенные из V*A или V*Б групп.

Шестая группа (VI) — дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулезом. Их также подразделяют на 3 подгруппы. К подгруппе VI*A относятся дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж реакции на туберкулин); к подгруппе VI*Б — ранее инфицированные МБТ с гиперергической реакцией на туберкулин или дети и подростки из социальных групп риска с выраженными реакциями на туберкулин; к подгруппе VI*B — дети и подростки с усиливающейся чувствительностью к туберкулину.

25.3. Государственный санитарно@эпидемиологический надзор

Деятельность территориальных центров Госсанэпиднадзора для профилактики распространения туберкулеза и улучшения эпидемиологической обстановки осуществляется в контакте с противотуберкулезной и ветеринарной службами.

Специфическая профилактика туберкулеза. План вакцинации и ревакцинации БЦЖ составляет врач*эпидемиолог совместно с главным врачом противотуберкулезного диспансера и главным педиатром района.

Центр Госсанэпиднадзора контролирует обеспечение лечебно*профилактических учреждений вакциной БЦЖ, условия ее хранения и сроки годности, следит за соблюдением техники и качества вакцинации. Каждый случай необычной реакции и осложнения подлежит анализу и обсуждению с составлением специального акта. Выполнение плана вакцинации координирует комиссия, в которую входят фтизиатр, педиатр и эпидемиолог.

Выявление туберкулеза. Планирование массовой туберкулинодиагностики и флюорографических обследований «организованного» населения, а также контроль за их исполнением проводят совместно противотуберкулезный диспансер и центр санитарно*эпидемиологического надзора.

504

При туберкулинодиагностике особое внимание уделяют организации выявления туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста. Контроль за своевременным обследованием детей на туберкулез и качества вакцинации в яслях, детских садах, домах ребенка, детских домах, а также в детских консультациях и поликлиниках осуществляет врач*эпидемиолог.

Во время флюорографических обследований особое внимание обращают на лиц, подлежащих обязательным осмотрам на туберкулез по эпидемиологическим показаниям («обязательные» контингенты). При выявлении у них активного туберкулеза врач*эпидемиолог отстраняет их от работы. Больным туберкулезом не разрешается работать в детских учреждениях, где воспитываются или лечатся дети и подростки в возрасте до 18 лет, на предприятиях общественного питания, в торговле, на молочных кухнях и других учреждениях аналогичного профиля.

Изоляция больных. Центр санитарно*эпидемиологического надзора осуществляет контроль за изоляцией больных, у которых установлено выделение МБТ. Обычный способ такой изоляции — госпитализация в противотуберкулезный стационар. В первую очередь подлежат изоляции больные, которые по роду своей работы контактируют с большими группами лиц в условиях, допускающих быструю передачу инфекции. Это сотрудники детских учреждений и учебных заведений, воинских частей, предприятий общественного питания, торговли, городского транспорта, сферы обслуживания, библиотек, а также лица, работающие или проживающие в общежитиях, интернатах и коммунальных квартирах.

Противоэпидемическая работа в очагах туберкулезной инфекции. Профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции осуществляются совместно центром санитарно*эпидемиологического надзора и противотуберкулезным диспансером. Основные обязанности центра санитарно*эпидемиологического надзора:

•проведение совместно с фтизиатром первичного эпидемиологического обследования очага с определением его границ и разработкой плана оздоровления;

•оказание помощи фтизиатру в организации и проведении противоэпидемических мероприятий в очаге;

•динамическое наблюдение за очагом, внесение дополнений и изменений в план его оздоровления, контроль за своевременностью и качеством текущей дезинфекции;

•перевод очага в другую группу эпидемиологической отягощенности при снижении или усилении его эпидемиологической опасности;

•снятие больного как бактериовыделителя с эпидемиологического учета на основании сообщения фтизиатра;

505

•проведение в очаге туберкулезной инфекции по заявке фтизиатра заключительной дезинфекции вслед за госпитализацией больного, при его выезде, снятии с эпидемиологического учета или после смерти;

•ведение учетной и отчетной документации по обследованию и наблюдению за очагом туберкулеза (карта эпидемиологического обследования очага);

•эпидемиологический анализ ситуации в очагах туберкулеза по району в целом, оценка эффективности работы в очагах и обсуждение с фтизиатрами результатов этой работы.

Эпидемиологический контроль в противотуберкулезных учреждениях. Персонал противотуберкулезных учреждений находится в постоянном контакте с больными туберкулезом и имеет повышенный риск заболевания. Для предупреждения заболеваемости персонала туберкулезом центр санитарно*эпидемиологического надзора контролирует проведение следующих мер:

•в противотуберкулезные учреждения принимают на работу лиц в возрасте не моложе 18 лет с предварительным медицинским обследованием. Последующие осмотры на туберкулез производят каждые 6 мес;

•лица, не инфицированные МБТ, при сохранении отрицательной реакции на туберкулин подлежат вакцинации БЦЖ. Их допуск к работе возможен не ранее чем через 6 нед, т. е. со времени появления поствакцинальной аллергии и формирования иммунитета;

•администрация противотуберкулезных учреждений обеспечивает проведение дезинфекционных мероприятий;

• персонал противотуберкулезных учреждений наблюдают

впротивотуберкулезном диспансере в IV*Б группе учета

сцелью регулярных обследований на туберкулез.

Контроль за животноводами и продуктами питания. Центр

санитарно*эпидемиологического надзора осуществляет плановый контроль за обязательными обследованиями животноводов на туберкулез. Больных туберкулезом к обслуживанию скота и птиц не допускают. Для лиц, не инфицированных МБТ, предусмотрена противотуберкулезная вакцинация. Осуществляется плановый контроль за пастеризацией молока и мясных продуктов из неблагополучных по туберкулезу хозяйств. Надзор проводится также за обеззараживанием пищевых отходов из столовых больниц и санаториев для скармливания животным и птицам.

Для предупреждения заражения людей от сельскохозяйственных животных важен постоянный обмен информацией между ветеринарной службой и центром санитарно*эпидемиологического надзора.

Центр санитарно*эпидемиологического надзора регистрирует и ведет учет больных, у которых установлено бактерио*

506

выделение. К ним относятся как впервые выявленные больные, так и бактериовыделители, состоящие на учете в диспансере. О выявленных больных туберкулезом среди животноводов центр оповещает ветеринарную службу.

В соответствии с полученными сведениями о бактериовы* делителях территориальный центр санитарно*эпидемиологического надзора анализирует эпидемиологическую ситуацию и намечает пути ее улучшения.

25.4. Международное сотрудничество

Демократические преобразования в России в начале 90*х годов прошлого столетия открыли путь к международному сотрудничеству в борьбе с туберкулезом. В то время специалисты Западной Европы и США были слабо знакомы с Россией и ее здравоохранением, поэтому на пути сотрудничества было много трудностей. Лишь с началом нового века оно стало входить в нормальное русло.

Наибольшее значение для России имеет сотрудничество с ВОЗ, членом которой наша страна является с момента ратификации Устава ВОЗ в 1948 г. В противотуберкулезной программе ВОЗ, разработанной в основном для развивающихся стран с низким уровнем здравоохранения и медицины, были полезные стороны и для России. Безусловно, необходимо самое тесное взаимодействие фтизиатрической службы с общей лечебной сетью и совершенствование знаний врачей всех специальностей по туберкулезу. В России всегда акцентировали внимание на этом направлении, но стимулирующее воздействие ВОЗ было очень кстати. Наиболее важным оказалось повышение роли и качества всех бактериологических исследований. Оно поднимает уровень выявления, диагностики и контроля за лечением туберкулеза. Другими полезными направлениями в сотрудничестве с ВОЗ явились внимание к лекарственной устойчивости МБТ, к сочетанию туберкулеза и ВИЧ* инфекции, привлечение социальных служб к противотуберкулезной работе, оценка результатов лечения больных путем ко* гортного анализа, изучение экономической эффективности противотуберкулезных мероприятий. Во второй половине 90*х годов некоторые учреждения системы Министерства здравоохранения и Министерства юстиции РФ получили в качестве помощи микроскопы, лекарства, оргтехнику. Очень существенной оказалась финансовая поддержка ряда научно*практических и организационных мероприятий в России, а также поездок российских фтизиатров на научные и практические форумы в разные страны. Общение с иностранными специалистами расширило кругозор врачей и стало стимулом к изучению английского языка.

507

Однако в программе ВОЗ были и неприемлемые для России положения. В основном их четыре: приоритет «пассивного» выявления больных посредством бактериоскопии мазка мокроты, жесткая стандартизация лечения, отсутствие внимания к хирургическим методам и оценка излечения от туберкулеза только по прекращению выделения МБТ.

С целью согласования российской позиции с программой ВОЗ Минздравом РФ, Минюстом РФ и ВОЗ была создана совместная Рабочая группа высокого уровня. Благодаря ее интенсивному труду все позиции и основные положения были согласованы. Они легли в основу приказа министра здравоохранения РФ, который издан в 2003 г. и регламентирует основы противотуберкулезной работы в России. При этом отрадно отметить, что все основные принципы советско*российской фтизиатрической школы выдержали проверку временем и дискуссиями. Они сохранены и к ним добавлены новые данные в соответствии с прогрессом науки. Несколько расширена статистическая база. Добавлены показатели, по которым можно сравнивать российские и зарубежные данные. В итоге объединен отечественный и международный опыт. При этом нет сомнений в том, что ряд положений будет заимствован и найдет распространение и за пределами нашей страны.

Международное сотрудничество в борьбе с туберкулезом стало необходимостью и важным прогрессивным фактором. Есть все основания полагать, что оно будет развиваться на пользу человечеству.

П р и л о ж е н и я

Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77@ФЗ «О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Принят Государственной Думой 24 мая 2001 г. Одобрен Советом Федерации 6 июня 2001 г.

Настоящий Федеральный закон устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно*эпидемиологического благополучия населения.

Глава I. Общие положения

Статья 1. Основные понятия

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза;

активная форма туберкулеза — туберкулез, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований;

заразная форма туберкулеза — активная форма туберкулеза, при которой происходит выделение микобактерий туберкулеза;

больной туберкулезом — больной активной формой туберкулеза; противотуберкулезная помощь — совокупность социальных, меди-

цинских, санитарно*гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и(или) амбулаторно в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации;

профилактика туберкулеза — совокупность мероприятий, направленных на раннее выявление туберкулеза в целях предупреждения его распространения;

медицинские противотуберкулезные организации — медицинские организации, оказывающие противотуберкулезную помощь и осуществляющие профилактику туберкулеза, в том числе научно*исследовательские институты туберкулеза, кафедры туберкулеза медицинских факультетов образовательных учреждений высшего профессионального образования, медицинские противотуберкулезные организации уголовно*исполнительной системы, противотуберкулезные организации федеральных органов исполнительной власти.

509