дерматовенерология 2010
.pdf
КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ
МКБ-10: шифр L43
Красный плоский лишай (КПЛ) — хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых, характеризующееся папулезными высыпаниями и сопровождающееся зудом. Наиболее часто КПЛ встречается у людей в возрасте 30–60 лет, женщины болеют чаще, чем мужчины.
Этиология и ключевые звенья патогенеза
Этиология заболевания не известна. Существует несколько гипотез о причинах возникновения КПЛ: вирусная или инфекционная, неврогенная или нейроэндокринная, интоксикационная, иммуноаллергическая. В пользу нейроэндокринной или неврогенной гипотезы свидетельствуют случаи внезапного развития дерматоза или его рецидивов после психической травмы. Интоксикационная гипотеза рассматривает связь возникновения КПЛ с приемом лекарственных препаратов: ингибиторы АПФ, нестероидные противовоспалительные препараты, пеницилламин, препараты золота, бета-блокаторы. Вирусная или инфекционная теория основывается на данных о частой ассоциации КПЛ и вирусного гепатита С.
ВпатогенезеКПЛосновнаярольпринадлежитактивированным Т-лимфоцитам, которые локализуются в эпидермо-дермальной зоне и вызывают апоптоз кератиноцитов.
Классификация
Общепринятой классификации КПЛ не существует. Наиболее часто встречаются следующие формы КПЛ:
■■ типичная; ■■ гипертрофическая, или веррукозная;
■■ атрофическая; ■■ пигментная;
■■ эрозивно-язвенная; ■■ пузырная.
Клиническая картина
Основным морфологическим элементом при типичной форме красного плоского лишая является уплощенная папула диаметром 2–5 мм, полигональных очертаний, с вдавлением в центре,
Красный плоский лишай
79
Болезни кожи и придатков кожи
розово-красного цвета с характерным фиолетовым оттенком, восковидным блеском, более отчетливым при боковом освещении. Шелушение обычно незначительное, чешуйки отделяются с трудом. На поверхности более крупных узелков, особенно после смазывания маслом, можно обнаружить сетевидный рисунок (симптом сетки Уикхема).
Характерными признаками красного плоского лишая являются склонность к сгруппированному расположению высыпаний с образованием колец, гирлянд, линий. Реже узелки сливаются, образуя бляшки с шагреневой поверхностью. Вокруг бляшек могут возникать располагающиеся более или менее густо новые папулы. В большинстве случаев сыпь располагается симметрично на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, половых органах, довольно часто — на слизистой полости рта. Редко поражаются ладони, подошвы, лицо. Субъективно беспокоит зуд.
В период обострения для КПЛ характерен положительный феномен Кебнера — появление новых узелков на месте травматизации кожи.
Сочетание фолликулярной формы КПЛ, рубцовой алопеции на волосистой части головы, а также нерубцовой алопеции в области подмышечных впадин и лобка известно как синдром Литт- ла — Лассюэра.
При гипертрофической форме КПЛ клиническая картина характеризуется образованием округлых или овальных очертаний бляшек диаметром 4–7 см. Цвет бляшек ливидный с фиолетовым оттенком. Поверхность бляшек неровная, бугристая, испещрена бородавчатыми выступами с множеством углублений. По периферии основных очагов поражения у пациентов обнаруживаются мелкие фиолетово-красноватые узелки, характерные для типичной формы КПЛ.
Особенностью атрофического КПЛ является исход высыпных элементов в атрофию, которые чаще локализуются на голове, туловище, подмышечных впадинах и половых органах. Высыпания характеризуются немногочисленными очагами поражения, состоящими из типичных узелков и атрофических пятен с характерной лиловой и желтовато-бурой окраской. При слиянии образуются синевато-буроватые атрофические бляшки от 1 до 2–3 см.
Пигментная форма КПЛ возникает остро на значительной поверхности кожного покрова (туловище, лицо, конечности) и характеризуется множественными бурыми пятнистыми высыпани-
80
ями, которые сливаются в диффузные очаги поражения. При этом обнаружить отдельные узелки, характерные для типичной формы КПЛ, не удается, пока не уменьшится общая пигментация кожи.
При эрозивно-язвенной форме КПЛ наряду с типичными для красного плоского лишая высыпаниями на коже и слизистых оболочках отмечаются эрозии чаще с фестончатыми краями размером от 1 до 4–5 см и более. Язвенные поражения встречаются редко и локализуются на нижних конечностях, сопровождаются болезненностью, усиливающейся при ходьбе. Края язвы плотные, розовато-синюшной окраски, возвышаются над уровнем окружающей здоровой кожи. Дно язвы покрыто вялыми зернистыми грануляциями с некротическим налетом.
Клинически буллезная форма КПЛ характеризуется образованием пузырьков или пузырей на бляшках и папулах или на эритематозных участках и на неповрежденной коже. Высыпания имеют различную величину, толстую напряженную покрышку, которая в дальнейшем становится дряблой, морщинистой. Содержимое пузырей прозрачное, слегка опалесцирующее с желтоватым оттенком, местами с примесью крови.
Алгоритм обследования
В большинстве случаев диагноз КПЛ ставится на основании данных клинической картины. Для уточнения диагноза проводят стандартное гистологическое исследование биоптатов кожи с наиболее характерных очагов поражения.
При гистологическом исследовании в биоптате кожи отмечают гиперкератоз с неравномерным гранулезом, акантозом, вакуольную дистрофию базального слоя эпидермиса, диффузный полосовидный инфильтрат в верхнем отделе дермы, вплотную примыкающий к эпидермису, нижняя граница которого «размыта» клетками инфильтрата. Отмечается экзоцитоз. В более глубоких отделах дермы видны расширенные сосуды и периваскулярные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, среди которых находятся гистиоциты, тканевые базофилы и меланофаги. В старых очагах инфильтраты более густые и состоят преимущественно из гистиоцитов. На границе между эпидермисом и дермой видны тельца Сиватта (коллоидные тельца) — переродившиеся кератиноциты.
Реакция прямой иммунофлюоресценции может быть необходима у больных с буллезной и эрозивно-язвенной формой КПЛ.
Красный плоский лишай
81
Болезни кожи и придатков кожи
При исследовании методом прямой иммунофлюоресценции на границе между эпидермисом и дермой выявляют обильные скопления фибрина, в тельцах Сиватта — Ig M, реже — Ig A. Ig G и компонент комплемента.
Перед назначением больным системной медикаментозной терапии или при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения необходимо проведение дополнительных методов обследования: ■■ клинический анализ крови; ■■ биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин,
триглицериды, холестерин, общий белок); ■■ общий анализ мочи.
Показания к консультации других специалистов:
■■ при назначении ПУВА-терапии или антималярийных препаратов консультация окулиста — всем пациентам;
■■ для определения возможности проведения ПУВА-терапии консультация терапевта и эндокринолога, по показаниям — консультации других специалистов;
■■ все женщины, которым планируется проведение ПУВАтерапии, должны быть обследованы у гинеколога.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз КПЛ проводится с вторичным сифилисом, атопическим дерматитом, красным отрубевидным волосяным лишаем, болезнью Дарье, псориазом.
При сифилисе папулезные элементы овальные или округлые, шелушатся с образованием воротничка Биета, редко сопровождаются зудом. При этом поверхность папул полушаровидная, а не уплощенная и не имеет центрального вдавления. Учитывают также другие проявления сифилиса и результаты специфических серологических реакций. В отличие от папулезных сифилидов узелки при красном плоском лишае красновато-фиолетового цвета, а не медно-красного, расположены более поверхностно и менее инфильтрированы, имеют полигональные очертания.
При атопическом дерматите не наблюдается поражения слизистых оболочек, как при КПЛ. Лихенизация очагов также более характерна для атопического дерматита.
При красном отрубевидном волосяном лишае (болезни Девержи) высыпания состоят из фолликулярных папул желтоватокрасного цвета и локализуются чаще на разгибательной поверхности конечностей, особенно на тыльной поверхности пальцев
82
(симптом Бенье). Отмечается тенденция к слиянию папул с образованием очагов с шероховатой поверхностью, напоминающей терку, иногда развивается эксфолиативная эритродермия и в ранние сроки возникают кератозы в области ладоней и подошв, что малохарактерно для КЛП.
Для фолликулярного дискератоза Дарье (болезни Дарье) в отличие от КПЛ характерны папулы диаметром 2–5 мм, сероватого или буроватого цвета, покрытые твердыми ороговевшими корками, плотно прилегающими к их поверхности. Высыпания располагаются обычно симметрично на волосистой части головы, лице, в области шеи, грудины, между лопатками, в подмышечных и пахово-бедренных складках.
При псориазе первичным морфологическим элементом является папула розовато-красного или насыщенно-красного цвета, покрытая большим количеством рыхлых серебристо-беловатых чешуек, при поскабливании которых обнаруживается положительная псориатическая триада симптомов: стеаринового пятна, «терминальной пленки» и точечного кровотечения.
Дифференциальный диагноз
Нозо- |
|
Вторичный |
|
|
|
|
|
логия |
|
|
|
|
|
||
|
сифилис |
Атопический |
Болезнь |
|
Болезнь |
||
|
КПЛ |
Псориаз |
|||||
|
(папулезный |
дерматит |
Дарье |
Девержи |
|||
Признак |
|
|
|||||
|
сифилид) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Первичный |
Папула |
Папула |
Пятно, папула, |
Папула |
Папула |
Папула |
|
элемент |
|
|
везикула |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цвет |
Красновато- |
Медно- |
Розовато- |
Сероватый или |
Розовато- |
Желтовато- |
|
|
фиолетовый |
красный |
красный |
буроватый |
красный или |
красный |
|
|
|
|
|
|
насыщенно- |
|
|
|
|
|
|
|
красный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма |
Плоская |
Округлая или |
Круглая, оваль- |
Круглая, |
Круглая, |
Фолли- |
|
|
|
полушаро- |
ная |
овальная |
овальная |
кулярная |
|
|
|
видная |
|
|
|
коническая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Локали- |
Сгибательные |
Граница |
Сгибательная |
Волосистая |
Излюбленная |
На разги- |
|
зация вы- |
поверхности |
роста волос, |
поверхность |
часть головы, |
локализа- |
бательной |
|
сыпаний |
конечностей, |
шея, ладони, |
конечностей, |
лицо, в обла- |
ция — локти, |
поверхно- |
|
|
слизистые |
стопы или |
передняя и |
сти шеи, гру- |
колени, |
сти конеч- |
|
|
оболочки |
генерализо- |
боковая по- |
дины, между |
волосистая |
ностей |
|
|
|
ванная сыпь |
верхность шеи, |
лопатками, в |
часть головы, |
|
|
|
|
на туловище |
лицо, тыльная |
подмышечных |
складки |
|
|
|
|
|
поверхность |
и пахово- |
|
|
|
|
|
|
кистей и стоп |
бедренных |
|
|
|
|
|
|
|
складках |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптом |
– |
– |
– |
– |
– |
+ |
|
Бенье |
|||||||
|
|
|
|
|
|
Красный плоский лишай
83
Болезни кожи и придатков кожи
Нозо- |
|
Вторичный |
|
|
|
|
|
логия |
|
|
|
|
|
||
|
сифилис |
Атопический |
Болезнь |
|
Болезнь |
||
|
КПЛ |
Псориаз |
|||||
|
(папулезный |
дерматит |
Дарье |
Девержи |
|||
Признак |
|
|
|||||
|
сифилид) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Псориа- |
|
|
|
|
|
|
|
тическая |
– |
– |
– |
– |
+ |
– |
|
триада |
|
|
|
|
|
|
|
Поражение |
|
|
|
|
|
|
|
слизистых |
+ |
+ |
– |
– |
– |
– |
|
оболочек |
|
|
|
|
|
|
|
Серореак- |
– |
+ |
– |
– |
– |
– |
|
ции |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
Лихениза- |
– |
– |
+ |
– |
+ |
+ |
|
ция |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Зуд |
+ |
– |
+ |
– |
+ |
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Выбор метода лечения при КПЛ зависит от степени выраженности клинических проявлений, длительности заболевания, сведений об эффективности ранее проводимой терапии.
Медикаментозная терапия
При наличии ограниченных высыпаний лечение начинают
сприменения топических глюкокортикостероидных препаратов. Для наружной терапии КПЛ используют глюкокортикостеро-
идные препараты средней и высокой активности (возможно их чередование):
■■ триамцинолона ацетонид, 0,1% мазь; ■■ бетаметазона дипропионат, 0,1% мазь;
■■ метилпреднизолона ацепонат, 0,1% крем, мазь и жирная мазь; ■■ клобетазола пропионат, 0,05% крем и мазь; ■■ флуоцинолона ацетонид, 0,025% мазь; ■■ гидрокортизона бутират, 0,1% мазь и др.
При наличии распространенных высыпаний по всему кожному покрову назначают системную медикаментозную терапию и/или фототерапию.
Учитывая положительный результат от применения кортикостероидныхиантималярийныхпрепаратов,назначаемыхсочетанновнутрь, рекомендуется добавление лекарственных средств данных групп больным КПЛ. Из группы антималярийных препаратов может быть использовано одно из приведенных ниже лекарственных средств:
■■ гидроксихлорохин по 200 мг 2 р/день в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы лечения повторять в течение 1–2 месяцев;
84
■■ хлорохин по 250 мг 2 р/день в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы лечения повторять в течение 1–2 месяцев.
В терапии КПЛ применяются глюкокортикостероидные препараты системного действия, таблетированная либо инъекционная форма:
■■ преднизолон в дозе 20–25 мг в сутки в течение 1–2 месяцев с последующей постепенной отменой;
■■ бетаметазона дипропионат 1 мл в/м 1 раз в 2–3 недели, на курс 3–4 инъекции.
Для лечения распространенной формы КПЛ используют ацитретин в дозе 30 мг/сут в течение 3–4 недель.
В зарубежной литературе имеются сообщения о назначении циклоспорина из расчета 5 мг/кг/сут при генерализованных формах КПЛ.
При эрозивно-язвенной форме КПЛ может быть использован метронидазол по 250 мг 3 р/день в течение 2–3 недель.
Также имеются немногочисленные публикации о применении метотрексата, циклофосфана, локально — такролимуса для лечения КПЛ.
При прогрессировании заболевания применяютодну изнижеприведенных схем лечения (допустимо чередование различных схем): ■■ поливидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид
+ магния хлорид + кальция гидрокарбонат (гемодез) 400 мл в/в капельно 1–4 раза в неделю, на курс 3–5 инфузий (по потребности);
■■ калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400,0 в/в капельно 1–4 в неделю, на курс 3–5 инфузий;
■■ натрия хлорид 0,9% 400 мл в/в капельно 1–4 в неделю, на курс 3–5 инфузий;
■■ кальция глюконат 10% 10 мл в/м 1 р/сут № 8–10; ■■ тиосульфат натрия 30% 10 мл в/в 1 р/сут № 8–10.
Для купирования зуда назначают любой из следующих антигистаминных препаратов 1-го поколения длительностью 7–10 дней как перорально, так и в инъекционных формах (возможно их чередование):
■■ хлоромирамин по 25 мг 2–3 р/день; ■■ мебгидролин по 100 мг 2–3 р/день; ■■ хифенадин по 10 мг 2–3 р/день; ■■ клемастин по 1 мг 2–3 р/день.
Красный плоский лишай
85
Болезни кожи и придатков кожи
Немедикаментозная терапия
Впериод обострения заболевания пациентам рекомендуется щадящий режим с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок.
Впищевом режиме должны быть ограничены соленые, копченые, жареные продукты. У пациентов с поражением слизистой полости рта необходимо исключить раздражающую и грубую пищу.
Физиотерапевтическое лечение
Общая ПУВА-терапия с применением фотосенсибилизаторов внутрь(метоксаленапо0,6мг/кгмассытелаилиизопимпинеллин/ бергаптен/ксантотоксин по 0,8 мг/кг массы тела) за 1,5–2 часа до облучения УФА. Начальная доза облучения составляет 0,25– 1,0 Дж/см2. Процедуры проводить 2–4 раза в неделю, разовую дозу УФА увеличивать каждую 2-ю процедуру на 0,25–1,0 Дж/см2 до максимального значения 10–15 Дж/см2 на курс 20–45 процедур.
При гипертрофической форме КПЛ возможно удаление веррукозных разрастаний при помощи следующих методов деструктивной терапии:
■■ криодеструкции; ■■ электрокоагуляции; ■■ лазеротерапии; ■■ радиохирургии.
Метод деструктивной терапии выбирается врачом в зависимости от распространенности процесса, локализации высыпаний.
Критерии эффективности лечения
Отсутствие новых высыпаний и разрешение существующих высыпаний, уменьшение зуда.
Показания к госпитализации
Госпитализизация показана при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения, а также при наличии тяжелых форм заболевания или осложнений.
Профилактика
Первичную профилактику КПЛ не проводят.
86
Лимфомы кожи
МКБ-10: шифр С84.0
Определение
Грибовидный микоз — первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ТКЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами, этапностью клинических проявлений с последовательным развитием пятен, бляшек и опухолей.
Этиология и ключевые звенья патогенеза
Этиология грибовидного микоза не установлена. В качестве возможных причин его развития рассматривают Т-лимфотропный вирус человека 1-го типа (HTLV-I), вирус Эпштейна — Барра, цитомегаловирус; химические вещества, используемые в промышленности, строительстве, сельском хозяйстве; ионизирующее и ультрафиолетовое излучение; некоторые лекарственные средства. Воздействие этих факторов способствует возникновению мутантного клона Т-лимфоцитов.
Предрасполагающим фоном для развития грибовидного микоза считают хронические дерматозы и генетическую предрасположенность.
Классификации
Для определения стадии грибовидного микоза используется классификация TNM, утвержденная Национальным институтом рака США в 1979 г.
IА стадия — Т1 (пятна, папулы или бляшки, занимающие <10% поверхности тела), N0 (периферические лимфатические узлы не увеличены, при их гистологическом исследовании данных за ТКЛК нет), М0 (внутренние органы не поражены);
IВ стадия — Т2 (пятна, папулы или бляшки, занимающие >10% поверхности тела), N0, M0;
IIА стадия — Т1–2, N1 (периферические лимфатические узлы увеличены, при их гистологическом исследовании данных за ТКЛК нет), М0;
IIВ стадия — Т3 (одно или более опухолевидное образование на коже), N0–1, M0;
III стадия — Т4 (эритродермия), N0–1, M0;
Лимфомы кожи
87
Болезни кожи и придатков кожи
IVА стадия — Т1–4, N2 (лимфатические узлы не увеличены, при их гистологическом исследовании имеются данные за ТКЛК) или N3 (лимфатические узлы увеличены, при их гистологическом исследовании имеются данные за ТКЛК), М0;
IVВ стадия — Т1–4, N0–3, М1 (внутренние органы поражены, при их гистологическом исследовании имеются данные за ТКЛК).
Согласно классификации WHO/EORTC 2006 г. выделяют следующие варианты и подтипы грибовидного микоза: фолликулотропный грибовидный микоз, педжетоидный ретикулез и синдром гранулематозной вялой кожи.
Клиническая картина
Больные предъявляют жалобы на наличие высыпаний, зуд различной степени выраженности, увеличение лимфатических узлов.
Болеют, как правило, люди зрелого возраста, чаще — мужчины, в отдельных случаях возможно развитие заболевания у детей и подростков.
Заболевание медленно прогрессирует в течение нескольких лет, иногда десятилетий, начинается с появления на коже пятен розового или красного цвета с бурым оттенком, различных размеров и очертаний, у части больных отмечается мелкопластинчатое шелушение на их поверхности. В дальнейшем развиваются бляшечные элементы синюшно-багрового или красно-бурого цвета, и позднее — опухоли, которые могут изъязвляться. Высыпания сопровождаются увеличением лимфатических узлов, чаще паховых и подмышечных, которые безболезненны при пальпации, имеют мягкоэластическую консистенцию, подвижны, не спаяны с кожей и подкожно-жировой клетчаткой.
При развитии эритродермии кожа становится инфильтрированной, напряженной, насыщенно-красного цвета, с выраженным крупнопластинчатым шелушением, лицо приобретает маскообразный вид, нередко отмечается эктропион век. Эритродермия сопровождается повышением температуры тела, лихорадкой и увеличением лимфатических узлов. Нередко наблюдаются выпадение волос и ониходистрофия.
Фолликулотропный грибовидный микоз — вариант грибовидного микоза, характеризующийся преимущественным поражением кожи головы и шеи в виде сгруппированных фолликулярных па-
88