RUS_WoundClosureBook

РИС. 15	Типичные применения игл
	с различными формами острия и тела
ФОРМА ОСТРИЯ/ТЕЛА		ПРИМЕНЕНИЕ
традиционная режущая		кожа
		грудина
Острие

Тело
обратно режущая	фасция
	сухожилия
	полость носа
Острие	слизистая ротовой полости
	глотка
	кожа
	сухожильные влагалища
	Тело
обратно режущая MICRO'POINT	глаз
Острие

80

Тело

режущая PRECISION POINT

кожа (в пластической хирургии и микрохирургии)

Острие

Тело

шпателевидная с боковыми

режущими кромками

глаз (основное применение) Острие микрохирургия

глазная хирургия (реконструктивные операции)

Тело

	ФОРМА ОСТРИЯ/ТЕЛА	ПРИМЕНЕНИЕ
	хирургическая игла TАPERCUT	бронхи	надкостница
	Острие	кальцифицированные ткани	глотка
		фасция	сухожилия
		связки	трахея
		полость носа	матка
		ротовая полость	сосуды (склеро'
		яичник	тические)
	Тело	надхрящница
	колющая	апоневроз	брюшина
	Острие	желчные пути	плевра
		твердая мозговая оболочка	подкожная клетчатка
		фасция	сосуды мочеполовых
		желудочно'кишечный тракт	путей
		мышцы
		миокард
		периферические нервы
	Тело
	тупоконечная	прохождение через ткани тупым способом
		(хрупкие ткани)
		фасция
	Острие	кишечник
		почки
		печень
		селезенка
		шейка матки (лигирование недостаточной шейки)
	Тело
	глазная игла CS ULTIMA	глаз (основное применение)
	Острие

Тело

игла PC PRIME

кожа (пластическая и косметическая хирургия)

Острие

Тело

3

81

ПРОВЕДЕНИЕ ИГЛЫ ЧЕРЕЗ ТКАНИ

ПРАВИЛЬНАЯ

ТЕХНИКА

При неправильной тех' нике введения иглы в ткани пос' ледним может наноситься не' оправданная травма. Во время сшивания тканей следует по' мнить о следующем.

1.При проведении иглы прила' гаемая сила по своему направ' лению должна соответство' вать кривизне иглы.

2.Маленькой иглой нельзя за' хватывать слишком большой объем тканей.

3.Не пытайтесь “проталкивать” через ткани притупленную иглу: замените ее новой.

4.Не прилагайте больших усилий

ине поворачивайте иглу, пы' таясь вывести острие из тка' ней: вместо этого достаньте иглу и введите ее снова или за' мените ее иглой большего раз' мера.

5.Старайтесь не использовать иглу для стягивания или аппроксимации тканей: это делается посредством затяги' вания швов.

6.У некоторых пациентов ткани могут оказаться плотными или фиброзно измененными, что потребует замены иглы на бо' лее массивную. Напротив, при неожиданной хрупкости и не' жности тканей может потребо' ваться игла меньших размеров.

7.В глубоких и труднодоступных местах идеально правильное проведение иглы может ока' заться невозможным. В этих обстоятельствах следует со' блюдать крайнюю осторож' ность. Иногда приходится вос' пользоваться иглой большего размера или другой кривизны.

8.В интересах безопасности па' циента и персонала после лю' бого повреждения перчатки иглой выбрасываются как пер' чатки, так и сама игла.

82

РИС.

16

Лапки

иглодержателя

Гладкие	Покрытые частичками	Ребристые
лапки	карбида вольфрама	лапки

РИС.

17

Использова( ние игло( держателя с нетравми( рующими иглами

3

1.Хирург получает иглодержатель с ос$ трием, направленным в сторону боль$ шого пальца. Так отпадает необходи$ мость в дополнительном движении кисти. Операционная сестра придер$ живает свободный конец нити, чтобы он не скользил по всему стерильному полю и не попал под руку хирурга вместе с иглодержателем

2.Хирург начинает наложение швов нетравмирующей иглой

83

3. Игла проводится через ткани. Хирург отпускает захват иглодержателя и перехва$ тывает тело иглы ближе к острию, вытягивая иглу и нить из тканей. Игла отделяет$ ся или отрезается от иглы

4.Хирург оставляет иглу в иглодержа$ теле и возвращает его операционной сестре. Последняя немедленно пере$ дает хирургу новый заряженный иглодержатель (один за один)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЩЕНИЮ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ИГЛАМИ

БЕЗОПАСНОСТЬ

ПАЦИЕНТА И ПЕРСОНАЛА

Хирургические иглы не' обходимо тщательно предохра' нять от бактериального загрязне' ния или повреждения, соблюдая следующие важные правила.

1.Открывать пакеты с иглами и готовить их к работе следует бережно, стараясь не притуп' лять острие и режущие кром' ки игл.

2.Иглы необходимо проверять на отсутствие участков коррозии.

3.Иглы многоразового использо' вания должны также прове' ряться на отсутствие острых или зазубренных участков в области ушка, могущих повре' дить или порвать нити. Об' ласть ушка не должна быть утолщена и не должна иметь заусениц, могущих повредить ткани и препятствовать сво' бодному прохождению иглы через них.

844. Любую дефектную иглу необ' ходимо немедленно снять из употребления.

5.Подавать иглы хирургу нужно по принципу обмена: каждая последующая игла подается после получения предыдущей.

6.Каждую иглу после использо' вания нужно немедленно уби' рать. Иглы без иглодержате' лей не должны лежать в сте' рильной зоне или на инстру'

ментальном столике. Иглы не должны находиться вблизи пластырей и губок, так как, прилипая к ним, они могут случайно снова оказаться в ране.

7.В случае перелома иглы необ' ходимо обязательно найти и удалить все ее части.

8.Следующие правила в основ' ном касаются вопросов безо' пасности при обращении с иг' лами.

а) Пересчитывайте все иглы до и после операции в соот' ветствии с принятой в дан' ной больнице процедурой.

б) Для облегчения подсчета и безопасного сбора исполь' зованных игл пользуйтесь стерильными магнитными или немагнитными плас' тырями или разовыми маг' нитными подставками.

в) При использовании не' травмирующих игл сохра' няйте их упаковку с указа' нием количества и разме' ров, чтобы было легче под' считать количество израс' ходованных игл и убе' диться в их наличии. Пос' ле использования нетрав' мирующие иглы можно вкалывать в свои пакеты или собирать в них. При таком порядке пустой па' кет будет означать недо' стающую иглу. При ис' пользовании наборов игл типа Е'РАСК число со'

бранных игл сравнивается с числом, отпечатанным на этикетке набора.

г) Иглы с ушками возвраща' ются в штатив для игл. Предполагаемое повторное использование этих игл требует их очистки и обра' ботки к концу операции.

д) Не собирайте иглы во фла' конах из'под лекарств или другой случайной посуде, так как в любом случае их придется пересчитывать по одной. При доставании игл из посуды велик риск за' грязнения перчаток, а так' же травмирования рук ра' ботника.

е) Использованные иглы со' бирают в специальном кон' тейнере, предназначенном для острых предметов и маркированном соответ' ствующим образом.

В СЛЕДУЮЩЕМ

РАЗДЕЛЕ...

В следующем разделе освещаются важнейшие аспекты упаковки хирургических нитей и игл. Упаковка значит намного больше, чем способ сохранения игл и нитей в стерильном состоя' нии. Дизайн упаковки может на' много улучшить либо, напротив, резко снизить эффективность всей хирургической операции.

ЛИТЕРАТУРА

1.Ediich RF et al: Scientific basis for selecting needles and needle holders for wound closure, Clin Plastic Surg 17(3):583'601, July 1990.

2.Thacker JG et al: Surgical needle sharpness, Am J Surg 157:334'339, March 1989.

3.Trier WC: Considerations in the choice of surgical needles, Surg Gynecol Obstet 149:84, 1979.

4.Towler MA et al: Laser'drilled cardiovascular surgical needles, J Appе Biomaterials 2:183' 186, 1991.

5.Troutman RC, McGregor W: New compound curved needle TG6'C Plus, Ophthalmology, Instrument and Book Suppe 92(8):84'86, 1985.

6.Abidin MR et al: Metallurgically bonded needle holder jaws, Am Surg 56(10):643'647, October 1990.

4

УПАКОВКА

85

4

УПАКОВКА

Во избежание инфициро' вания операционной раны все ин' струменты и материалы, соприка' сающиеся с раной, должны быть стерильными (то есть свободными от живых микроорганизмов и спор). К таким материалам, среди прочего, относятся хирургические нити, иглы, скобы и сшивающие аппараты. Для всех компонентов упаковки стерильных продуктов существуют строгие стандарты и критерии качества.

1. Сохранение стойкости и сте' рильности продукта и его за'

86щита от внешних факторов с потенциально повреждающим или опасным действием, таких как кислород, сырость, свет, тепло, пыль и патогенные мик' роорганизмы.

2.Предотвращение повреждения или микробного загрязнения продукта во время транспорти' ровки и хранения.

3.Обеспечение легкодоступной информации о содержащемся продукте.

4.Обеспечение возможности удобного, безопасного и сте' рильного переноса продукта из упаковки в стерильное поле.

5.Функциональное удобство для всех членов хирургической бригады.

НЕОТЪЕМЛЕМАЯ ЧАСТЬ ПРИОБРЕТАЕМОГО ПРОДУКТА

Упаковка предназначена для защиты содержимого и для удоб' ства пользователя. Упаковка шовных продуктов компании ЭТИКОН означает нечто большее: это интегральная часть приобретаемых продук' тов. В течение полувека технология упаковки шовных материалов, прой' дя через этапы стеклянных пробирок и бутылей, пакетов из фольги и многослойных пакетов из фольги и бумаги, достигла сегодняшнего уров' ня и представляет собой продуманную систему из новейших материа' лов. В ней отражается забота компании как об окружающей среде, так и о медицинских работниках, обязанных поддерживать стерильность опе' рационного поля и эффективность проводимых операций. Развитие тех' нологии упаковки шло параллельно непрерывному процессу создания и модификации самих шовных продуктов. Создание новых, эффектив' ных форм упаковки стимулировалось следующими факторами:

Растущим разнообразием шовных продуктов.

Всеобщим прогрессом в области технологии упаковочных материа' лов.

Все более строгими стандартами и требованиями к упаковке про' дукции медицинского назначения.

СИСТЕМА УПАКОВКИ ШОВНЫХ ПРОДУКТОВ RELAY*

Большинство шовных продуктов упаковывается и стери' лизуется самим производителем. Они поступают к пользователю в готовом к использованию виде, упакованными в коробки и рас' считанными на длительное хране' ние. Система упаковки РИЛЕЙ (RELAY) разработана компанией ЭТИКОН с учетом множества че' ловеческих, клинических и эколо' гических факторов и включает все необходимое для хранения и упа' ковки шовных продуктов без из' лишних затрат времени и усилий. В системе предусмотрена возмож' ность контроля за хранением, ис' пользованием и ротацией запасов, подсчета расходуемых игл и уче' та расходов на шовные материа' лы. Система RELAY состоит из трех основных взаимосвязанных компонентов: модульных стендов для хранения швов, раздаточных коробок и первичных пакетов.

Модульные стенды – Модульные стенды для хранения шовных ма' териалов обеспечивают удобство и гибкость системы, отвечая по' требностям данной хирургичес' кой дисциплины, медсестры, хи' рурга или отделения в целом.

Стенды имеют сборную конструк' цию и могут составляться из вер' тикально или горизонтально ори' ентированных раздаточных коро' бок с пакетами. Стенды могут со' бираться из любого числа коробок в зависимости от средней потреб' ности в запасах шовных продук' тов. Собранные стенды могут раз' мещаться на полках или тележках, навешиваться на стены или за' крепляться на штативах для внут' ривенных вливаний. Иногда стен' ды устанавливают на поворотные штативы для облегчения доступа к ним; к стендам приделывают ручки для удобства их переноса из помещения в помещение.

В каждом стенде преду' смотрено место для ведения уче' та запасов шовных материалов. Система позволяет систематичес' ки “продвигать” пакеты с неис' пользованными шовными про' дуктами в определенном направ' лении, не смешивая пакеты из раз' ных партий в одной коробке. Кро' ме того, в модульной системе швы можно группировать по типу ма' териала, размеру, предназначе' нию (например, обычное сшива' ние ран, хирургия ЖКТ, пласти' ческая хирургия и т.п.).

Раздаточныекоробки –Все разда' точные коробки ЭТИКОН изго' товлены из подлежащей вторич'

РИС.

1

Модульные

штативы для хранения

хирургических

нитей

производства

ЭТИКОН

Вертикальные коробки

Полувертикальные коробки

87

Горизонтальные коробки

Сочетание коробок разных типов

ной переработке (то есть экологи' чески неопасной) бумаги, а надпи' си отпечатаны краской на основе воды или соевого экстракта. На каждой коробке четко обозначено ее содержимое посредством гра' фического изображения, цветово' го кода, копии наружной этикет' ки и соответствующих надписей. Информация, необходимая для быстрого распознавания и выбора материалов, нанесена на коробки в логической последовательности. Тремя важнейшими критериями, по которым идентифицируется шовный материал, являются:

1.Размер нити.

2.Материал.

3.Тип и размер игл.

Прочая важная инфор' мация, обязательно наносимая на каждую коробку, включает:

1.Назначение продукта.

2.Код продукта.

3.Длина и цвет нити.

4.Метрический эквивалент диа' метра и длины нити.

5.Форма и количество игл (снаб' жены ли иглой один или оба конца нити показано графи' чески).

6.Геометрия острия иглы.

887. Номер партии.

8.Дата истечения срока годности (если таковая предусмотрена).

Вкаждой раздаточной коробке имеется листок'вкладыш с подробной информацией о со' держимом коробки. Пользователь должен подробно ознакомиться с текстом вкладыша, так как в него включены одобренные FDA пока' зания, противопоказания, все свя' занные с данным продуктом пре' дупреждения и рекомендуемые предосторожности.

Когда в коробке остается несколько пакетов (что хорошо видно через прорезь), ее необходи' мо заправить новыми пакетами, прежде чем коробка опорожнится полностью. До вскрытия новой раздаточной коробки необходимо

израсходовать остатки из преды' дущей коробки, чтобы не смеши' вались пакеты из разных партий и обеспечивалась правильная рота' ция запасов (в первую очередь рас' ходуются материалы с более ко' ротким сроком годности). ЭТИ' КОН рекомендует производить ротацию всей раздаточной короб' ки. Таким образом обеспечивает' ся не только первоочередное ис' пользование более старых пакетов, но и поддерживается свежий запас чистых раздаточных коробок.

Большая часть коробок содержит по 12 пакетов с шовным материалом, но коробки могут также содержать и 24 пакета.

Первичные пакеты – Отдельные швы или множественные нити по' ставляются в стерильном виде гер' метично упакованными в первич' ные пакеты. Наружная поверх' ность пакета нестерильна. Пер' вичные пакеты ЭТИКОН изго' товлены с расчетом на легкое вскрытие одним “расслаиваю' щим” движением. Однослойный материал пакета – это либо фоль' га, либо покрытие Тайвек (Tyvek) с одной стороны и приклеенная к нему термическим способом поли' этиленовая пленка – с другой. Рас' сасывающиеся нити всегда заклю' чены в пакеты из фольги – более надежного и устойчивого барьера для влаги во время заводской сте' рилизации. Нерассасывающиеся швы упакованы в пакеты из Tyvek.

В своем постоянном стремлении беречь окружающую среду ЭТИКОН выбирает для из' готовления первичных пакетов экологически наиболее чистые и безопасные материалы. Более того, там, где это только возмож' но, число слоев первичной упа' ковки сокращено (до 50%), что в конечном итоге сокращает сред' нее количество отходов на одну операцию.

На каждый первичный пакет нанесена необходимая ин' формация и цветовой код, повто' ряющие маркировку раздаточных

коробок. На любом пакете легко найти числовой код продукта, шовный материал, его размер и, наконец, тип игл и их количество в пакете. Знание общего количе' ства игл облегчает их учет во вре' мя и после операций.

Подготовка шовного материала –

Первичные пакеты с шовным ма' териалом содержат хирургичес' кие нити в различном виде:

1.Отрезки нитей без игл стан' дартной длины 150 см или 180 см. При необходимости эти отрезки разрезаются перед операцией на две, три или че' тыре части для использования

вкачестве лигатур или для сшивания тканей многоразо' выми иглами.

2.Готовые к употреблению наре' занные стерильные нити СУ' ТУПАК* (SUTUРАК) для наложения лигатур или сши' вания тканей многоразовыми иглами. Эти нити могут по' ставляться пучками в разда' точных пакетах типа “лаби' ринт” или “папка”, из которых нити можно выбирать по одной по мере необходимости. Нити СУТУПАК также можно сра' зу достать из пакета и держать их на столике в сложенном по' лотенце или салфетке вместе с другими нитями.

3.Одиночная нить материала с атравматической иглой (игла' ми) на одном или обоих кон' цах нити. Иглы в одиночных упаковках RELAY, иглы для микрохирургии и некоторые глазные иглы установлены в определенном месте пакета –

вложе иглы. Ложе обеспечи' вает стандартное положение иглы в пакете и легкий доступ к игле после его вскрытия. Все остальные иглы защищены внутренним дополнительным пакетом или отдельным кар' маном в бумажной “папке”.

Большинство одиноч'

ных нитей с нетравмирующими

иглами герметично упаковано в одноэтапные упаковки RELAY.

Одноэтапные упаковки RELAY позволяют захватывать иглу иглодержателем под любым углом, не касаясь при этом иглы руками. Поэтому такие упаковки безопаснее в употреблении во вре' мя операций. Если все же требу' ется взять сперва иглу пальцами, нужно нажать сзади на бумажную прокладку позади иглы, припод' нимая иглу и делая ее доступной для захвата пальцами.

4.Игольница – кассета с нитями,

содной или обеих сторон снаб' женными нетравмирующими иглами. Этот тип упаковки удобен для операций, требую' щих множественных узловых швов того же типа. Игольница экономит ценное время, так как задержек для вскрытия пакетов или “зарядки” игл не бывает, и хирург получает го' товые иглодержатели по мере наложения очередных швов.

Игольницы с множественны' ми нитями обозначены буква' ми MS (“multiple strands”) с числом нитей и числом игл в пакете. Такие пакеты могут со' держать от 3 до 10 нитей с не' травмирующими иглами. Внутренняя “папка” в этих па' кетах имеет белый цвет.

Пакеты, содержащие нити со съемными иглами CONTROL RELEASE, содержат 8,5,4,3 или одну нить и обозначены как CR/8, CR/5, CR/ 4, CR/3 или CR/1. Нетравмирующие иглы CONTROL RELEASE могут выпускаться в фольге или пакетах Тайвек. В папки с одиночной нитью упакованы некоторые нити из ВИКРИЛа с покрытием (полиглактин 910), ПДС II (полидиокса' нон), МОНОКРИЛа (поли' глекапрон 25), ЭТИБОНД ЭКСЕЛ (полиэстер), НУРО' ЛОН (нейлон), МЕРСИЛЕН (полиэстер) и ПЕРМА'ХЭНД (шелк). Оказываясь вне “пап'

ки”, шовный материал мгно' венно расправляется. Каждую нить можно брать и подавать хирургу прямо из вскрытого пакета, либо предварительно перекладывать ее из упаковки в сложенное в несколько раз полотенце с разными иглами, находящееся в удобном месте на инструментальном столике. Внутренняя “папка” этих игл либо красная с черными бук' вами C/R, либо белая с крас' ными буквами. Игольницы с множественными нетравмиру' ющими иглами, заправленны' ми нитями ПДС II, ЭТИ' БОНД ЭКСЕЛ, ВИКРИЛ с покрытием, МОНОКРИЛ, шелк ПЕРМА'ХЭНД и ЭТИ' ЛОН, а также кетгутом. Кассе' та обеспечивает удобный за' хват и подачу игл по одной, для чего иглы помещены в прону' мерованные индивидуальные “ложа” и их можно брать инст' рументом по одной, практи' чески не касаясь игл пальцами.

5.Лигатурный материал, исполь' зуется либо в виде отрезков, либо в виде непрерывной нити, сматываемой по необходимос' ти с катушки или подобного устройства. Длина отрезков за' висит от глубины раны. При лигированиисосудоввподкож' нойосновелигатурымогутбыть 1/4 размера, или около 35 см в длину. Лигатуры для глубоких ран должны быть длиннее – от 45 до 75 см. Готовые лигатуры выпускаются отрезками по 45,

60 и 75 см в длину.

Многие хирурги для ли' гирования предпочитают непре' рывную нить, считая наиболее удобными лигатуры ЛИГАПАК* (LIGAPAK), выпускаемые на дис' ковидных рентгеноконтрастных катушках разного цвета (по мате' риалу). Размер лигатурного мате' риала обозначается числом отвер' стий на боковой поверхности ка' тушки (например, 3 отверстия = = нить размера 3'0). При лигиро' вании сосудов хирург держит

катушку в одной руке. Некоторые хирурги предпочитают, чтобы нить была заранее перемотана на резиновую катушку, марлевый валик, металлическую бобину или другой удобный предмет.

Число пакетов, достаточ' ное для перевязки подкожных со' судов во время данной операции, зависит от комплекции и возрас' та пациента, интенсивности кро' вотечения, типа операции, длины разреза и применяемых хирурги' ческих методик. При разрезе на животе длиной 20 – 30 см обычно требуется от 1 до 3 пакетов лига' турного материала.

Весь шовный материал упаковывается в сухом виде, за исключением хирургического кетгута и размягченных нитей ЭТИЛОН. Рассасывающиеся шовные материалы природного происхождения для сохранения их эластичности упаковываются с небольшим количеством стериль' ной жидкости, обычно спирта или воды. Поэтому пакеты с ними нужно вскрывать над тазиком или раковиной, чтобы не пролить жидкость на стерильное поле.

Все иглы должны под' считываться и учитываться со' гласно принятым в данной боль' нице правилам. Пакеты должны сохраняться до конца операции, чтобы по ним можно было окон' чательно убедиться в наличии всех использованных атравмати' ческих игл.

ОПЕРАЦИОННЫЙ НАБОР Е(РАСК*

Операционный набор Е'PACK* является комплектом шовных нитей и других материа' лов, рассчитанным на конкретную операцию, конкретного хирурга или определенную хирургичес' кую специальность. Состав и организация набора рассчитаны на экономию времени, в обычных условиях затрачиваемого на вскрытие индивидуальных упако' вок и размещение их содержимого.

4

89