RUS_WoundClosureBook

	Нити НУРОЛОН выпускаются в	ческих нитей. Покрытие облегча'
	белом и окрашенном в черный	ет прохождение плетеных нитей
	цвет вариантах и по внешнему	через ткани, обеспечивая также
	виду, свойствам и на ощупь прак'	отличную гибкость, удобство в
	тически не отличаются от шелка.	обращении, легкое и гладкое
	Однако нити НУРОЛОН прочнее	завязывание узлов при каждой
	шелка и вызывают менее выра'	затяжке. Как основа нити, так и
	женные тканевые реакции. Плете'	покрытие фармакологически
	ный нейлон может использовать'	инертны. Нити ЭТИБОНД ЭК'
	ся во всех тканях, допускающих	СЕЛ вызывают минимальную
	имплантацию мультифиламент'	тканевую реакцию и длительно
	ных нерассасывающих швов. Ус'	сохраняют свою прочность. Бе'
	тановлено, что плетеные нейлоно'	лый и зеленый варианты этого ма'
	вые швы в тканях теряют около	териала используются главным
	20% своей прочности в год за счет	образом в сердечно'сосудистой
	гидролитических процессов.	хирургии, в сосудистых анастомо'
		зах и при имплантации любых
	Нити из полиэфирных волокон –	синтетических протезов.
	Эти нити состоят из необрабо'	Нити из полиэстера
	танныхволоконполиэстера(поли'	ЭТИБОНД ЭКСЕЛ также вы'
	этилена терефталата), туго спле'	пускаются в сочетании с фетровы'
	тенных в мультифиламентную	ми прокладками из полиэстера
	нить. Они прочнее природных во'	или ТЕФЛОНа. Прокладки под
	локон, не теряют прочности от	швы предназначены для профи'
	предварительного смачивания и	лактики прорезывания швов че'
	вызывают лишь минимальную	рез смежные ткани. Их обычно ис'
	реакцию ткани. Выпускаются бе'	пользуют во время операций на
	лого и зеленого цветов, наиболее	клапанах, в частности, при нали'
	приемлемы для имплантации син'	чии грубых деформаций, искрив'
	тетических сосудистых протезов.	лений и деструкции тканей в об'
	Синтетические нити на	ласти фиброзного кольца клапана.
	основе полиэфирных волокон
	МЕРСИЛЕН* – первый шовный	Нити из полипропилена – Поли'
	материал, сохраняющийся в орга'	пропилен – изостатический кри'
	низме неограниченно долгое вре'	сталлический стереоизомер ли'
	мя. Нить МЕРСИЛЕН обеспечи'	нейного полностью или почти
	вает точное, воспроизводимое и	полностью насыщенного углево'
	устойчивое натяжение швов. Ве'	дородного полимера. Изготовлен'
30	роятность повреждений нити ми'	ные по запатентованной техноло'
	нимальна. Инертность нити ис'	гии, дающей дополнительное
	ключает ситуации, требующие	удобство в обращении и гибкость,
	удаления из организма раздража'	монофиламентные полипропиле'
	ющих фрагментов инородного	новые нити не подвергаются раз'
	материала. Офтальмологам изве'	рушающему или ослабляющему
	стно, что швы из МЕРСИЛЕНа	действию ферментов организма14.
	вызывают чувство жжения и зуд	Нити из полипропилена вызыва'
	гораздо реже других материалов.13	ют минимальную реакцию ткани
	Поскольку МЕРСИЛЕН не име'	и держат узлы лучше, чем боль'
	ет покрытия, его коэффициент	шинство монофиламентных син'
	трения при проведении через тка'	тетических материалов.
	ни несколько выше, чем у других	Полипропиленовые нити
	покрытых материалов.	ПРОЛЕН* широко используются
	В отличие от МЕРСИ'	в общей, сердечно'сосудистой,
	ЛЕНа полиэфирные нити ЭТИ'	пластической хирургии и ортопе'
	БОНД* ЭКСЕЛ равномерно	дии. Нити не прилипают к тканям
	покрыты полибутилатом, биологи'	и особенно удобны там, где пред'
	чески инертным нерассасываю'	полагается их последующее уда'
	щимсясоставом,интимнофиксиру'	ление. Нити ПРОЛЕН отличают'
	ющимся на нити из полиэфирных	ся относительной биологической
	волокон. Полибутилат – первый	инертностью.
	материал, разработанный специ'	Рекомендуются нити
	ально для “смазывания” хирурги'	ПРОЛЕН там, где желательна

минимальная тканевая реакция, например, в инфицированных и загрязненных ранах. Они сводят к минимуму образование синусов и отторжение швов. Выпускают' ся прозрачными и окрашенными в синий цвет.

Пронова – Эта монофиламентная неабсорбирующаяся нить, состо' ящая из винилидена флуорида и поливинилиден флуорид'когек' сафлуоропропилена. Эта нить ус' тойчива в инфицированной ране. Ее применение сводит к миниму' му образование сунисов и нагно' ение шва. Этот материал отлично подходит для лигирования и со' споставления мягких тканей, включая применение в сердечно' сосудистой хирургии, офтальмо' логии, нейрохирургии.

Сводные данные о мно' гих шовных материалах, описан' ных в настоящем разделе, нагляд' но представлены в таблице 5 на' стоящего раздела.

РАСПРОСТРА(

НЕННЫЕ

МЕТОДЫ

НАЛОЖЕНИЯ

ШВОВ

ЛИГАТУРЫ

Хирургическая нить, за' вязываемая вокруг сосуда для закрытия его просвета, называется лигатурой, а соответствующий процесс наложения лигатуры – лигированием, или перевязкой. Лигирование применяется для обеспечения гемостаза или закрытия просвета трубчатой структуры во избежание истечения ее содержи' мого. Существует два типа лигатур.

Свободная или простая лига тура – одиночная нить шов' ного материала, используемая для перевязки сосуда. После захвата конца сосуда (структу' ры) зажимом, вокруг нее под зажимом обвязывается и затя' гивается нить. Хирург натяги' вает узел при помощи кончи'

РИС.

1

Свободная

(простая)

лигатура

Шовная

(фиксиро(

ванная)

лигатура

2

31

РИС.

2

Методы

наложення непрерывных швов

Связанные стежки с узлами на обоих концах раны (шов Ривердена)

Две нити, перевязанные на обоих концах и в середине шва

32

Шов в виде петли, перевязанный сам с собой

Непрерывный “бегущий” шов

РИС.

3	2
Узловые швы

Простые

33

Вертикальные матрацные

Горизонтальные матрацные

РИС.

4

Погруженные

(внутренние)

швы

Узловой

вариант

РИС.

5

34

Кисетный

шов

ков пальцев или при помощи пинцета, оберегая нить от по' вреждения инструментом.

Фиксированная, или шовная, лигатура – До перевязки глу' бокого или крупного сосуда он и/или смежные ткани проши' ваются нитью шовного мате' риала при помощи иглы. Нить должна иметь достаточную длину, чтобы хирург мог сво' бодно натянуть первый узел.

РЯД ПЕРВИЧНЫХ ШВОВ

Рядпервичныхшвов–это ряд швов, удерживающих края раны в сопоставленном состоянии в процессе заживления раны пер' вичным натяжением. Ряд первич' ныхшвовможетсостоятьизнепре' рывного шва или из множества уз' ловых швов. Другие типы первич' ных швов, такие как погруженные швы, кисетные швы и подкожные швы, накладываются по соответ' ствующим показаниям. Независи' мо от техники наложения швов к хирургической нити присоединя' етсяигла,позволяющаямногократ' но проводить нить через ткани.

Непрерывные швы – Непрерыв' ный шов – это серия стежков,

проделанных одной и той же ни' тью хирургического материала. Нить может перевязываться сама с собой на обоих концах раны либо “возвращаться” в первый ко' нец, где перевязываются оба кон' ца нити. Непрерывный ряд пер' вичного шва накладывается быс' трее ряда узловых швов. Непре' рывные швы надежнее благодаря равномерному распределению натяжения по всей длине нити. Однако при наложении непре' рывного шва следует следить за тем, чтобы натяжение было дос' таточно сильным, но не чрезмер' ным, могущим приводить к стран' гуляции ткани. Кроме того, при избыточных усилиях и неосто' рожном обращении нить может оборваться, прервав ряд непре' рывного шва.

При непрерывных швах в ране остается меньше инородно' го материала. При наличии ин' фекции рекомендуется применять монофиламентные нити, так как они свободны от микроскопичес' ких щелей и не становятся резер' вуаром для инфекции. При непре' рывном методе ушивания это осо' бенно важно, так как инфекция может распространяться вдоль нити на всю длину непрерывного шва. Непрерывный шов на один слой ткани накладывают для за'

крытия брюшины и/или фасции привременнойгерметизациибрюш' ной полости.

Узловые швы – При наложении узловых швов используется мно' жество отдельных нитей шовного материала. Каждая нить после проведения завязывается и отре' зается. Закрытие ран таким спо' собом более надежно, так как в случае разрыва нити остальные швы продолжают удерживать края раны в сопоставленном со' стоянии.

Узловые швы могут при' меняться при инфицированных ранах, так как распространение микроорганизмов вдоль линии узловых швов менее вероятно.

Погруженные (внутренние) швы

– Погруженные швы целиком на' ходятся под эпидермальным сло' ем кожи. Они бывают непрерыв' ными или узловыми и снятию в послеоперационном периоде не подлежат.

Кисетные швы – Кисетный шов – это непрерывный шов, наклады' ваемый вокруг какого'либо про' света и затягиваемый в виде кисета с погружением обшитого участка. Кисетные швы наклады' ваются вокруг культи червеобраз'

2

35

РИС.

6

Подкожные

(субкутикуляр( ные) швы

РИС.

7

Ретенционные

(разгружающие)

швы

Сквозной

36

Внутренний

коаптационный

ного отростка, на кишечнике для дополнительного укрепления ап' паратного металлического шва или на органе до вставления труб' ки (например, на аорте для удер' жания канюли аппарата искусст' венного кровообращения).

Подкожные швы – Подкожные швы – это непрерывные швы, по' мещаемые в подкожной основе под эпителиальным слоем парал' лельно ходу раны. Шов наклады' вается путем коротких латераль' ных стежков по всей длине раны. После затягивания раны дисталь' ный конец погружается аналогич' но проксимальному, а два конца нити перевязываются в середине.

РЯД ВТОРИЧНЫХ ШВОВ

Ряд вторичных швов на' кладывается для:

Укрепления и поддержки ряда первичных швов, ликвидации “мертвых пространств” и пре' дотвращения скоплений жид' кости в ране брюшной стенки в процессе заживления пер' вичным натяжением. Накла' дываемые с этой целью швы называют ретенционными, или разгружающими, швами.

Поддержания ран, заживаю' щих вторичным натяжением.

Вторичного закрытия после недостаточности раны (дегис' ценции) при заживлении с из' быточными грануляциями.

ПРИМЕЧАНИЕ: Вторичные швы при вялом заживлении или незаживлении раны должны на' кладываться методом, обратным методу первичных швов (т.е. узло' вые швы при непрерывном пер' вичном шве или непрерывный шов при узловых первичных).

Ретенционные (разгружающие) швы накладываются с отступом

5 см от края раны. Натяжение, прилагаемое поперек линии раны, вносит свой вклад в ее общую прочность. При наложении ретен' ционных швов используется два способа ушивания.

Ретенционные швы “сквозь$и$ сквозь” – Швы типа “сквозь'и' сквозь” накладываются с внутрен' ней стороны брюшной полости через все слои брюшной стенки, включая брюшину. Эти швы дол' жны вводиться до закрытия брю' шины простыми узловыми или восьмеркообразными швами. Рана может ушиваться послойно на примерно три четверти ее длины. После этого ретенционные швы в этой области можно затянуть и перевязать. При этом важно дер' жать один палец в брюшной поло' сти, предохраняя внутренние органы от попадания в ушивае' мую рану. В конце закрывается оставшаяся часть раны.

Погруженные (внутренние) ко$ аптационно$ретенционные швы

–Для закрытия брюшины можно также накладывать внутренние коаптационно'ретенционные швы. В этом случае узловые швы накладываются в чередовании с ретенционными швами, захваты' вающими все слои от фасции до кожи. Швы размещаются пример' но через каждые 2 см с захватом заднего листка фасции прямой мышцы живота и брюшины мето' дом “близко'и'далеко” Смида' Джонса или способом “далеко' близко'близко'далеко”. Оставшу' юся часть раны можно ушить по' слойно, а в конце затянуть ретен' ционные швы.

Для ретенционных швов применяют нерассасывающиеся материалы. Поэтому их снимают, как только опасность резких подъемов внутрибрюшного давле' ния оказывается позади – обычно через 2–6, а в среднем – через 3 недели.

ПРОИЗВОДСТВО

СТЕЖКОВ

Как при непрерывном, так и при узловом ушивании хи' рург может применять разные типы стежков. В каждом случае на обеих сторонах раны “захватыва' ются” одинаковые участки тканей. Игла должна вкалываться с отсту' пом в 1–3 см от края раны – в за' висимости от типа и состояния ушиваемой ткани. Удаленность швов друг от друга обычно при' мерно равна отступу швов от кра' ев раны. 15

Для заживления боль' шинства тканей достаточно удер' живать их в состоянии аппозиции. В некоторых случаях для зажив' ления необходимо также инверти' ровать или эвертировать ткани. Например, при ручном наложе' нии кишечного анастомоза слизи' стую оболочку инвертируют, обеспечивая соприкосновение се' розы к серозе. Края кожи, напро' тив, до наложения швов могут эвертироваться.

Таблица 6

НАИБОЛЕЕ ПОПУЛЯРНЫЕ ТИПЫ ШВОВ

	Непрерывные	Узловые швы
	швы

Для сопоставления кожи и других тканей

Бегущие Бегущие

Подкожные Вертикальные матрацные

Горизонтальные

матрацные

Для инвертирования ткани

Лембера Лембера

Кушинга Халстеда

Коннеля Кисетный

Для эвертирования тканей

Горизонтальные Горизонтальные матрацные матрацные

2

37

СПОСОБЫ ЗАВЯЗЫВАНИЯ УЗЛОВ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЗАВЯЗЫВАНИЯ УЗЛОВ

Из более чем 1400 типов узлов, описываемых в “Энцикло' педии узлов”, при наложении швов и лигатур хирурги применя' ют всего несколько наиболее по' пулярных вариантов. Тип узла за' висит от шовного материала, глу' бины и места разреза, а также от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. Как правило, мультифиламентные нити легче в обращении и легче завязываются, чем монофиламен' тные. Однако для всех синтетичес' ких нитей рекомендуются специ' фические приемы перевязки.

В некоторых ситуациях узлы завязываются с помощью пальцев одной или обеих рук; в других случаях завязывание про' изводится с помощью инструмен' тов. Пожалуй, самым сложным является завязывание узлов при эндоскопических процедурах, когда хирург манипулирует толь' ко инструментами, будучи лишен' ным непосредственного доступа к операционному полю.

Движения рук хирурга должны быть медленными и плав' 38 ными. Как правило, завязанные в спешке узлы оказываются далеки' ми от совершенства. При завязы' вании узла хирург должен оцени' вать и выбирать степень натяже' ния, прилагаемого на область раз' реза, с учетом послеоперационно' го отека. Общие принципы завя' зывания узлов, касающиеся всех шовных материалов, можно сфор' мулировать следующим образом.

1. Завершенный узел должен быть прочным, практически исключая любое скольжение. Для каждого шовного матери' ала следует выбирать про' стейший вид узла из всех воз' можных.

2. Узел должен быть как можно меньше в размерах, а концы

нитей должны обрезаться как можно короче, во избежание излишней тканевой реакции на рассасывающиеся швы и реакции на инородное тело – при использовании нерасса' сывающихся нитей.

3.Необходимо максимально из' бегать трения. “Пиление” нити о нить может сказаться на конечной прочности узла.

4.Следует избегать поврежде' ния шовного материала во время обращения с ним, осо' бенно при завязывании узлов с помощью хирургических инструментов.

5.При завязывании узлов сле' дует избегать избыточного на' тяжения во избежание разры' ва или прорезывания нити. С опытом хирурги постепен' но переходят на более тонкие материалы.

6.При аппроксимации тканей нельзя затягивать швы слиш' ком сильно – это приводит к странгуляции и нарушению питания тканей. Ткани нужно всего лишь сопоставлять, а не прижимать друг к другу с большой силой.

7.После затягивания первой пет' ли нужно сохранять натяже' ние одного из двух перевязы' ваемых концов, чтобы до вто' рой петли узел не расслабил' ся.

8.Последнюю петлю нужно ста' раться затянуть в направле' нии как можно ближе к гори' зонтальному.

9.Надежный и ровный узел за' служивает того, чтобы хирург ради него повернулся либо поменял свое положение от' носительно пациента.

10.Лишние петли не добавляют узлу прочности, а только объем.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ШОВНЫХ МАТЕРИА( ЛОВ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЫБОР СПОСОБА ЗАВЯЗЫВАНИЯ УЗЛОВ

Выпускаемые ЭТИКОН шовные материалы обспечивают оптимальное сочетание прочнос' ти, равномерности, удобства в об' ращении и (там, где это необходи' мо) растяжимости.

Удобство в обращении

является самой неочевидной и субъективной характеристикой шовных материалов; под словом “удобство” понимается легкость манипулирования. Растяжимость касается способности слегка уд' линяться и затем восстанавливать первоначальную длину во время завязывания узлов. Косвенно ра' стяжимость говорит и о степени натяжения нити, после которой она может не выдержать и по' рваться. В отличие от многих ни' тей из полипропилена, нити ПРО' ЛЕН перед разрывом допускают определенное контролируемое растяжение.

Завязывание монофиламентных нитей – Коэффициент трения мо' нофиламентных нитей сравни' тельно невысок (коэффициент трения во многом определяет склонность узлов расслабляться после их завязывания: большее сцепление обещает большую надежность узла). Многие хирур' ги из своего опыта знают, что тща' тельно завязанный узел на нейло' новой нити может через некото' рое время самопроизвольно раз' вязаться. Монофиламентные нити толстых размеров наиболее склонны развязываться. Однако в операциях аортокоронарного шунтирования нить ПРОЛЕН предпочтительней благодаря на' личию некоторой пластичности.

После тщательного завязывания и хорошей посадки узла места пере' креста нити уплощаются, как бы “запирая” узел. Кроме того, хи' рурги утверждают, что способ' ность нитей ПРОЛЕН растяги' ваться дает хирургу сигнал в мо' мент достаточной затяжки петли узла. Секретом правильного ис' пользования этого материала яв' ляется тщательное завязывание узлов с сохранением взаимного положения перевязываемых кон' цов.

Недостатком монофила' ментных синтетических полимер' ных материалов является их “па' мять”. Памятью называется стремление восстановить задан' ную в процессе выдавливания или упаковки материала форму. Упа' ковка, таким образом, может вли' ять на качество конечных узлов. Например, уникальный принцип упаковки в системе RELAY* ком' пании ЭТИКОН позволяет полу' чать нити с минимальной “памя' тью” на упаковку.

Завязывание мультифиламент$ ных нитей – Там, где надежность узлов является критическим фак' тором, следует применять синте' тические мультифиламентные плетеные нити, как правило, из волокон полиэстера (например, ЭТИБОНД ЭКСЕЛ). Большин' ство хирургов находят их легки' ми в обращении, в том числе и при завязывании узлов. Мультифила' ментные рассасывающиеся нити, в частности, нити ВИКРИЛ, шелк и хлопок, формируют узлы без тенденции к ослаблению. Проч' ность узлов обусловлена приро' дой материалов и их плетеной или закрученной формой, обеспе' чивающей высокий коэффициент трения. Узлы сохраняют ту фор' му, которую они получают при за' вязывании. Прочность узлов мультифиламентных нитей, одна' ко, также варьирует в зависимос' ти от технических особенностей процесса плетения или скручива' ния.

НАДЕЖНОСТЬ УЗЛОВ: ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАК( ТОР

Хотя разные шовные ма' териалы при завязывании ведут себя по'разному, главным, пожа' луй, фактором, влияющим на на' дежность узлов, все же остается

человеческий фактор. Herrmann сделал следующий вывод: “На' дежность узла оказалась более ва' риабельной характеристикой, чем прочность (хирургической нити). Кроме присущих самому матери' алу свойств, завязанные разными хирургами узлы демонстрируют значительные вариации в надеж' ности, и даже один и тот же хирург в разное время завязывает узлы по'разному”16.

НАИБОЛЕЕ ПОПУЛЯР( НЫЕ СПОСОБЫ ЗАВЯ( ЗЫВАНИЯ УЗЛОВ

Весьма важным аспектом качественного ушивания ран яв' ляется методика завязывания уз' лов. Пилообразное движение (когда один конец нити, спускаясь вниз и формируя узел, грубо трет' ся о другой) может ослаблять нить настолько, что она рвется при натягивании следующей пет' ли узла или, еще хуже, в послеопе' рационном периоде при дальней' шем повреждении нити, увеличе' нии ее натяжения, при движени' ях пациента. Напротив, растяги' вание двух концов нити в проти' воположных направлениях с рав' номерной скоростью и силой обеспечивает гораздо большую надежность узлов.

Ниже описываются са' мые попул ярные методики за' вязывания нитей, сопровождае' мые иллюстрацией конечного вида завершенных узлов.

Морской узел – Это простейшая и наиболее надежная методика

завязывания большинства шов' ных материалов, включая простой и хромированный кетгут, ВИК' РИЛ с покрытием, ВИКРИЛ РА' ПИД с покрытием, нити ПДС II, шелк, МОНОКРИЛ, ЭТИБОНД ЭКСЕЛ, ЭТИЛОН, ПРОЛЕН, ПРОНОВА, хирургическую стальную проволоку. Там, где это возможно, узел завязывается с по' мощью обеих рук. Морской узел можно завязывать и пальцами од' ной руки.

ВНИМАНИЕ: Если концы нити по невниманию перекрестить в обратном направлении, вместо морского узла может получиться “бабий” узел. “Бабьи” узлы в хи' рургии не применяются, так как имеют склонность развязываться под действием даже небольшого натяжения.

Хирургический узел – Этот тип узла рекомендуется для завязыва' ния нитей ВИКРИЛ с покрыти' ем, ЭТИБОНД ЭКСЕЛ, ПРО' ЛЕН, МЕРСИЛЕН, НУРОЛОН и ЭТИЛОН.

Глубокий узел – Завязывание уз' лов в неудобном, глубоком месте может оказаться весьма трудным. Морской узел необходимо туго “спустить” вниз. При этом самое опасное – это чрезмерное натяги' вание концов нити, порой приво' дящее к повреждению ушиваемой (перевязываемой) ткани или структуры.

Инструментальный узел – Этот способ завязывания полезен в тех случаях, когда один или оба кон' ца нити слишком коротки. Необ' ходимо следить за тем, чтобы нить не повреждалась: нити, особенно монофиламентные, склонны к по' вреждению металлическими ин' струментами.

Лигирование вокруг гемостати$ ческого зажима – Эта процедура производится для лигирования захваченной зажимом ткани или

2

39