дерматовенерология 2010

пул, акнеформных высыпаний, бляшек и узлов, сопровождающихся алопецией. Характерным признаком являются бляшки в области бровей с выпадением волос.

Педжетоидный ретикулез — вариант грибовидного микоза, клинически проявляющийся единичными пятнами или псориазиформными бляшками красно-бурого или красно-синюшного цвета на коже дистальных отделов конечностей.

Синдром гранулематозной вялой кожи — является подтипом грибовидного микоза и характеризуется поражением крупных складок кожи (подмышечных, паховых) с образованием складчатых, инфильтрированных и лишенных эластичности образований.

Алгоритм обследования

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо по возможности выявить:

■■ предполагаемую причину заболевания, а именно: связь заболевания с избыточной инсоляцией, наличием контакта с токсичными химическими веществами, ионизирующим и ультрафиолетовым излучением;

■■ длительность заболевания; ■■ наличие в анамнезе хронических дерматозов: атопического дер-

матита, себорейного дерматита, псориаза, парапсориаза и т.  д.; ■■ динамику изменения высыпаний с момента начала заболева-

ния и до настоящего времени; ■■ проводимое ранее лечение и его эффективность;

■■ проводимые ранее гистологические и иммуногистохимические исследования и их результаты;

■■ прогрессирование заболевания в последнее время; ■■ наличие зуда и степень его интенсивности;

■■ наличие грибовидного микоза или каких-либо онкологических заболеваний у родственников пациента;

■■ наличие сопутствующих заболеваний (особенно онкологических).

При физикальном обследовании особое внимание следует обратить на наличие следующих симптомов:

■■ мономорфности или полиморфности высыпаний; ■■ пятен красно-бурого цвета;

■■ очагов инфильтрации красно-бурого или красно-синюшного цвета;

■■ опухолевых элементов, возможно с изъязвлениями;

Лимфомы кожи

89

Болезни кожи и придатков кожи

■■ очагов пойкилодермии; ■■ эритродермии кожи;

■■ гиперкератоза ладоней и/или подошв; ■■ очагов алопеции; ■■ ониходистрофий;

■■ экскориаций и геморрагических корочек; ■■ увеличения подкожных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования

Обязательные лабораторные исследования:

■■ общий анализ крови с определение клеток Сезари; ■■ общий анализ мочи; ■■ биохимический анализ крови;

■■ гистологическое исследование биоптата кожи; ■■ иммуногистохимическое исследование биоптата кожи; ■■ рентгенография грудной клетки; ■■ УЗИ лимфатических узлов;

■■ УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; Дополнительные лабораторные исследования:

■■ компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства;

■■ УЗИ щитовидной железы; ■■ биопсия лимфатических узлов с последующим гистологиче-

ским и иммуногистологическим исследованием (для исключения системности процесса);

■■ стернальная пункция (для исключения системности процесса); ■■ трепанобиопсия (для исключения системности процесса).

Консультации специалистов

Для исключения системности процесса необходимы консультации следующих специалистов:

■■ онколог; ■■ гематолог.

Для выявления сопутствующих заболеваний и противопоказаний к назначению ПУВА-терапии:

■■ терапевт; ■■ эндокринолог; ■■ окулист; ■■ гинеколог.

90

Дифференциальная диагностика

Грибовидный микоз в зависимости от клинических проявлений дифференцируют от эритро-сквамозных, папуло-сквамозных заболеваний и от заболеваний, сопровождающихся эритродермией (табл.1).

		Таблица 1
	Заболевание	Клинические проявления
	Розовый лишай	Овальные эритематозные пятна на коже туловища и верх-
		них конечностей, расположенные по линиям Лангера, по-
		крытые тонкими мелкими чешуйками в центре, что при-
		дает высыпаниям вид медальонов; характерно наличие
		«материнской бляшки» — первичного, более крупного
		очага
	Себорейный дерматит	Желтовато-розовые шелушащиеся пятна, расположен-
		ные на коже головы, туловища, в области крупных скла-
		док, покрытые жирными чешуйками и сопровождающие-
		ся зудом
	Бляшечный парапсо-	Округлые, овальные или полосовидные с заостренными
	риаз	концами пятна и бляшки, расположенные симметрич-
		но на коже туловища и конечностей по линиям Лангера,
		бледного розово-желтого или желто-коричневого цвета,
		с мелкими плотно сидящими чешуйками на поверхности,
		более заметными при поскабливании (феномен скрытого
		шелушения)
	Вульгарный псориаз	Ярко-розовые папулы или бляшки с четкими границами,
		склонные к слиянию, покрытые серебристо-белыми че-
		шуйками, расположенные на коже волосистой части го-
		ловы, разгибательной поверхности локтевых, коленных
		суставов и туловища; характерены феномен Кебнера
		и псориатическая триада
	Псориатическая эри-	Диффузное поражение всего кожного покрова в виде яр-
	тродермия	кой эритемы красного цвета, инфильтрации и шелуше-
		ния, сопровождающееся зудом, чувством жжения, стя-
		гивания кожи и нарушением общего состояния пациента;
		характерно наличие в анамнезе установленного ранее
		диагноза псориаза, описания типичных бляшек, феноме-
		на Кебнера и псориатической триады
	Эритродермия	Поражение кожного покрова оранжево-красного (мор-	кожи
	при красном	ковного, лососевого) цвета, развивающееся в результате
	отрубевидном	слияния мелких фолликулярных папул; характерны очаги
	волосяном лишае	здоровой кожи, кератодермия ладоней и подошв, шипики	Лимфомы
	Девержи	Бенье на тыльной поверхности проксимальных отделов
		первых фаланг пальцев рук и симптом «терки» при погла-
		живании высыпаний

91

Болезни кожи и придатков кожи

	Продолжение таблицы
Заболевание	Клинические проявления
Эритродермия	Диффузное поражение кожного покрова в виде эрите-
при атопическом	мы, инфильтрации, лихенификации, сопровождающее-
дерматите	ся шелушением, увеличением лимфатических узлов,
	повышением температуры тела, ознобами; при опросе
	у пациентов характерно наличие атопического дермати-
	та в анамнезе, раннее начало заболевания, как правило,
	в детском возрасте, наличие атопии у родственников
Синдром Сезари	Эритродермия, сопровождающаяся генерализованной
	лимфаденопатией, рефрактерным к терапии ладонно-
	подошвенным гиперкератозом, диффузной алопецией,
	ониходистрофиями и выраженным зудом. Абсолютное
	количество атипичных лимфоцитов (клеток Сезари) в пе-
	риферической крови составляет не менее 1000 в мм3,
	характерно увеличение числа CD4+-лимфоцитов, с пре-
	обладанием CD4+ над CD8+ более чем в 10 раз, потеря
	Т-клеточных антигенов CD2, CD3, CD4, CD5

Лечение

Медикаментозная терапия

Препараты для инъекционного введения и приема внутрь

Системные глюкокортикостероидные препараты:

■■ преднизолон — по 30–60 мг в сутки в течение 1–1,5 месяцев с постепенным снижением, или

■■ бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат — 5 мг — 1 мл в/м с интервалом 2–3 недели, на курс 3–5 инъекций.

Цитостатические и противоопухолевые препараты:

■■ проспидия хлорид –100–200 мг 1 р/сут, в/в или в/м, ежедневно на курс 3–4 г, или

■■ винкристин — 0,5–1,5 мг в/в, 1 р/нед, на курс 4–5 инъекций, или

■■ винбластин — 5–10 мг в/в, 1 р/нед, на курс 4–5 инъекций, или

■■ циклофосфамид — 200–400 мг в/м, 3 р/нед в течение 4–6 недель.

Препараты интерферона:

■■ интерферон альфа-2a — 3 млн МЕ п/к или в/м, ежедневно, постепенно увеличивая суточную дозу до 18 млн МЕ в течение

92

12 нед по схеме: 1–3-й день — 3 млн МЕ в сут, 4–6-й день — 9 млн МЕ в сут, 7–84-й день — 18 млн МЕ в сут. Поддерживающая терапия — максимально переносимая доза (не превышающая 18 млн МЕ), 3 р/нед, или

■■ интерферон альфа-2b — 3 млн МЕ в/м, ежедневно в течение 10 дней. При недостаточном терапевтическом эффекте через 10–14 дней курс повторяют. После достижения эффекта назначают поддерживающую терапию по 3 млн МЕ в/м 1 р/нед в течение 6–7 нед.

Препараты для наружного применения

Топические глюкокортикостероидные препараты:

■■ флуоцинолона ацетонид — 2–3 р/сут, или

■■ мометазона фуроат — 1 р/сут, или

■■ бетаметазона дипропионат — 2 р/сут, или

■■ клобетазола пропионат — 1–2 р/сут.

Немедикаментозная терапия

Диета

Специальной диеты больным грибовидным микозом не требуется.

Режим

Ограничивают контакт с химическими веществами, в том числе со средствами бытовой химии.

Исключают длительную инсоляцию, массаж, тепловые и грязевые процедуры.

Физиотерапия

ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора, капсулы метоксалена принимают внутрь по 0,6 мг/кг массы тела за 1,5–2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (320–400 нм). Облучение начинают с дозы УФА, составляющей 25–50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,25–0,5 Дж/см2, последующие разовые дозы увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 10–30%, или на 0,25–0,5 Дж/см2, до появления слабовыраженной эритемы, после чего дозу оставляют постоянной. Облучение проводят 4 раза в неделю, всего на курс — 25–60 процедур.

Лимфомы кожи

93

Болезни кожи и придатков кожи

Лучевая терапия

Электронно-лучевую терапию назначают в дозе 2 Гр на сеанс, 5 раз в неделю, суммарная доза облучения составляет 20–30 Гр. В случае недостаточного уменьшения инфильтративных элементов через 10–14 дней провести повторный курс облучения.

Рентгенотерапию и гамма-терапию применяют на отдельные опухолевые элементы по 2 Гр на очаг, суммарная доза облучения составляет 20–30 Гр. При необходимости после 2–3-недельного перерыва курс лечения повторяют.

Лучевую терапию начинают после начала химиотерапии или одновременно с ней.

Хирургическое лечение

Удаляют наиболее крупные опухолевые элементы, особенно на участках, подвергающихся трению.

Рекомендуемая терапия в зависимости от стадии болезни

(классификация TNM)

IА стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона, ПУВА-терапия.

IВ стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, ПУВА-терапия, электронно-лучевая терапия.

IIА стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, ПУВА-терапия, цитостатические и противоопухолевые препараты, электронно-лучевая терапия.

IIВ стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, цитостатические и противоопухолевые препараты, электронно-лучевая терапия, рентгенотерапия, гамма-терапия.

III стадия — топические глюкокортикостероидные препараты, системные глюкокортикостероидные препараты, препараты интерферона-альфа, проспидия хлорид, цитостатические и противоопухолевые препараты, электронно-лучевая терапия.

IV стадия — пациенты наблюдаются и проходят лечение у онколога или гематолога.

94

В зависимости от состояния кожного процесса и наличия противопоказаний возможно использование различных комбинаций препаратов, указанных для каждой стадии.

Критерии эффективности

Уменьшение или исчезновение субъективных ощущений (зуда, жжения кожи), регрессирование патологического процесса на коже.

Показания для госпитализации

■■ Обследование больного для подтверждения диагноза. ■■ Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.

■■ Прогрессирование патологического процесса.

Наиболее частые ошибки в лечении

Несвоевременная диагностика, приводящая к назначению неэффективной терапии.

Проведение неадекватной терапии цитостатиками.

Профилактика

Первичная профилактика

Необходимо избегать чрезмерного солнечного облучения, соблюдать меры безопасности при работе с источниками радиоактивного и ультрафиолетового излучения, химическими веществами.

Вторичная профилактика

Все больные грибовидным микозом подлежат постоянному диспансерному наблюдению с целью контроля течения заболевания и раннего выявления симптомов прогрессирования процесса. Клинический осмотр проводят регулярно, не реже 1 раза в 3 месяца (начиная со стадии IВ).

При увеличении интенсивности зуда, размеров инфильтра- тивно-бляшечных и опухолевых элементов, лимфоузлов, наличии ознобов, потере веса, развитии алопеций, дистрофических изменений ногтей больного направляют на консультацию в дерматологическую клинику и, при необходимости, к гематологу или онкологу для исключения системности процесса.

Лимфомы кожи

95

Болезни кожи и придатков кожи

ПЕДИКУЛЕЗ

МКБ-10: шифр В85

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Педикулез (вшивость) вызывается паразитами (вшами), живущими на коже человека и питающимися его кровью.

Этиология и ключевые звенья патогенеза

Возбудителем болезни являются вши — головные, платяные или лобковые.

Головные вши (Pediculus bumanus capitis)

Чаще всего они обнаруживаются у девочек и у женщин, но могут встречаться в любом возрасте. Известны вспышки педикулеза в школах, детских садах, санаториях, летних лагерях. Заражение происходит через головные уборы, щетки для волос, расчески, а также при непосредственном контакте с больным. Вне хозяина головная вошь может прожить 55 ч.

Платяные вши (Pediculus bumanus corporis

или Pediculus bumanus vestimenti)

Чаще заболевают неопрятные взрослые, реже — дети. Платяная вошь паразитирует в местах соприкосновения складок и швов белья с телом (плечи, верхняя часть спины, подмышечные впадины, живот, поясница, пахово-бедренные складки).

Лобковые вши (Pediculus pubus)

Лобковые вши встречаются обычно у взрослых, переносятся при половом контакте. При этом не исключаются одновременные заражения сифилисом, гонореей, трихомонозом, хламидиозом и другими инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ. Возможно заражение через общую постель, мочалку, полотенце, что может наблюдаться у детей, но этот путь передачи встречается редко.

Классификация

Педикулез подразделяют на: ■■ головной; ■■ платяной; ■■ лобковый.

96

Клиническая картина

Головные вши вызывают зуд, особенно сильный на затылке и за ушами. Чаще болеют дети. Они беспокойны, неусидчивы, невнимательны в школе. Расчесы и вторичное инфицирование приводят к увеличению затылочных и шейных лимфатических узлов. Экскориации, корки и вторичная инфекция могут распространиться на шею, лоб, лицо, уши. В тяжелых случаях образуется колтун — склеенная экссудатом масса спутанных волос, вшей, гнид, корок.

Платяная вошь вызывает зуд и эритему в местах соприкосновения складок и швов белья с телом.

Лобковые вши: излюбленные места локализации — область лобка, нижняя часть живота, бедра. Паразиты могут переползать на волосы подмышечных впадин, груди, даже бороды и усов, а также ресниц.

Болезнь характеризуется умеренным зудом, может долго не распознаваться, так как больные не спешат обращаться к врачу из-за стыдливости и отсутствия каких-либо серьезных жалоб. В местах укуса появляются отечные папулы, но чаще голубые или серые пятна диаметром до 1 см. Эти пятна обычно располагаются на внутренней поверхности бедер, боковых поверхностях туловища, в подмышечных впадинах. На ресницах гниды выглядят как мелкие узелки.

Алгоритм обследования

■■ Тщательный осмотр головы, тела, лобка.

■■ Вошь можно увидеть невооруженным глазом или под лупой, а также обнаружить гниды — яйца, откладываемые на стержне волоса.

■■ Лобковая вошь выглядит как серо-коричневая крупинка размером 1–2 мм, которая прикрепляется к основанию волоса, ротовой аппарат погружен в кожу. Она сидит на одном месте несколько суток. Количество вшей невелико.

■■ Гниды (яйца вшей) прикрепляются к волосу, похожи на белосерые узелки, количество их различно.

■■ Дерматоскопия.

Дифференциальный диагноз

Вшивость головы следует исключать при обнаружении у пациента изолированной экземы или пиодермии затылочной области.

Педикулез

97

Болезни кожи и придатков кожи

Импетиго, фурункулы и другие проявления пиодермии в поясничной области необходимо дифференцировать от вшивости кожи туловища.

Диагностика лобковой вшивости обычно не представляет затруднений. Лишь в редких случаях, когда «голубые пятна» на лобке и бедрах принимают красноватый оттенок, они могут напоминать затухающую сифилитическую розеолу.

Укусы блох характеризуются экскориированными папулезными очагами обычно в нижней части ног.

Укусы клопов — папулезные очаги имеют одинаковые размеры и место укуса в центре элемента, располагаются рядами на открытых участках тела.

Лечение

Имеется много разнообразных средств, основным действующим веществом которых является перметрин (группа синтетических пиретроидов). Перметрин — нейротоксический яд для насекомых, нарушающий катионный обмен мембран нервных клеток.

Пара-плюс

Аэрозольный препарат однократно распыляют на кожу головы, на всю длину волос или на кожу лобка. Через 10 минут голову моют обычным шампунем и вычесывают мертвых паразитов частой расческой. Для вычесывания гнид применяется частый гребень, который смачивают уксусом, способствующим легкому отделению гнид от волос.

Спрей-Пакс

Аэрозольный препарат наносят однократно на волосистую часть лобковой зоны. Через 30 минут обработанные участки тела моют с мылом и промывают водой.

Ниттифор

Волосы сильно увлажняют раствором, втирая его в корни волос ватным тампоном. После обработки голову покрывают косынкой. Через 40 минут препарат смывают теплой водой с применением любого шампуня. Волосы расчесывают для удаления погибших вшей.

98