RUS_WoundClosureBook

РИС.

8

Конечный вид различных узлов

Завязываемый обеими руками морской узел

Морской узел

40

Хирургический узел

Хирургический узел

2

Глубокий узел

Инструменталь$ ный узел

41

Лигирование вокруг зажима

сосуда. Лигирование произво' дится одним из двух способов в зависимости от требуемой сте' пени надежности накладываемой лигатуры.

ОБРЕЗАНИЕ

ШВОВ

После надежного завязы' вания швов оба конца нити долж' ны обрезаться. Чтобы случайно не повредить окружающих тканей и органов, оба конца ножниц при этом должны оставаться в поле зрения.

До обрезания узлов нож' ницы проводятся вдоль нити в сторону узла. Концы хирургичес' кого кетгута оставляют сравни' тельно длинными, приблизитель' но 6 мм от узла. Нити из других материалов обрезают ближе к узлу, оставляя приблизительно 3 мм, чтобы свести к минимуму реакцию тканей и количество инородного материала в ране.

Особое внимание следу' ет уделять своевременному и полному удалению отрезанных концов нитей из операционного поля.

42

УДАЛЕНИЕ

ШВОВ

Когда рана зажила на' столько, что более не нуждается в поддержке нерассасывающимися швами, их следует удалить. Дли' тельность пребывания швов в ране зависит от скорости зажив' ления раны и ее природы. Швы нужно снимать “... до того, как эпи' телий мигрирует в более глубокие слои дермы. Чтобы избежать рас' ширения рубца, края раны можно подтянуть друг к другу липким пластырем...”17

ПОРЯДОК УДАЛЕНИЯ ШВОВ

Швы удаляются в сте' рильных условиях с соблюдением правил асептики. Хирург пользу' ется стерильным набором для снятия швов и производит удале' ние в три этапа.

Этап 1 – Сперва производит' ся обработка области раны ан' тисептическим раствором. Для удаления корочек высохшей сыворотки можно пользовать' ся перекисью водорода.

Этап 2 – Захватив один конец шва хирургическим пинцетом, шов пересекают ножницами как можно ближе к коже, в ме' сте вхождения нити.

Таблица 7

	Локализация	Время снятия
	швов

Кожа лица и шеи От 2 до 5 дней

	Другие кожные	От 5 до 8 дней
	швы
	Ретенционные	От 2 до 6 недель
	швы

Этап 3 – Нить шва плавно вы' тягивается с противополож' ной стороны пинцетом. Во из' бежание заноса инфекции, через кожу нельзя протягивать участки нити, прежде находив' шихся вне раны.

ПРИМЕЧАНИЕ: Быст' рорассасывающийся кетгут теря' ет всю свою прочность в течение 5–7 дней. С ушитых одним или несколькими мелкими швами не' больших порезов и разрезов эти швы можно легко удалять даже без их пересечения. Распростра' ненным способом является накле' ивание на кожные швы липкого пластыря ПРОКСИ'СТРИП* на период, необходимый для зажив' ления кожи. После достижения раной достаточной прочности швы снимаются сами собой при отклеивании пластыря ПРО' КСИ'СТРИП.

НЕКОТОРЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБРАЩЕНИЮ С ШОВНЫМ МАТЕРИАЛОМ

Следующие рекомендации могут		7.	Не храните хирургический
помочь хирургической бригаде			кетгут вблизи источников
поддерживать свои запасы шов'			тепла.
ных материалов в полной готов'
ности и хорошем состоянии.		8.	Увлажняйте хирургический
			кетгут, но никогда не погру'
1. Всегда читайте этикетки на			жайте его в жидкость.
	упаковках.
		9.	Берегите быстрорассасываю'
2. Следите за сроками годности			щиеся материалы от воздей'
	и производите “ротацию” сво'		ствия воды.
	их запасов.
		10.	Храните шелк в сухом состо'
3. Вскрывайте только те упаков'			янии.
	ки, содержимое которых не'
	обходимо для ближайшей	11. Смачивайте льняные и хлоп'
	операции.		чатобумажные нити, так как
			их прочность от этого увели'
4.	Распрямляйте нити осторож'		чивается.
	ным растягивающим движе'
	нием. Не трите и не сгибайте	12. Никогда не сгибайте стальную
	нити в попытках распрямить		проволоку.
	их.
		13. Протягивайте нейлоновые
5.	Не тяните за иглы.		нити между пальцами в пер'
			чатках, освобождая их от “па'
6.	Избегайте сдавливания или		мяти” на упаковку.
	иного повреждения хирурги'
	ческих нитей металлически'	14. Правильно заряжайте игло'
	ми инструментами.		держатель.

РИС.

9

Правильно

заряженный

иглодержатель

2

43

ВЫБОР ШОВНОГО МАТЕРИАЛА СООТВЕТСТВЕННО ОПЕРАЦИИ

ПРИНЦИПЫ ВЫБОРЫ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

Одним из важнейших вопросов, решаемых хирургом в операционной, является вопрос выбора шовного материала для каждой операции. Безусловно, оп' ределеннуюрольздесьиграютлич' ные предпочтения хирурга. Одна' коокончательныерешениязависят от множества связанных с пациен' том факторов, влияющих на ско' рость заживления ран, от свойств вовлеченных в операцию тканей, а также от вероятности и характера послеоперационных осложнений.

Широкий выбор шовных материалов еще больше осложня' ет процесс принятия решений. Для облегчения выбора опти' мальных шовных материалов для данной операции предлагаются следующие общие принципы.

1. Когда в процессе заживления рана достигает максимальной прочности, необходимость в швах отпадает. Поэтому:

44

а) Сшивайте медленно зажи' вающие ткани (кожу, фасцию, су' хожилия) нерассасывающимися швами или рассасывающимися швами длительного действия.

б) Сшивайте быстро заживаю' щие ткани (желудок, толстую кишку, мочевой пузырь) рассасы' вающимися швами.

2. Инородные тела в потенциаль' но загрязненной ране могут спо' собствовать развитию клиничес' ки значимой инфекции. Поэтому:

а) Избегайте мультифиламен' тных нитей, могущих способство' вать нагноению инфицированной раны.

б) Применяйте монофи' ламентные или рассасывающиеся швы, которые не становятся ре' зервуаром для инфекции.

3. Там, где косметические резуль' таты представляются важными, близкая и длительная аппозиция тканей, а также воздержание от раздражающих веществ дают наи' лучшие результаты. Поэтому:

а) Используйте самые тонкие монофиламентные материалы (нейлон, полипропилен).

б) Не ограничивайтесь одни' ми кожными швами. Везде, где это возможно, ушивайте раны под' кожными швами.

в) Если обстоятельства позво' ляют, добивайтесь близкого сопо' ставления краев кожи липким пластырем.

4. Инородные тела в присутствии жидкостей с высоким содержани' ем кристаллоидов могут вызывать преципитацию и формирование конкрементов. Поэтому:

а) При наложении швов на ткани мочевых и желчевыводя' щих путей применяйте только рассасывающиеся швы.

5. Относительно размеров хирур' гических нитей:

а) Используйте нити самого тонкого размера, сопоставимого с естественной прочностью ушива' емой ткани.

б) При вероятности резких на' грузок на линию швов в послеопе' рационном периоде, кроме швов подходящего размера, наклады' вайте также разгружающие (ре' тенционные) швы. Снимайте раз' гружающие швы как можно рань' ше – как только пройдет риск рез' ких нагрузок на рану.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШ( НОЙ ПОЛОСТИ

Во время вскрытия брюшной полости хирургу прихо' дится лигировать подкожные со' суды почти сразу после производ' ства разреза, если разрез не про' изведен электроножом. Для этой цели обычно предпочитают расса' сывающиеся нити. При подготов' ке лигатур операционная сестра обычно готовит одну лигатуру на игле на тот случай, если хирургу понадобится прошить какой'либо крупный кровеносный сосуд. После вскрытия брюшной полос' ти тип используемых в дальней' шем швов будет зависеть от при' роды производимой операции и применяемой при этом методики.

Желудочно$кишечный тракт

Самым грозным ослож' нением после ушивания ран желу' дочно'кишечного тракта является истечение содержимого из места анастомоза. Недостаточность ана' стомоза может привести к локали' зованному или разлитому перито' ниту. При создании анастомоза швы нельзя затягивать слишком туго. Раны на желудке и кишечни' ке, благодаря хорошему крово' снабжению, легко отекают и уп' лотняются. Тугие швы поэтому имеют склонность прорезываться и приводить к недостаточности анастомоза. Герметичный анасто' моз создают как однорядными, так и двухрядными швами.

При однорядном форми' ровании анастомоза узловые швы накладываются через каждые 6 мм. Шов проводится через под' слизистый слой в мышечный и серозный. Поскольку прочность стенке желудочно'кишечного тракта придает именно подслизи' стый слой, эффективное закрытие раны предполагает сшивание

10				2
РИС.
Однорядный
анастомоз

Двухрядный
			45
анастомоз

именно подслизистого слоя с хо' рошей аппозицией, без прошива' ния слизистой оболочки. Ряд не' прерывного шва обеспечивает бо' лее надежную герметизацию, чем ряд узловых швов. Однако в слу' чае разрыва непрерывного шва распадается весь анастомоз.

Многие хирурги предпо' читают формирование анастомо' за двумя рядами (слоями), когда второй ряд узловых швов в “стра' ховочных” целях накладывается на серозный слой. Как в однослой' ном (однорядном), так и в двух' слойном (двухрядном) анастомо' зах можно использовать рассасы' вающиеся нити ВИКРИЛа, нити МОНОКРИЛ, ПДС II, а также хромированный кетгут. Второй ряд двухрядного анастомоза мож' но выполнять и шелком.

В этой анатомической об' ласти успешно применялись мето' ды инвертированного, эвертиро' ванного анастомоза или сшивания конец'в'конец, однако каждый ме' тод имеет свои недостатки. Особая тщательность требуется от хирур' га при прошивании подслизисто' го слоя – ведь истечение из ана' стомоза может происходить даже при наилучшей технике наложе' ния швов. К счастью, сальник обычно прикрывает область ана' стомоза и проблема решается бла' годаря подключению естествен'

ных защитных сил организма.

46

Желудок – Желудок заживает удивительно быстро, если учесть, что в его полости всегда содержат' ся свободная соляная кислота и мощные протеолитические фер' менты. Раны желудка достигают максимальной прочности в тече' ние 12–21 дня после операции, а максимальная скорость синтеза коллагена достигается уже к 5'му дню.

Для желудка приемлемы рассасывающиеся швы, хотя они и вызывают умеренную реакцию как в области раны, так и в смеж' ных здоровых тканях. Чаще всего здесь применяют нити ВИКРИЛ. Ушивание ран желудка можно производить также нитями ПРО' ЛЕН.

Тонкий кишечник – При закры' тии ран кишечника хирург руко' водствуется теми же соображени' ями, что и при ушивании ран же' лудка. Содержимое проксималь' ных отделов тонкой кишки, в пер' вую очередь желчь и панкреати' ческий сок, могут вызывать тяже' лый химический (а не бактериаль' ный) перитонит.

При наложении инверти' рованного анастомоза необходи' мо следить, чтобы кольцевидная манжета (губа), вдающаяся в тон' кий просвет кишки, была негру' бой и не вызывала частичной или полной обструкции. Рассасываю'

щиеся швы обычно предпочти' тельнее еще и потому, что, расса' сываясь, перестают ограничивать диаметр кишки в месте анастомо' за. Для подстраховки можно нало' жить второй, наружный, ряд не' рассасывающихся узловых швов на серозный слой кишки.

Стенка тонкого кишеч' ника заживает очень быстро, дос' тигая максимальной прочности приблизительно за 14 дней.

Толстая кишка – Огромное со' держание микроорганизмов в тол' стом кишечнике в прежние време' на было поводом для постоянно' го беспокойства. Однако рассасы' вающиеся швы не оставляют за собой канала, могущего способ' ствовать миграции микробов. Тем не менее истечение толстокишеч' ного содержимого в брюшную по' лость все же остается предметом беспокойства хирургов и пред' ставляет собой потенциальную опасность, причем большую, чем истечение содержимого осталь' ных отделов ЖКТ.

Толстая кишка – это прочный орган, причем в сигмо' видном отделе примерно вдвое прочнее, чем в области слепой кишки. Тем не менее раны тол' стой кишки приобретают исход' ную прочность примерно одина' ково быстро независимо от их ло' кализации. Поэтому во всех отде'

РИС.

11

Ушивание с инвертиро( ванием

лах толстого кишечника можно применять швы одного и того же размера. Скорость заживления толстого кишечника примерно одинакова с желудком и тонкой кишкой. Высокая скорость син' теза коллагена, однако, здесь со' храняется долго – более 120 дней. Сразу после наложения толсто' кишечного анастомоза во всем желудочно'кишечном тракте на' блюдается интенсивный процесс потери коллагена наряду с интен' сивным коллагенообразованием, в том числе и в области анасто' моза. При ушивании толстой кишки можно использовать как рассасывающиеся, так и нерасса' сывающиеся материалы. Во избе' жание осложнений необходимо проводить швы через подслизис' тый слой, не прокалывая слизис' той оболочки.

Прямая кишка – Заживление прямой кишки происходит очень медленно. Поскольку нижняя треть прямой кишки находится вне тазовой брюшины, она лише' на серозного слоя. При наложе' нии анастомоза здесь необходимо захватывать большую толщу мышцы стенки, а швы следует за' вязывать очень тщательно и осто' рожно, избегая прорезывания ни' тей через ткани стенки. Риск мик' робной пролиферации ниже при

использовании монофиламент' ных швов.

Желчевыводящие пути

Желчный пузырь – Пузырный и общий желчный протоки зажива' ют быстро. Их содержимое вносит определенные коррективы в вы' бор шовного материала. Дело в том, что наличие инородного тела, например, шва в органе, имеющем склонность к образованию крис' таллов, может способствовать формированию камней. Мульти' филаментные швы по этой причи' не использовать здесь нерацио' нально, так как избежать экспози' ции швов в просвете протоков удается не всегда. Хирурги пред' почитают использовать в желче' выводящей системе рассасываю' щиеся нити, причем возможно более тонкого диаметра, чтобы свести к минимуму поверхность возможных центров кристаллиза' ции.

Паренхиматозные органы

Селезенка, печень и почка – Хи' рургов иногда вызывают на сроч' ную операцию по поводу травма' тических разрывов одного из этих жизненно важных органов. Если в поврежденном органе наруше' на целостность крупных сосудов,

вособенности артерий, их необ' ходимо найти и лигировать до ушивания места разрыва, иначе высока вероятность образования гематом или вторичного кровоте' чения.

Поскольку паренхима' тозные органы состоят главным образом из клеток и лишь неболь' шого количества соединительно' тканной стромы, хирург в первую очередь старается сопоставить фиброзную капсулу в области разрыва. При отсутствии активно' го кровотечения применяются швы небольшого размера со сла' бым их натяжением. Если ткань аппроксимировать таким образом не удается, закрытие обеспечива' ется наложением части сальника на область дефекта. Частых швов либо глубокого прошивания орга' на при этом, как правило, не тре' буется.

Разрывы паренхиматоз' ных органов заживают быстро. Свежая фиброзная ткань над об' ластью разрыва формируется уже через 7–10 дней.

При резекциях печени обычно достаточно прошить края

вгоризонтальномнаправленииме' тодом “сквозь'и'сквозь”. Крупные сосуды лигируются нитью ВИК' РИЛ или шелком. Обнаженные поверхности можно закрыть сет'

кой ВИКРИЛ (полиглактин 910).

2

47

РИС.

12

Наложение швов при резекции печени

УШИВАНИЕ БРЮШ( НОЙ СТЕНКИ

При ушивании брюшной стенки методика ушивания порой важнее, чем применяемые при этом шовные материалы.

Брюшина – Брюшина – тонкая пленка, покрывающая все струк' туры брюшной полости, – в перед' ней брюшной стенке лежит поза' ди задней фасции. Брюшина за' живает очень быстро. Выража' лось мнение о ненадобности ее ушивания, хотя иные хирурги с этим категорически не согласны. Если задняя фасция надежно ушита, ушивание брюшины или оставление ее неушитой не влия' ет на вероятность развития после' операционных грыж. Среди хи' рургов, предпочитающих ушивать брюшину, большинство наклады' вают непрерывный шов рассасы' вающимся материалом. Возмож' ным вариантом ушивания брю' шины является наложение обыч' ных узловых швов.

Фасция – Это тонкий слой плот' ной, прочной соединительной тка' ни, покрывающий мышцы и явля' ющийся основной мягкотканной опорой человеческого тела. При

ушивании ран брюшной стенки именно фасциальные швы удер' живают рану в закрытом состоя' нии и принимают на себя толчки при перепадах внутрибрюшного давления. При отсутствии или ос' лабленном состоянии фасции для ее пластики иногда используют синтетические материалы. Для за' мещения дефектов брюшной стен' ки, пластики грыж, а также при большой вероятности перепадов внутрибрюшного давления, дей' ствующих на линию швов, можно использовать хирургическую по' липропиленовую сетку ПРО' ЛЕН. Пришивание лоскута хи' рургической сетки производится нерассасывающимися нитями, на' пример ПРОЛЕН.

В течение 2'х месяцев восстанавливается примерно 40% прочности фасции. Достижение максимальной прочности может потребовать до 1 года и более. До конца исходная прочность фас' ции не восстанавливается.

Число ушиваемых фас' циальных листков зависит от типа и локализации разреза на брюш' ной стенке. Задний фасциальный листок ушивается в любом случае. Передний листок, если он разре' зан, также требует ушивания. В последнее время популярными

становятся методики массивного (сквозного) ушивания.

Большинство шовных материалов обладает некоторой эластичностью. Если швы затяну' ты не слишком туго, в ответ на послеоперационный отек тканей они в какой'то степени “поддают' ся”. Швы из стальных нитей, од' нако, не способны “поддаваться” под действием растягивающего усилия и, если натянуты слишком туго, прорезают ткань как ножом. Имея в виду медленное заживле' ние и тот факт, что фасциальные швы должны выдерживать основ' ную нагрузку на рану, фасции можно шить нерассасывающими' ся нитями среднего диаметра. Адекватную поддержку раны можно обеспечить и рассасываю' щимися швами длительного дей' ствия, такими как ПДС II. Нити ПДС II особенно подходят для ушивания фасции у молодых и в целом здоровых пациентов.

Многиехирургиушивают фасцию узловыми швами. В усло' виях отсутствия клинически оче' виднойинфекциииливыраженно' го загрязнения раны, шить фасцию можно как моно', так и мультифи' ламентныминитями.Приналичии инфекцииможноприменятьмоно' филаментный рассасывающийся

48

РИС.

13

Передняя

брюшная

стенка

Подкожная

жировая клетчатка

Кожа

			Мышечная ткань
				Фасция
	Брюшина
				поперечной мышцы

материал, например, ПДС II, или инертные нерассасывающиеся нити, например, нержавеющую сталь или ПРОЛЕН.

Мышца – Мышцы, как правило, плохо держат швы, однако и здесь существует несколько способов добиться желаемого результата.

Брюшные мышцы во вре' мя операций рассекаются, разде' ляются тупым способом либо ото' двигаются, в зависимости от типа и локализации выбранного разре' за. Там, где это возможно, хирург старается избежать повреждения сосудов и иннервации мышц: про' изводит разрез, подходящий для разделения мышц тупым спосо' бом, или же отодвигает мышцу в сторону источника ее иннервации. Во время ушивания раны мышцы, непересеченные острым способом, в ушивании не нуждаются. Уши' вать приходится только фасцию.

Метод закрытия раны брюшной стенки Смида Джонса (метод “далеко и близко “) быст' ровыполним и обеспечивает хоро' шее удержание раны в процессе заживления с низкой вероятнос' тью поздних осложнений. Это од' номоментное ушивание через оба листка фасции брюшной стенки, мышцы, брюшину и передний

фасциальный листок. В конечном виде узловые швы при этом мето' де напоминают цифру “8”. Обыч' но с этой целью применяют рас' сасывающиеся нити ПДС II или нити ВИКРИЛ.

Можно применять и стальные швы. Монофиламент' ные нити ПРОЛЕН, однако, так' же обладают всеми преимуще' ствами стальных нитей – прочно' стью, минимальной реактивнос' тью и устойчивостью к микробно' му загрязнению. Их присутствие легче переносится пациентами в поздние послеоперационные ме' сяцы, чем присутствие стальных швов, к тому же они легче в обра' щении и легче завязываются. Не' достатком таких швов является то, что швы из обоих материалов под кожей худых пациентов прощупы' ваются. Избежать этого можно, погружая узлы в фасцию, а не ос' тавляя их в подкожной клетчатке.

Подкожная жировая клетчатка –

Подкожная клетчатка, как и мыш' цы, очень плохо держит швы. Не' которые хирурги сомневаются в целесообразностиналоженияшвов на жировую ткань вообще, так как она, будучи составленной в основ' ном из воды, обладает крайне низ' койпрочностью.Другиеубеждены,

чтонатолстыйслойжировойклет' чаткиследуетнакладыватьхотябы несколько швов, чтобы избежать формирования “мертвых про' странств”,особенноутучныхпаци' ентов. Так как мертвые простран' ства обычно появляются именно в ткани такого типа, хирург обязан обеспечитьнадежнуюаппроксима' цию краев раны по всей ее глуби' не. В оставленных карманах неиз' бежноскапливается тканевая жид' кость, задерживая процесс зажив' ления и предрасполагая рану к ин' фекции. Подкожный слой обычно шьют рассасывающимися нитями. Для богатой жиром и почти авас' кулярной ткани лучше всего под' ходят нити ВИКРИЛ, так как их рассасывание происходит путем гидролиза. Хирург с этой целью можетприменятьматериалтогоже состава и диаметра, который он ра' нее использовал для лигирования сосудов этого слоя.

Подкожная основа – Чтобы руб' цевание было минимальным, швы плотной подкожной соединитель' ной ткани должны удерживать края кожи в хорошей аппозиции. Через 6–9 месяцев после одно' слойного ушивания подкожной основы наблюдается гораздо меньше широких и грубых рубцов,

2

49

РИС.

14 Варианты разделения мышечного слоя

Резание (пересечение)

Разделение

Оттягивание