RUS_WoundClosureBook

2

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ШОВНЫЕ

МАТЕРИАЛЫ

ОТ ДРЕВНОСТИ ДО НАШИХ ДНЕЙ

Хирургические шовные материалы – это нити из различных мате' риалов, предназначенные для лигирования (перевязки) кровеносных сосу' дов или аппроксимации (сшивания) поврежденных тканей. Существуют письменные свидетельства о том, что попытки сшивать ткани различными нитями и жилами животных предпринимались еще в 2000 году до нашей эры. В течение веков в хирургических операциях было испробовано боль' шое множество материалов – шелк, лен, хлопок, конский волос, кишки и сухожилия животных, проволока из драгоценных металлов. Некоторые из этих материалов широко применяются и в наши дни.

Многолетняя эволюция шовных материалов привела к такому их многообразию, что сегодня хирургам предлагаются даже специализирован' ные нити, предназначенные для конкретных хирургических вмешательств. Таким образом, не только преодолены многие трудности, с которыми хирургам прошлого наверняка приходилось встречаться, но и значительно снижена вероятность послеоперационного нагноения ран и других хирур' гических осложнений.

Несмотря на столь широкий выбор современных материалов и раз' личных способов ушивания ран, эта процедура сегодня в сущности повто' ряет процедуру, выполнявшуюся еще врачами римских императоров. Врач, пользуясь хирургической иглой, проводит шовную нить через ткани и, завя зывая узел, оставляет нить в тканях в виде хирургического шва.

В последующих разделах настоящего издания мы остановимся на всех подробностях конструкции игл и на их роли в технологии наложения швов. Здесь же речь пойдет о характеристиках различных шовных материа' лов, приемах наложения швов и завязывания узлов.

СОТРУДНИЧЕСТВО

МЕДИКОВ И ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ

ХИРУРГИЧЕСКИХ

НИТЕЙ

Успешное использование хирургических нитей во многом

20зависит от эффективности взаи' модействия производителя нити, бригады операционных медицин' ских сестер и хирургов.

Производитель должен досконально знать особенности разных видов хирургических опе' раций, чтобы хорошо понимать и предвидеть потребности хирурга и создавать такие шовные материа'

лы, которые бы максимально со' ответствовали следующим важ' нейшим критериям.

Нити должны обладать макси' мально возможной прочнос' тью при данных ограничениях по размеру.

Нити должны быть легкими в обращении, а при прохожде' нии через ткани должны встре' чать возможно меньшее сопро' тивление.

Нити должны быть упакованы таким образом, чтобы обеспе' чивалась их стерильность и го' товность к употреблению; нити должны находиться в от' личном состоянии и должны быть безопасны для всех чле' нов хирургической бригады.

Операционная медицин ская сестра обязана сохранять стерильность нитей в процессе их хранения, при их перемещениях и в процессе подготовки нитей к операции. Целостность и проч' ность нитей должна оставаться неизменной до момента попада' ния нити в руки хирурга.

Хирург обязан выбирать подходящие шовные материалы для каждой операции и, кроме того, вводить их в ткани пациента с соблюдением всех правил, обес' печивающих наиболее эффектив' ное заживление ран.

Благоприятный исход хирургического вмешательства во многом зависит от согласованно' го взаимодействия производителя нитей, сестринской бригады и хи' рурга. Это взаимодействие явля' ется залогом того, чтобы ушивание ран обеспечивало оптимальное за живление в кратчайшие сроки.

ЛИЧНЫЕ

ПРЕДПОЧТЕНИЯ

ХИРУРГА

Большинство хирургов используют одни и те же шовные материалы в стандартных опера' циях. Постоянно пользуясь теми же материалами, хирург привыка' ет к ним, приобретает опыт, навы' ки и быстроту действий. Многие хирурги используют одни и те же материалы в течение всей своей ка' рьеры. На выбор шовных матери' алов влияют следующие факторы.

Область специализации хи' рурга.

Впечатления и опыт, приобре' тенные в операционных при получении первичного меди' цинского образования и во время работы в ординатуре и интернатуре.

Опыт самостоятельной работы в операционной.

Знание особенностей зажив' ления различных тканей и органов.

Знание физических и биологи' ческих свойств различных шовных материалов.

Особенности пациента (воз' раст, комплекция, общее со' стояние здоровья, наличие инфекции).

Главным фактором, опре' деляющим предпочтения хирурга в отношении шовных материалов, является область специализации хирурга. Например, акушеры' гинекологи часто предпочитают' ВИКРИЛ РАПИД с покрытием (полиглактин 910) для эпизиора' фии, нити из ВИКРИЛа с покры' тием (полиглактина 910) для всех слоев тканей, кроме, пожалуй, кожи. Большинство хирургов'ор' топедов используют нити из ВИКРИЛа с покрытием, ПДС* II (полидиоксанона) или ЭТИ' БОНД ЭКСЕЛ. Многие пласти' ческие хирурги пользуются почти исключительно нейлоновым ни' тями ЭТИЛОН*, нитями ВИК' РИЛ или МОНОКРИЛ (поли' глекапрон 25). Большая часть ней' рохирургов предпочитает нити ВИКРИЛ с покрытием или пле' теную нейлоновую нить НУРО' ЛОН*. Тем не менее не существу' ет такого материала, который бы единодушно предпочитали все хи' рурги какой'то специальности.

Крайне важным факто' ром является знание хирургом физических свойств шовного ма' териала. Поскольку требования к процедуре ушивания раны во мно' гом определяются особенностями пациента, характером оперативно' го вмешательства и типом заинте' ресованных тканей, выбираемый шовный материал должен быть способен сохранять прочность, достаточную для самостоятельно' го удержания тканей в сопостав' ленном состоянии до наступления достаточного заживления.

Далее, каждый хирург знает, что от природы хирургичес' кой нити зависит биологическая реакция тканей в течение первой послеоперационной недели. Хотя большинство материалов вызыва' ют лишь легкую реакцию, класс синтетических нитей в целом ме' нее реактивен, чем волокна при' родного происхождения. Кроме того, все шовные материалы в по' здних фазах раневого процесса становятся менее реактивными (то есть более инертными), но в разной степени.

ОПИСАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

Если когда'либо удастся создать “идеальный” шовный ма' териал, он будет...

Универсальным, то есть состо' ящим из материала, примени' мого при любом оперативном вмешательстве (единственны' ми переменными будут размер и прочность нити).

Стерильным.

Неэлектролитным, некапил' лярным, неаллергенным и не' канцерогенным.

Лишенным ферромагнитных свойств, каковыми обладают нити из нержавеющей стали.

Легким в обращении.

Минимально реактивным при нахождении в тканях и не спо' собствующим бактериальному росту.

Способным надежно удержи' вать завязываемые узлы, не' рвущимся и нехрупким.

Лишенным способности со' кращаться при длительном пребывании в тканях.

Способным рассасываться после выполнения своей фун' кции с минимальной реакцией со стороны тканей.

Однако так как “идеаль' ного” шовного материала пока не существует, хирургу приходится выбирать именно ту нить, которая в данном применении ближе всех к “идеальной” и которая обладает следующими свойствами.

1.Высокой и равномерной проч' ностью на растяжение, позво' ляющей использовать более тонкие размеры.

2.Соответствующим размеру и равномерным диаметром на всем протяжении.

3.Стерильностью.

4.Гибкостью, необходимой для легкости обращения и надеж' ности завязываемых узлов.

5.Отсутствием раздражающих ве' ществ и примесей, могущих

усугубить реакцию ткани на ее присутствие.

6. Предсказуемыми свойствами.

РАЗМЕР И ПРОЧНОСТЬ НА

РАСТЯЖЕНИЕ

Размер шовного матери' ала обозначает его диаметр. В хи' рургической практике существует общепринятое правило: использо' вать нить наименьшего диаметра, все еще способного адекватно удерживать еще не зажившие по' врежденные ткани. Соблюдение этого правила сводит к минимуму травмирование тканей при про' хождении нити во время наложе' ния швов. Размер нитей обознача' ется цифрами. Чем больше в раз' мере нулей, тем тоньше нить. На' пример, нить размера 5'0 (или 00000) тоньше нити размера 4'0 (или 0000). Чем тоньше нить (то есть чем больше в размере нулей), тем меньше ее прочность.

Прочность узла является мерой силы, которую может вы' держать нить во время завязыва' ния ее узлом, прежде чем порвать'

ся. Прочность сшиваемой ткани 21 (то есть ее способность выдержи' вать механическую нагрузку) пре' допределяет размер и прочность выбираемого хирургом шовного материала. Существует правило, согласно которому вовсе не обяза' тельно, чтобы нить была прочнее сшиваемых ею тканей. С другой стороны, нить должна быть по крайней мере столь же прочной, что и сшиваемая ткань. Если в те' чение какого'то времени ткань, воздействуя на нить, снижает ее прочность, важно знать относи' тельные скорости процесса потери прочности нити и процесса зажив' ления раны. Если шовный матери' ал по какому'то биологическому механизму нарушает процесс за' живления, это влияние также не' обходимо понимать и учитывать.1

МОНО( И МУЛЬТИФИ( ЛАМЕНТНЫЕ НИТИ

Нити классифицируют' ся по числу волокон, из которых они составлены.

Монофиламентные нити –

Монофиламентные нити состоят из одного волокна. Благо' даря своей упрощенной структу' ре при прохождении через ткани они встречают меньшее сопротив' ление, чем мультифиламентные шовные материалы. Они меньше склонны становиться резервуа' ром для микроорганизмов и, сле' довательно, не способствуют раз' витию нагноения шовного кана' ла2. Благодаря этим свойствам монофиламентные нити хорошо подходят для сосудистых опера' ций.

Монофиламентные нити завязываются легко. Однако, учи' тывая их строение, при любой ма' нипуляции с ними, в том числе завязывании узлов, необходимо соблюдать большую осторож' ность. Дело в том, что перегибание или перерастяжение этих нитей может приводить к образованию “слабых точек”, а в последую'

щем – к их разрыву.

22

Мультифиламентные нити –

Мультифиламентные нити состоят из нескольких воло' кон, скрученных или переплетен' ных между собой. Это придает нити больше прочности на растя' жение, прочности на сгибание и гибкости. Мультифиламентные нити могут также иметь дополни' тельное покрытие, в какой'то мере облегчающее их прохожде' ние через ткани и улучшающее остальные параметры нити. В ча' стности, мультифиламентные нити с покрытием хорошо подхо' дят для операций на кишечнике.

РАССАСЫВАЮЩИЕСЯ И НЕРАССАСЫВАЮ( ЩИЕСЯ МАТЕРИАЛЫ

Хирургические нити де' лятся на две группы и по другому важному свойству – способности рассасываться в тканях.

Рассасывающиеся нити –

Рассасывающиеся нити могут применяться для временно' го удержания краев раны в состо' янии аппозиции, а именно до тех пор, пока в результате заживле' ния рана не приобретет достаточ' ной прочности, чтобы самостоя' тельно выдерживать нормальные нагрузки. Эти нити изготовлены либо из коллагена тканей здоро' вых млекопитающих, либо из син' тетических полимеров. Некото' рые из них рассасываются быстро, другие специально обработаны либо имеют структуру, обеспечи' вающую замедленное рассасыва' ние. Рассасывающиеся нити могут также импрегнироваться или покрываться различными ве' ществами для улучшения их физических свойств, а также ок' рашиваться разрешенными FDA красителями для лучшей их види' мости в тканях.

Рассасывающиеся нити природного происхождения пере' вариваются ферментами организ' ма, разрушающими волокна нитей. Синтетические рассасыва' ющиеся нити подвержены гидро' лизу – процессу, при котором вода постепенно проникает в волокна нити и разрушает их полимерные цепи. По сравнению с фермента' тивным механизмом разрушения природных рассасывающихся ма' териалов гидролиз вызывает го' раздо меньшую реакцию ткани после имплантации материала.

В начальном периоде процесса рассасывания происхо' дит постепенное снижение проч' ности нити близким к линейному образом. Эта стадия длится не' сколько недель после импланта' ции нити. Вторая стадия, часто пересекающаяся по времени с первой, характеризуется потерей массы шовного материала. В обе'

Таблица I

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ СЫРЬЯ ДЛЯ РАССАСЫВАЮЩИХСЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

	Шовный	Сырье
	материал
	Хирургический
	кетгут	Подслизистый слой
	Простой
		кишечника овец или
	Хромиро
		сероза бычьего
	ванный
		кишечника
	Быстро абсор
	бирующийся
		Кополимер глико
	Полиглактин 910	лида и лактида
	Покрытый †	с полиглактином 370
	Непокрытый ‡ и стеаратом кальция
		(в случае покрытого)
	Полигликолевая	Гомополимер
	кислота	гликолида
	Полиглекапрон	Кополимер глико
		лида и эпсилон
	25∆
		капролактона
		Кополимер глико
	Полигликонат	лида и триметилен
		карбоната
	Полидиоксанон §	Полиэстер поли
		(n диоксанона)

		Кополимер лактида
	Поли (L лактид/	и гликолида
		с капролактоном
	гликолид)
		и гликолидным
		покрытием

† ВИКРИЛ (полиглактин 910)

‡ ВИКРИЛ с покрытием (полиглактин 910) ∆ МОНОКРИЛ (полиглекапрон 25)

§ PDS II (полидиоксанон) Торговые марки ЭТИКОН.

их стадиях наблюдается лейкоци' тарная клеточная реакция, на' правленная на удаление клеточ' ного детрита и шовного материа' ла из области границы сопостав' ленных тканей.

Необходимо обратить внимание на тот факт, что потеря прочности нити и скорость ее рас' сасывания являются двумя отно' сительно самостоятельными яв' лениями. Нить может быстро те' рять прочность, но медленно рас' сасываться или, наоборот, сохра' нять адекватную прочность во время заживления раны и затем быстро рассасываться. В любом случае рано или поздно нить пол' ностью рассасывается, не остав' ляя каких'либо следов в тканях организма.

В таблице 2 показана ди' намика прочности и массы синте'

тических рассасывающихся хи' рургических нитей.

Наряду с определенны' ми преимуществами рассасываю' щимся швам присущи и некото' рые характерные ограничения. У пациентов с повышенной тем' пературой тела, гнойными ослож' нениями и дефицитом белков процесс рассасывания швов мо' жет заметно ускоряться; следова' тельно, прочность швов при этом будет теряться быстрее обычного. Рассасывание может ускоряться также при нахождении швов в ка' кой'либо содержащей жидкость естественной полости организма. Кроме того, процесс рассасывания может начинаться преждевремен' но, если хирургическая нить была увлажнена или смочена еще до имплантации в ткани организма. Во всех этих ситуациях возника' ет предрасположенность к после' операционным осложнениям, по' скольку нить не сохраняет аде'

кватной прочности и оказывается неспособной выдерживать на' грузки на рану до наступления достаточного ее заживления.

Нерассасывающиеся нити –

Нерассасывающиеся ни' ти не перевариваются ферментами организма и не гидролизуются в тканях. Их применяют при множе' стве хирургических ситуаций.

Наложение наружных швов на кожу, удаляемых после на' ступления достаточного за' живления.

Во внутренних тканях орга' низма, где швы остаются по' стоянно в инкапсулированном состоянии.

При наличии в анамнезе реак' ций на рассасывающиеся мате' риалы, склонности к формиро' ванию келоидных рубцов или гипертрофии тканей.

Таблица 2

СИНТЕТИЧЕСКИЕ РАССАСЫВАЮЩИЕСЯ НИТИ

In vivo прочность к разрыву (остаточная прочность в %)

ОСТАТОЧНАЯ ПРОЧНОСТЬ (%)

ВРЕМЯ (недели)

1ВИКРИЛ РАПИД с покрытием (полиглактин 910)

1Неокрашенный МОНОКРИЛ (полиглекапрон 25)

1Окрашенный МОНОКРИЛ (полиглекапрон 25)

1ВИКРИЛ с покрытием (полиглактин 910)

1ПДС (полидиоксанон)

Временная фиксация проте' 2 зов, например, дефибриллято' ров, пейсмейкеров, устройств дозированного введения пре' паратов и т.д.

Нерассасывающиеся ни' ти состоят из одиночного или множественных волокон металла, синтетических или органических веществ, из которых нить состав' ляется путем скручивания, вяза' ния или плетения. Каждая нить имеет довольно устойчивый диа' метр на всем протяжении в соот' ветствии с предельными колеба' ниями для каждого размера нити, разрешенными U.S.Р. (Фармако' пеей США). В U.S.Р. нерассасы' вающиеся нити классифицируют' ся по их составу. Кроме того, нити этой категории бывают с покры' тием и без такового, бесцветными, естественного цвета либо окра' шенными разрешенными FDA красками для лучшей видимости в тканях.

Таблица 3

СЫРЬЕ ДЛЯ НЕРАССАСЫВАЮЩИХСЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ НИТЕЙ

	Шовный	Сырье
	материал
	Хирургический	Волокна шелка,
	шелк	производимые тутовым
		шелкопрядом
				23
	Стальная	Специальный железо
		хромо никелево
	нержавеющая
		молибденовый сплав
	проволока
	Нейлон†	Полимер полиамида
	Полиэстерное	Полимер полиэтилена
	волокно
		терефталата с покры
	Покрытое‡
		тием или без
	Непокрытое∆
	Полипропилен§	Полимер полипропилена
		Полимерная смесь поли
	Поли	(винилиден флуорида)
	(гексафлуоро	и поли(винилиден флуо
	пропилен VDF)	рид – когексафлуоро
		пропилена)

†ЭТИЛОН (нейлон)

†НУРОЛОН (нейлон)

‡ МЕРСИЛЕН (полиэфирные волокна)

∆ ЭТИБОНД ЭКСЕЛ (полиэфирные волокна) § ПРОЛЕН (полипропилен)

Торговые марки ЭТИКОН.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Нити и прочие материа' лы, описываемые в данной главе, представляют собой самые пере' довые достижения в этой отрасли медицинской промышленности. Для легкости обсуждения матери' алы разделены на две группы – рассасывающиеся и нерассасыва' ющиеся.

РАССАСЫВАЮЩИЕСЯ НИТИ ПРИРОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Хирургический кетгут – Расса' сывающийся хирургический кет' гут бывает простым и хромирован' ным. Оба типа кетгута состоят из обработанного и высокоочищен' ного коллагена. Процентное со' держание коллагена в нити опре' деляет ее прочность и способность рассасываться в тканях организма без побочных реакций. Другие, кроме коллагена, вещества в соста' ве нити могут вызывать реакцию тканей – от легкого раздражения до отторжения швов. Чем больше коллагена в составе нити, тем меньше вносится в рану реактив' ного инородного материала. Кет' гутовые нити производства ЭТИ' КОН* на 97'98% состоят из чис'

24того коллагена. В соответствии с требованиями U.S.Р. обработан' ные ленты подслизистого слоя кишечника овец или серозного слоя кишечника крупного рогато' го скота подвергаются механичес' кой обработке и полировке, пре' вращаясь в практически монофи' ламентные нити различных разме' ров, причем для каждого размера установлены минимальный и мак' симальный пределы толщины. Эк' склюзивный процесс TRU' GAUGING компании ЭТИКОН обеспечивает равномерность диа' метра с точностью до 0,0175 мм по всей длине каждой нити, практи' чески не оставляя утолщений или тонких участков. Толстые и тон' кие участки могут приводить к ча' стичному разрушению или смеще' нию нити при завязывании узлов, что в итоге сводится к их непра'

вильному положению и ненадеж' ности. Равномерность диаметра тем более важна, что большинство нитей на основе белковых веществ склонно к разрушению во время завязывания.

Технология TRU' GAUGING компании ЭТИКОН обеспечивает равномерно высо' кую прочность хирургического кетгута, практически исключая его повреждения и обрывы. Не' превзойденные прочность и глад' кость поверхности этого матери' ала позволяют хирургу натяги' вать нить ровно настолько, на' сколько это необходимо для опти' мального стягивания тканей.

Скорость рассасывания хирургического кетгута определя' ется типом использованного сы' рья, природой и состоянием уши' ваемых тканей, а также общим со' стоянием здоровья пациента. Хи' рургический кетгут можно ис' пользовать и при наличии гнойно' го процесса, однако его рассасы' вание в этих условиях может про' исходить быстрее обычного.

Простой хирургический кетгут рассасывается довольно быстро. Прочность нитей сохра' няется всего 7–10 дней после им' плантации, а полное рассасыва' ние швов происходит в пределах до 70 дней. Хирург выбирает про' стой кетгут для сшивания быстро' заживающих тканей, требующих минимальной “поддержки” (на' пример, лигирование поверхнос' тных кровеносных сосудов или наложение швов на подкожную жировую клетчатку). Для еще большего ускорения процесса по' тери прочности и рассасывания простой кетгут подвергают специ' альной термической обработке. Такой быстрорассасывающийся кетгут используется главным об' разом для наложения швов на эпидермис, которые нужны в те' чение всего 5–7 дней. Прочность этих нитей намного ниже, чем ни' тей простого хирургического кет' гута сравнимого размера по U.S.Р. Быстрорассасывающийся кетгут

на внутренних тканях организма не применяется.

Хромированный кетгут

обработан раствором хромистых солей для придания резистентно' сти к ферментам организма и про' дления срока рассасывания до 90 дней и более. В эксклюзивном процессе TRU'CHROMICIZING компании ЭТИКОН ленты из чи' стого коллагена орошаются в бу' ферном дубящем растворе солей хрома еще до механической обра' ботки. После механической обра' ботки нить снова равномерно хро' мируется на всю глубину. В про' цессе хромирования цвет кетгута меняется от золотисто'желтого до коричневого. В ранний период за' живления раны хромированный кетгут вызывает наименее выра' женное раздражение и меньшую реакцию, чем простой кетгут. “По' лезная” прочность на растяжение может сохраняться в течение 10 – 14 дней, а некоторая остаточная прочность сохраняется примерно до 21'го дня.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ

РАССАСЫВАЮЩИЕСЯ

НИТИ

Синтетические рассасы' вающиеся нити были созданы для решения ряда проблем, отмечае' мых при использовании хромиро' ванного хирургического кетгута и хромированного хирургического коллагена: антигенных свойств, тканевых реакций и непредсказу' емой скорости рассасысывания.3 Синтетические рассасывающиеся нити являются материалом выбо' ра при многих ситуациях – от ушивания ран брюшной стенки и грудной клетки до глазных опера' ций.4,5

Нити из ВИКРИЛа* с покрыти$ ем (полиглактин 910) – Этот ма' териал известен как самый глад' кий синтетический рассасываю' щийся материал. ВИКРИЛ с по' крытием обеспечивает:

Легкое прохождение через ткани.

Точное расположение узлов.

Легкое, плавное завязывание узлов.

Пониженную склонность к повреждению тканей.3

Покрытие нити состоит из сочетания в равной пропорции кополимера лактида и гликолида (полиглактин 370) и стеарата кальция, широко применяемого в производстве медикаментов и продуктов питания. Стеарат каль' ция является солью кальция и сте' ариновой кислоты, причем оба соединения присутствуют в орга' низме, постоянно метаболизиру' ясь и выделяясь. В результате эта смесь является исключительно хорошо рассасывающимся, высо' коадгезивным и невысыхающим смазочным веществом. Данный вид нитей можно применять и при наличии инфекции.6

К 14'му дню после им' плантации сохраняется приблизи' тельно 75% прочности ВИКРИЛа с покрытием. Примерно 50% проч' ности сохраняется к 21'му дню при размерах 6'0 и толще, и 40% – при размерах до 7'0. До 40'го дня рассасывание минимально, а рас' сасывания основной массы нити следует ожидать в сроки от 56'го до 70'го дня. Как и сама нить, по' крытие быстро и предсказуемо рассасывается, обычно в пределах 56–70 дней.

Молочная и гликолевая кислоты легко выводятся из орга' низма, главным образом почками. Как и непокрытые нити, ВИК' РИЛ с покрытием в процессе рас' сасывания вызывает лишь незна' чительную тканевую реакцию. Бе' зопасность и эффективность это' го материала при имплантации в нервную и сердечные ткани не ус' тановлены. Кожные и конъюнк' тивальные швы, остающиеся дольше 7 дней, могут вызывать локализованное раздражение и в этом случае должны удаляться. ВИКРИЛ с покрытием выпуска' ется в виде плетеных нитей есте' ственного цвета (бесцветных) или окрашенных в фиолетовый цвет,

отрезками различной длины, на атравматических иглах или без таковых.

ВИКРИЛ РАПИД с покрытием (полиглактин 910) – Плетеная нить состоит из того же кополимера, что и ВИКРИЛ с покрытием–лак' тида и гликолида и покрыта в рав' ном соотношении этими двумя со' ставляющими (полиглактин 370 и стеарат кальция). Однако ско' рость абсорбции и прочность на разрыв значительно отличаются от показателей нитей обычного ВИКРИЛа с покрытием, что достигается использованием материала с более низким молеку' лярным весом. Нити ВИКРИЛ РАПИД всегда неокрашены.

Нити ВИКРИЛ РАПИД являются наиболее быстро абсор' бирующимися нитями. Они име' ют характеристики, которые опре' деляют качество хирургического шва. Однако, являясь синтетичес' ким материалом, нити ВИКРИЛ РАПИД вызывают меньшую тка' невую реакцию, чем нити хроми' рованного кетгута.

Нити ВИКРИЛ РАПИД показаны для использования только при ушивании наружных слоев кожи и слизистых, где тре' буется краткосрочная поддержка раны (7–10 дней). Они не долж' ны использоваться в офтальмоло' гии, сердечно'сосудистой хирур' гии, операциях в неврологии, где требуется длительное сопоставле' ние краев раны или где требуется поддержка раны более чем на семь дней.

Нить ВИКРИЛ РАПИД сохраняет приблизительно 50 % начальной стойкости к разрыву на 5'й день после имплантации. К 10–14'му дню любая устойчи' вость к разрыву исчезает. Абсор' бция в основном завершается к 42 дню. ВИКРИЛ РАПИД ис' ключительно хорошо подходит для закрытия кожных ран, при эпизиотомии и ушивании разры' вов под гипсовыми повязками. В дополнение хочется отметить, что на 7–10'й день рана заживает, снятия швов не требуется, нити “спадают” самопроизвольно.

ВИКРИЛ без покрытия (поли$ глактин 910) – Эти синтетические рассасывающиеся нити состоят из сополимера лактида и глико' лида (от молочной и гликолевой кислот). Оба компонента являют' ся участниками естественных ме' таболических процессов. Водоот' талкивающие свойства лактида препятствуют проникновению воды между волокнами нити, замедляя скорость потери проч' ности in vivo по сравнению с рас' сасывающимися материалами природного происхождения, под' верженными ферментативному разрушению. Лактиды, с другой стороны, способны набухать, раз' двигая субмикроскопические полимерные цепи волокон и тем ускоряя рассасывание уже после потери прочности нити. Молеку' лярная структура полимера лак' тида и гликолида обеспечивает прочность, достаточную для эффективной аппроксимации тканей в критический период заживления. В поздних стадиях раневого процесса материал быстро рассасывается.7

К 14'му дню после им' плантации швы из ВИКРИЛа без покрытия сохраняют примерно 65% исходной прочности. При' мерно 30% прочности нитей со' храняется к 21'му дню при разме' рах 7'0 и тоньше, и 40% – при раз' мерах до 6'0 и толще. До 40'го дня рассасывание минимально, а рас' сасывания основной массы нити следует ожидать в сроки от 56'го до 70'го дня.

Поскольку синтетичес' кие рассасывающиеся хирургичес' кие нити не разрушаются фермен' тами организма, тканевые реакции на их присутствие выражены го' раздо меньше, чем при рассасыва' нии кетгута. Нити ВИКРИЛа вы' давливаютсяв виде монофиламен' тных нитей, окрашенных в фиоле' товый цвет для лучшей видимос' ти в тканях. Выпускаются также тонкие размеры для офтальмоло' гических операций. Конъюнкти' вальные швы, остающиеся дольше 7 дней, могут вызывать локализо' ванное раздражение и должны в этом случае удаляться.

2

25

Нити ПДС II* (полидиоксанон)

– Этот состоящий из полиэфира (полиэстера) поли(р'диоксанона) монофиламент явился результа' том значительного прогресса в разработке шовных материа' лов. В нем сочетаются такие преимущества, как мягкость, гибкость и одноволоконная при' рода, с одной стороны, и способ' ность рассасываться после про' дленного (до 6 недель – вдвое дольше, чем у других синтетичес' ких рассасывающихся материа' лов) периода прочного удержа' ния раны в аппозиции – с другой. Материал вызывает лишь незна' чительную тканевую реакцию. Кроме того, швы ПДС II прояв' ляют низкую склонность к коло' низации микроорганизмами.8 Нити из этого материала хорошо подходят для аппозиции многих типов мягких тканей, включая детскую сердечно'сосудистую хирургию, гинекологические, глазные, пластические операции, вмешательства на желудочно'ки' шечном тракте, в том числе тол' стой кишке.9–12

Как и другие синтети' ческие рассасывающиеся нити, ПДС II рассасываются in vivo пу' тем гидролиза. Приблизительно 70% прочности сохраняется к 14'му дню после имплантации, 50% – к 28'му дню и 25% – к 42'

26му дню после операции. До при' мерно 90'го дня рассасывание вы' ражено минимально, а полного рассасывания можно ожидать к концу 6'го месяца. Безопасность и эффективность применения нити ПДС II в микрохирургии, для ушивания нервной ткани и сердечных и сосудистых тканей у взрослых не установлены. Нити ПДС II выпускаются в бесцвет' ном виде или окрашенными в фиолетовый цвет для лучшей ви' димости в тканях.

Нити МОНОКРИЛ* (полигле$ капрон 25) – Эта монофиламен' тная нить благодаря исключи' тельно высокой эластичности очень удобна в обращении и лег' ко завязывается в узлы. Нить практически инертна в тканях и

имеет предсказуемую динамику рассасывания. Хирурги предпо' читают нити МОНОКРИЛ для операций, требующих высокой исходной прочности, постепенно падающей в течение 2 недель. К таким ситуациям относятся ушивание подкожной ткани, аппроксимация и лигирование мягких тканей, за исключением сердечно'сосудистых, неврологи' ческих, офтальмологических и микрохирургических процедур. Через 7 дней после имплантации исходная прочность сохраняется на 50–60%, через 2 недели – на 20–30%, а через 21 день исчезает практически полностью. Расса' сывание полностью завершается до 91–119'го дня.

НЕРАССАСЫВАЮЩИЕ( СЯ НИТИ

В U.S.Р. нерассасываю' щиеся хирургические нити клас' сифицированы следующим обра' зом:

Класс I – Шелковые или син' тетические волокна в моно' филаментном, скрученном или сплетеном состоянии.

Класс П – Волокна из хлопка, или льна, или волокна с по' крытием природного или син' тетического происхождения, где покрытие, внося вклад в толщину нити, не добавляет ей прочности.

Класс III – Металлическая проволокавмонофиламентном или мультифиламентном виде.

Хирургический шелк –

Для многих хирургов шелк явля' ется стандартом оптимальных ка' честв хирургической нити и с ним сравниваются все новые синтети' ческие материалы. В частности, шелк отличается исключительной легкостью в обращении.

Сырой шелк представля' ет собой непрерывное волокно, созданное личинкой тутового шелкопряда при образовании ко' кона. В сыром виде шелк имеет кремовую или оранжевую окрас' ку. Каждое волокно сырого шелка

обрабатывается для удаления при' родных восковых веществ и смо' лы серицина, выделенных червем во время строительства кокона. Смола является цементирующим материалом кокона, но ее присут' ствие в нити не улучшает качества плетеного хирургического шелка.

При изготовлении нитей большинства размеров в ЭТИ' КОН проводится процесс отмыв' ки смолы. Благодаря удалению смолы плетеная нить становится плотнее и компактнее, то есть зна' чительно повышается ее качество.

После плетения нити ок' рашиваются, выравниваются и распрямляются, а затем импрег' нируются и покрываются смесью силикона и восковых веществ. Каждый из этих этапов, проводи' мых в строгой последовательнос' ти, по'своему необходим для дос' тижения конечного качества про' дукта. Хирургический шелк обыч' но красится в черный цвет для хорошей видимости в тканях.

Сырой шелк классифи' цируется по прочности, равномер' ности диаметра волокон и коли' честву дефектов. Для производ' ства хирургических шелковых нитей ПЕРМА'ХЭНД* отбирает' ся сырье только высшего качества.

Под действием влаги хи' рургический шелк может терять часть своей прочности, поэтому используют только сухой шовный материал. Хотя по U.S.Р. шелк относится к нерассасывающимся хирургическим нитям, по данным исследований in vivo он теряет большую часть своей исходной прочности в течение примерно года, а через 2 года его обнаружить в тканях не удается вовсе. Таким образом, в организме шелк ведет себя как крайне медленно расса' сывающийся материал.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ НИТИ ИЗ МЕТАЛЛИ( ЧЕСКИХ СПЛАВОВ

Хирургическая нить из нержавеющей стали – Этой нити присущи отсутствие токсических компонентов, гибкость и тонкие размеры. Как монофиламентный,

так и мультифиламентный вари' анты стальных нитей обладают высокой прочностью, малореак' тивны и хорошо удерживают узлы. При сохранной целостности швов их прочность в тканях со вре' менем теряется незначительно.

Сплав марки 316L, при' меняемый для изготовления этих нитей, обеспечивает оптимальные уровни прочности, гибкости и равномерности, а также совмести' мость с разного рода имплантата' ми и протезами из нержавеющей стали. Швы из нержавеющей ста' ли используются также для уши' вания брюшной стенки, восста' новления грудины после стерно' томии, наложения разгружающих швов, аппроксимации кожи, а так' же во многих ортопедических и нейрохирургических операциях.

Недостатками, присущи' ми нитям из стальных сплавов, являются неудобство в обраще' нии, возможное прорезывание, опасность деформаций и разры' вов тканей, фрагментация, закру' чивание и труднораспрямляемые деформации, из'за которых нить иногда приходится менять. При использовании стальных нитей для сопоставления и фиксации кости асимметричное закручива' ние проволоки может приводить к образованию застревающих узелков, перелому нити или ос' лаблению шва в дальнейшем. Не' полная фиксация в последнем случае оставляет возможность движений, создавая предпосылки для послеоперационных болей и даже дегисценции.

Нити из нержавеющей стали непригодны для фиксации имплантируемых протезов и иных предметов из других сплавов из' за опасности неблагоприятных электролитических реакций.

Кроме прочего, шовный материал из нержавеющей стали считается опасным в обращении. Эти нити легко рвут хирургичес' кие перчатки, а также способны прокалывать кожу хирурга, под' вергая хирурга (или пациента) опасности заражения вирусом иммунодефицита или гепатита.

Многие хирурги измеря' ют толщину стальных нитей по шкале Брауна и Шарпа (Brown & Sharpe, или B&S), с самым тонким диаметром 40 и самым толстым – 18. Размер стальных нитей ЭТИ' КОН обозначается в обеих систе' мах единиц – B&S и U.S.P.

Специальная упаковка стальных хирургических нитей, разработанная и применяемая ЭТИКОН, сохраняет целост' ность продукта, сводя к миниму' му вероятность скручивания и сгибания нити. Не менее важно, что нить можно достать из упа' ковки наиболее безопасным для всех членов хирургической бри' гады способом.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ

НЕРАССАСЫВАЮЩИЕ( СЯ НИТИ

Нейлоновые нити – Нейлон – это полиамидный полимер, получае' мый химическим синтезом. Вви' ду высокой эластичности эти нити наиболее удобны для нало' жения разгружающих швов и сшивания кожи. Нити выпуска' ются в бесцветном исполнении или окрашенными в зеленый или черный цвет для лучшей видимо' сти в тканях.

Нейлоновые хирурги' ческие нити ЭТИЛОН* – это по' лученные методом выдавливания некапиллярные монофиламент' ные или мультифиламентные нити, отличающиеся высокой прочностью и крайне низкой ре' активностью. Нейлон деградиру' ет in vivo со скоростью 15–20% в год путем гидролиза. Нити ЭТИ' ЛОН размером 10'0, 6'0 и толще изготовляются из специального нейлона марки 6. Полиамидный нейлон медицинской категории, марки 6'6, лежит в основе нитей 7'0 и тоньше. Хотя обе марки ней' лона достаточно удобны в обра' щении, монофиламентные нейло' новые нити склонны возвращаться в свое исходное прямое состояние, приданное им во время выдавли' вания (“память”). Поэтому моно'

филаментные нейлоновые нити 2 следует завязывать с большим числом петель в узлах, чем плете' ные нейлоновые нити.

Монофиламентный ней' лон в увлажненном или мокром состоянии легче в обращении (гибче), чем в сухом. Определен' ные виды нитей ЭТИЛОН (раз' меры от 3'0 до 6'0 включительно) специально для косметических пластических операций выпуска' ются в предварительно смочен' ном (“размягченном”) состоянии. Размягченные монофиламентные нити ЭТИЛОН по легкости в об' ращении (в том числе при завязы' вании узлов) приближаются к плетеной разновидности.

Нити ЭТИЛОН самых тонких размеров широко приме' няются в офтальмологии и микро' хирургии. С этой целью, чтобы обеспечить их лучшую видимость, нити размеров 9'0 и 10'0 окраши' ваются в интенсивный черный цвет.

Плетеные нейлоновые нити НУРОЛОН* составлены из плотно сплетенных волокон ней' лона, для улучшения свойств по' крытых специальным составом.

Таблица 4

ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТАЛЬ:
ЭКВИВАЛЕНТЫ РАЗМЕРОВ
В ДВУХ СИСТЕМАХ				27
Диаметр	U.S.P.	B&S
0,0031	6 0	40
дюйма
0,0040	6 0	38
0,0056	5 0	35
0,0063	4 0	34
0,0080	4 0	32
0,0100	3 0	30
0,0126	2 0	28
0,0159	0	26
0,0179	1	25
0,0201	2	24
0,0226	3	23
0,0253	4	22
0,0320	5	20
0,0360	6	19
0,0400	7	18

Таблица 5 ВЫБОР ШОВНОГО МАТЕРИАЛА, ЕГО ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРИМЕНЕНИЕ

	Шовный материал	Тип	Цвет	Сырье	Сохранение прочности на	Скорость абсорбции
		материала	материала		разрыв IN VIVO

Р А С С А С Ы В А

Хирургический кетгут	Простой	Желтоватый	Коллаген, извлеченный из серозного
Surgical Gut Suture		Синий	слоя кишечника крупного рогатого
			скота или подслизистого слоя
			кишечника овец

Индивидуальные особенности каждого	Выводится из организма
организма могут по-разному влиять на	ферментативным действием
сохранение прочности

Хирургический кетгут	Хромиро-	Коричневый	К оллаген, извлеченный из серозного
Surgical Gut Suture	ванный	Синий	слоя кишечника крупного рогатого
			скота или подслизистого слоя
			кишечника овец

Индивидуальные особенности каждого	Выводится из организма
организма могут по-разному влиять на	ферментативным действием
сохранение прочности

		ВИКРИЛ РАПИД*	Плетеный	Неокрашенный	К ополимер гликолида и лактида,	Приблизительно 50% прочности	Рассасывание, по существу,
		с покрытием (полиглактин			покрытый полиглактином 370	сохраняется через 5 дней. Полностью	заканчивается за 42 дня
		910) Coated VICRIL			и стеаратом кальция	утрачивает прочность через 10–14	посредством гидролиза
		RAPIDE*				дней
		ВИКРИЛ*	Плетеный	Фиолетовый	К ополимер лактида и гликолида	Приблизительно 75% прочности	Абсорбируется полностью
		с покрытием	Мононить	Неокрашенный	с покрытием из полиглактина 370	сохраняется через 2 недели	между 56–70-м днями
		(полиглактин 910)			с равным количеством стеарата	Приблизительно 50% прочности	посредством гидролиза
		Coated VICRIL*			кальция	сохраняется через 3 недели (6-0 и
						толще)
		МОНОКРИЛ*	Мононить	Неокрашенный	К ополимер гликолида и эпсилон	Приблизительно 50–60% прочности	Рассасывание заканчивается
		(полиглекапрон 25)		Фиолетовый	капролактона	сохраняется через 1 неделю (неокра-	между 91-м и 119-м днями
		MONOCRYL*				шенный), 60–70% прочности через	путем гидролиза
						1 неделю (окрашенный). Около
						20–30% сохраняетсячерез 2 недели
						(неокрашенный), 30–40% – через
						2 недели (окрашенный). Полностью
						утрачивает прочность за 28 дней
		ПДС* II (полидиоксанон)	Мононить	Фиолетовый	Полимер полиэфира (р-диоксанона)	Около 70% прочности сохраняется	Незначительное рассасывание
		PDS* II		Синий		через 2 недели. Примерно 50% –	до 90-го дня. Абсорбируется
				Прозрачный		через 4 недели. Около 25% – через	полностью посредством
						6 недель	гидролиза за 6 месяцев
						Н Е Р А С С А С Ы В А
		Шелк	Плетеный	Черный	Органический протеин (фиброин)	Прогрессирующая деградация волокон	Постепенно инкапсулируется
		MERSILK		Белый		протеина может со временем привести	соединительной тканью
						к потере прочности нити
28		Хирургическая стальная	Мононить	Серебристый	Нержавеющая сталь 316L	Не определено	Не абсорбируется
		проволока	Плетеная нить	металлик
		Surgical Stainless Steel
		Suture
		ЭТИЛОН*	Мононить	Черный	Алифатический полимер	Со временем утрачивает прочность	Постепенная инкапсуляция
		ETHILON*		Зеленый	полиамида 6 или полиамида 6,6	из-за прогрессирующего гидролиза	фиброзной соединительной
				Неокрашенный			тканью
				(прозрачный)
		НУРОЛОН*	Плетеный	Черный	Алифатический полимер	Со временем утрачивает прочность	Постепенная инкапсуляция
		NUROLON*		Зеленый	полиамида 6 или полиамида 6,6	из-за прогрессирующего гидролиза	фиброзной соединительной
				Неокрашенный			тканью
				(прозрачный)
		МЕРСИЛЕН*	Плетеный	Зеленый	Поли(этилентерефалат)	Не установлено изменение прочности	Постепенная инкапсуляция
		MERSILENE*	Мононить	Неокрашенный		IN VIVO	фиброзной соединительной
				(белый)			тканью
		ЭТИБОНД* ЭКСЕЛ	Плетеный	Зеленый	Поли(этилентерефалат)	Не установлено изменение прочности	Постепенная инкапсуляция
		ETHIBOND* EXCEL		Неокрашенный	с полибутилатным покрытием	IN VIVO	соединительной тканью
				(белый)
		ПРОЛЕН*	Мононить	Прозрачный	Изотактический кристаллиновый	Не установлено изменение прочности	Постепенная инкапсуляция
		PROLENE*		Синий	стереоизомер полипропилена	IN VIVO	соединительной тканью

ПРОНОВА*	Мононить	Прозрачный	Смесь полимеров, поли(винилиден	Не установлено изменение прочности	Постепенная инкапсуляция
PRONOVA*		Синий	флуорид) и поли(винилиден	IN VIVO	соединительной тканью
			флуорид-когексафлуоропропилен)

	Тканевая	Противопоказания	Применение	Форма выпуска	Цвет
	реакция				упаковки
	Ю Щ И Е С Я
	Умеренная	Не применять в случаях, когда необхо-	Применяется для сопоставления и/или лиги-	От 7-0 до 3 включительно c иглами или без,	Желтый
		дима длительная поддержка шва.	рования мягких тканей в общей хирургии,	также на катушках LIGAPAK (ЛИГАПАК.).
		Не применять при индивидуальной	офтальмологии. Не использовать в	Размеры от 0 до 1 включительно с иглами контроли-
		непереносимости коллагена	сердечно-сосудистой и нейрохирургии	руемого отсоединения (CONTROL RELEASE NEEDLE)
	Умеренная	Не применять в случаях, когда необхо-	Применяется для сопоставления и/или	От 7-0 до 3 включительно c иглами или без,	Бежевый
		дима длительная поддержка шва.	лигирования мягких тканей в общей	также на катушках LIGAPAK .
		Не применять при непереносимости	хирургии, офтальмологии. Не использовать	Размеры от 0 до 1 включительно с иглами контроли-
		коллагена или хрома	в сердечно-сосудистой и нейрохирургии	руемого отсоединения (CONTROL RELEASE NEEDLE)
	Возможна	Не применять в случаях, когда необхо-	Применяется для наложения швов на коже	От 5-0 до 1 включительно с иглами	Фиолетовый
	воспалительная	дима длительная (больше 7 дней)	и на слизистой. Не использовать для		и красный
	реакция от	поддержка шва	лигирования, в сердечно-сосудистой и
	минимальной до		нейрохирургии, а также в офтальмологии
	умеренной
	Минимальное	Не использовать в случаях, когда	Применяется для сопоставления и/или лиги-	От 8-0 до 3 включительно с иглами или без и на	Фиолетовый
	воспаление	необходима длительная поддержка шва	рования мягких тканей в общей хирургии,	катушках ЛИГАПАК..
			офтальмологии. Не использовать в	От 4-0 до 2 включительно с иглами контролируемого
			сердечно-сосудистой и нейрохирургии	отсоединения (CONTROL RELEASE NEEDLE).
				8-0 с прикрепленными шариками для
				офтальмологического использования

Минимальная	Являясь рассасывающимся материалом,
воспалительная	не должен применяться в случаях, когда
реакция	требуется продолжительная поддержка
	шва. Бесцветную нить не использовать
	при наложении швов на фасцию

Использовать для сопоставления и/или ли-	От 6-0 до 2 включительно с иглами и без игл.	Коралловый
гирования мягких тканей в общей хирургии.	3-0 до 1 с иглами контролируемого отсоединения
Не применять в кардио-, нейро-, микро-	(CONTROL RELEASE NEEDLE)
хирургии, а также в офтальмологии

Слабая	Являясь рассасывающимся материалом,	Применим для всех типов аппроксимации	От 9-0	до 2 включительно с иглами (фиолетовый).		Серебряный
	не должен использоваться для наиболее	мягких тканей, включая операции в детской	От 4-0 до 1		включительно и иглами контролируе-
	длительной поддержки шва. Не приме-	кардиохирургии и офтальмологии.	мого отсоединения (CONTROL RELEASE NEEDLE).
	нять при протезировании сосудов и	Не использовать во взрослой сердечно-	От 9-0	до 7-0 с иглами (синий).
	наложении искусственных клапанов	сосудистой, микро- и нейрохирургии	От 7-0	до 1	включительно с иглами (прозрачный)

Ю Щ И Е С Я

	Возможная острая	Не применять при индивидуальной	Сопоставление мягких тканей, наложение	От 9-0 до 5 включительно с иглами или без и на	Светло-
	воспалительная	чувствительности или непереносимости	лигатур в общей хирургии, включая кардио-,	катушках ЛИГАПАК..	голубой
	реакция	шелка	нейрохирургию и офтальмологию	От 4-0 до 1 включительно с иглами контролируемого
				отсоединения (CONTROL RELEASE NEEDLE)
	Минимальное	Не использовать в случае чувствитель-	Для закрытия ран в абдоминальной	От 10-0 до 7 включительно	Желто-		29
	воспаление	ности или аллергии на составляющие	хирургии, герниопластике, ушивании	с иглами или без	охряный
		сталь 316L металлы, такие как хром и	грудины, при операциях на сухожилиях
		никель

Минимальное	Не должен использоватся в случаях,
воспаление	когда необходимо постоянное
	сохранение прочности шовного
	материала на разрыв

Сопоставление мягких тканей, наложение	От 11-0 до 2 включительно	Зеленая мята
лигатур в общей хирургии, включая кардио-,	с иглами или без
нейрохирургию и офтальмологию

Минимальное	Не должен использоваться в случаях,
воспаление	когда необходимо постоянное сохране-
	ние прочности шовного материала
	на разрыв

Сопоставление мягких тканей, наложение	От 6-0 до 1 включительно с иглами или без.	Зеленая мята
лигатур в общей хирургии, включая кардио-,	От 4-0 до 1 включительно с иглами контролируемого
нейрохирургию и офтальмологию	отсоединения (CONTROL RELEASE NEEDLE)

Минимальное	Не существует	Сопоставление мягких тканей, наложение	От 6-0 до 5 включительно с иглами и без.	Бирюзовый
воспаление		лигатур в общей хирургии, включая кардио-,	10-0 и 11-0 для офтальмологии (зеленый
		нейрохирургию и офтальмологию	монофиламент)
			0 с иглами контролируемого отсоединения
			(CONTROL RELEASE NEEDLE)
Минимальное	Не существует	Сопоставление мягких тканей, наложение	От 7-0 до 5 включительно с иглами и без.	Оранжевый
воспаление		лигатур в общей хирургии, включая кардио-,	От 4-0 до 1 с иглами контролируемого отсоединения
		нейрохирургию и офтальмологию	(CONTROL RELEASE NEEDLE) – прикрепленными
			к полимерным тампонам
Минимальное	Не существует	Сопоставление мягких тканей, наложение	От 7-0 до 2 включительно (прозрачный) с иглами	Темно-синий
воспаление		лигатур в общей хирургии, включая кардио-,	и без.
		нейрохирургию и офтальмологию	От 10-0 до 8-0 и от 6-0 до 2 (синий) с иглами и без.
			От 0 до 2 включительно с иглами контролируемого
			отсоединения (CONTROL RELEASE NEEDLE) –
			прикрепленными к полимерным тампонам
Возможна воспали-	Не существует	Сопоставление мягких тканей, наложение	От 6-0 до 2 (прозрачный) с иглами.	Цвет клюквы
тельная реакция от		лигатур в общей хирургии, включая кардио-,	От 10-0 до 8-0 включительно и 6-0 до 2
минимальной до		нейрохирургию и офтальмологию	включительно (синий) с иглами
умеренной