дерматовенерология 2010
.pdf
энтеросгель — до 1 года 1 чайная ложка 1 раз в день, от 1 года до 3 лет — 1–2 чайные ложки 2 раза в день, от 3 до 7 лет — 1 столовая ложка 1–2 раза в день, детям старше 7 лет и взрослым — 1 столовая ложка 3 раза в день, растирают с небольшим количеством воды— 7–10 дней,
или лактофильтрум от 3 лет и старше 1–2 таблетки 3 раза в день –
14 дней.
Ферментные препараты (по показаниям)
Длительность курсового лечения составляет в среднем 3 недели. Панкреатин 500 мг— до 1 года — 100–150 мг 2–3 раза в день, от 2 до 4 лет — 200–250 мг 2–3 раза в день, детям старше 5 лет и
взрослым — 500 мг 2–3 раза в день, или
энзистал — с 3 лет — 1 таблетка 1 раз в день во время еды, от 3 до 7 лет — 1 таблетка 1–2 раза в день, детям старше 7 лет и взрослым 1–2 таблетки 3 раза в день.
Седативные, вегетотропные препараты
Настойка валерианы — 1–2 капли на год жизни 1–2 раза в день
1месяц,
или настойка пиона — 1–2 капли на год жизни 1–2 раза в день 1 ме-
сяц.
Физиотерапевтическое лечение
Селективная фототерапия (СФТ) 20–30 сеансов 4–5 раз в неделю. 2б. Препараты для наружного применения
Глюкокортикостероидные средства
Гидрокортизона бутират 0,1%,
или
метилпреднизолона ацепонат 0,1%,
или
алклометазона дипропионат 0,05%,
или
мометазона фуроат 0,1%,
или
бетаметазона дипропионат 0,025%, 0,05%,
или
бетаметазона валерат 0,1%,
Пруриго
129
Болезни кожи и придатков кожи
или
клобетазола пропионат 0,05%.
При узловатой почесухе и почесухе взрослых использовать фторсодержащие глюкокортикостероидные мази в виде аппликаций на протяжении 2–4 недель 1–2 раза в день.
Противовоспалительные, антисептические средства
2% борно-2–5% нафталановая паста
или
2–5% паста АСД 3 фракции.
Наносят на воспаленные участки кожи 2 раза в день 3 недели, на ночь под окклюзионную повязку.
Анилиновые красители
Фукорцин 1 раз в день 10–14 дней.
Лечение пруриго средней степени тяжести
1.Соблюдение гипоаллергенной диеты.
2.Медикаментозное лечение.
2а. Препараты для приема внутрь.
Антигистаминные препараты
Хлоропирамин 25 мг – от 1 месяца до 1 года 6,25 мг (1/4 таблетки), от 1 года до 6 лет по 8,3 мг (1/3 таблетки), от 6 до 14 лет по 12,5 мг (1/2 таблетки) 2–3 раза в день, взрослым по 25 мг (1 таблетка) 3–4 раза в день в течение 7–10 дней,
или хлоропирамин 1 мл (20 мг) в/м – в возрасте от 1 месяца до 1 года
5 мг (0,25 мл раствора), от 1 года до 6 лет – 10 мг (0,5 мл раствора), от 6 до 14 лет – 10–20 мг (0,5–1 мл раствора) 1 раз в день, детям старше 14 лет и взрослым 20–40 мг (1–2 мл раствора) в день 7–10 дней,
или мебгидролин 50; 100 мг – до 2 лет 50–100 мг в день, от 2 до 5 лет –
50–150 мг в день, от 5 до 10 лет 100–200 мг в день, детям старше 10 лет и взрослым 100–300 мг в день в течение 7–10 дней,
или хифенадин 10; 25 мг – до 3 лет 5 мг, с 3 до 7 лет 10–15 мг 2–3 раза
в день, детям старше 7 лет и взрослым 25–50 мг 3–4 раза в день в течение 10–14 дней,
или
130
клемастин 1 мг; 500 мкг (5 мл) – от 1 года до 3 лет 2–2,5 мл (200–250 мкг) 2 раза в день, от 3 до 6 лет – 5 мл (500 мкг) 2 раза
вдень, от 6 до 12 лет 5–10 мл (500 мкг–1 мг) 2 раза в день, детям старше 12 лет и взрослым 1 мг 2–3 раза в день в течение 7 –10 дней,
или клемастин 1 мл (1 мг) – детям 25 мкг/кг/сут, взрослым 2 мг 2
раза в сутки в течение 7–10 дней, или
диметинден 1 мг (1 мл); 4 мг в капсуле – с 1 месяца до 1 года 5–10 капель 2–3 раза в день, с 1 до 3 лет 10–15 капель 2–3 раза в день, 3–10 лет 15–20 капель 2–3 раза в день, старше 10 лет 20 капель 3 раза в день, детям старше 12 лет и взрослым 4 мг 1 раз в день
втечение 10–14 дней,
или лоратадин 10 мг– детям старше 2 лет – 2,5 мг 1 раз в день,
2–12 лет 5 мг 1 раз в день, детям старше 12 лет и взрослым 10 мг 1 раз в день,
или цетиризин 10 мг – детям от 6 месяцев до 1 года 2,5 мг (5 капель)
1 раз в день, от 1 года до 2 лет 2,5 мг 2 раза в день, от 2 до 6 лет – 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день, детям старше 6 лет и взрослым – 10 мг 1 раз в день,
или дезлоратадин 2,5 мг (5 мл); 5 мг – детям в возрасте от 2 до 5 лет
1,25 мг (2,5 мл), от 6 до 11 лет 2,5 мг (5 мл), детям старше 12 лет и взрослым 5 мг (10 мл) 1 раз в день.
Гипосенсибилизирующие средства
Глюконат кальция 250 мг; 500 мг – до 1 года – 50–100 мг 2 раза в день, от 2 до 4 лет – 500 мг – 1000 мг 2 раза в день, от 5 до 9 лет – 1500 мг 2 раза в день, старше 10 лет 2000 мг 2 раза в день – 21 день,
или
глюконат кальция 10% р–р – 1 мл на 1 год жизни, не более 10 мл, в/м №10–12 ежедневно,
или пантотенат кальция 100 мг – с 3 лет – 50–100 мг 2 раза в день, от
3 до 14 лет 100– 200 мг 2 раза в день – 21 день, или
Пруриго
131
Болезни кожи и придатков кожи
глицерофосфат кальция 200 мг; 500 мг – до 3 лет 50–200 мг 2–3 раза в день, от 3 до 10 лет 150 мг 2–3 раза в день, детям старше 10 лет и взрослым 200 мг 2–3 раза в день – 21 день,
или тиосульфат натрия 1–10% раствор внутрь 5–15 мл 2–3 раза в
день – 10–14 дней.
Дезинтоксикационные средства
Поливидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат – по 200–400 мл в/в капельно со скоростью 40–60 капель в минуту 2–3 раза в неделю,
или натрия хлорид, изотонический раствор 0,9% – по 200–400 мл
в/в капельно 2–3 раза в неделю № 4–7.
Глюкокортикостероиды для системного применения
Бетаметазона динатрия фосфат+бетаметазона дипропионат
2 мг/5 мг (1 мл) в/м 1–2 мл № 1–2 с интервалом 10 дней или
преднизолон внутрь 15—20 мг/сут. в течение 14—25 сут., с дальнейшим снижением дозы на 5 мг каждые 5 сут. до полной отмены.
Препараты назначают при отсутствии тенденции к регрессу высыпаний.
Энтеросорбенты
Лигнин гидролизный — 1 чайная – 1 столовая ложка 3 раза в день 3–7 дней,
или диосмектит — 1 пакет 1–2 раза в день, растворяя в 1/2 стакана
воды в течение 10 дней, или
энтеросгель — до 1 года 1 чайная ложка 1 раз в день, от 1 года до 3 лет — 1–2 чайные ложки 2 раза в день, от 3 до 7 лет — 1 столовая ложка 1–2 раза в день, детям старше 7 лет и взрослым — 1 столовая ложка 3 раза в день, растирают с небольшим количеством воды— 7–10 дней,
или лактофильтрум от 3 лет и старше 1–2 таблетки 3 раза в день –
14 дней.
Ферментные препараты (по показаниям)
Длительность курсового лечения составляет в среднем 3 недели.
132
Панкреатин 500 мг— до 1 года — 100–150 мг 2–3 раза в день,
от 2 до 4 лет — 200–250 мг 2–3 раза в день, детям старше 5 лет и взрослым — 500 мг 2–3 раза в день
или энзистал — с 3 лет — 1 таблетка 1 раз в день во время еды, от 3 до
7 лет — 1 таблетка 1–2 раза в день, детям старше 7 лет и взрослым 1–2 таблетки 3 раза в день.
Седативные, вегетотропные препараты
Настойка валерианы — 1–2 капли на год жизни 1–2 раза в день
1месяц,
или настойка пиона — 1–2 капли на год жизни 1–2 раза в день 1 месяц.
Транквилизаторы
Оксазепам – 10 мг 1 раз в день 1 месяц, или
гидроксизин – 25 мг; 100 мг – от 1 года до 6 лет – 1–2,5 мг/кг массы тела в сутки, старше 6 лет – 1–2 мг/кг в сутки, взрослым 25 мг 2–4 раза в сутки 3–4 недели,
или диазепам – 5 мг (1 мл); 5 мг – старше 5 лет 5 мг 1 раз в сутки,
взрослым 10–20 мг в/м или per os 3–4 недели, или
бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 0,0005 г 1 – 2 р/сут. в течение 20 сут.,
или нитразепам 5 мг 1 р/сут. на ночь в течение 10 –30 сут.
Физиотерапевтическое лечение
Селективная фототерапия (СФТ) 20–30 сеансов 4–5 раз в неделю или ПУВА-терапия 15–25 сеансов 4 раза в неделю (в тяжелых случа-
ях, когда наблюдаются распространенные зудящие высыпания).
2б. Препараты для наружного применения
Глюкокортикостероидные средства
Гидрокортизона бутират 0,1%,
или
метилпреднизолона ацепонат 0,1%,
или
Пруриго
133
Болезни кожи и придатков кожи
алклометазона дипропионат 0,05%,
или
мометазона фуроат 0,1%,
или
бетаметазона дипропионат 0,025%, 0,05%,
или
бетаметазона валерат 0,1%,
или
клобетазола пропионат 0,05%.
При узловатой почесухе и почесухе взрослых использовать фторсодержащие глюкокортикостероидные мази в виде аппликаций на протяжении 2–4 недель 1–2 раза в день.
Противовоспалительные, антисептические средства
2% борно-2–5% нафталановая паста
или
2–5% паста АСД 3 фракции.
Наносят на воспаленные участки кожи 2 раза в день 3 недели, на ночь под окклюзионную повязку.
Анилиновые красители
Фукорцин 1 раз в день 10–14 дней.
Хирургические методы лечения
Обкалывание узловатых элементов глюкокортикостероидными препаратами – гидрокортизон, триамцинолон.
Разрушение узлов методами электро-, крио-, лазеротерапии.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Тактика ведения больных с пруриго предусматривает ком плексное обследование пациентов с целью исключения очагов хронической инфекции, онкологических заболеваний, эндокринных нарушений, санацию очагов хронической инфекции, соблюдение гипоаллергенной диеты, исключение провоцирующих факторов.
134
ПСОРИАз
МКБ-10: шифр L40
ВВЕДЕНИЕ
Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1–2% населения развитых стран. Несмотря на значительное число исследований и появление новых лекарственных средств, проблема эффективной и рациональной терапии больных псориазом остается одной из наиболее актуальных в современной дерматологии. Псориаз может приводить к инвалидизации и психосоциальной дезадаптации больных. Результаты опросов свидетельствуют, что степень снижения качества жизни у больных псориазом сопоставима с таковой у пациентов с сахарным диабетом II типа, хроническими заболеваниями органов дыхания, ишемичес-кой болезнью сердца, онкологическими заболеваниями.
Псориаз нередко сочетается с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы. Одной из тяжелых форм псориаза является артропатический псориаз, распространенность которого составляет от 7 до 40% среди больных. Артропатический псориаз ассоциируется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных и ухудшением качества их жизни, часто приводит к инвалидизации. Псориаз — мультифакторное заболевание, в развитии которого важное значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др.
Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7. К числу провоцирующих факторов относят стресс, стрептококковые инфекции, злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (литий, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин и др.).
С учетом современных научных данных псориаз рассматривается как заболевание с наследственной предрасположенностью,
Псориаз
135
Болезни кожи и придатков кожи
характеризующееся повышенной пролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, обусловленной активированными Т-лимфоцитами и синтезом провоспалительных цитокинов.
клинические формы псориаза
Существуют различные клинические формы псориаза.
Вульгарный псориаз
Эта форма заболевания характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различной формы и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова. Больных нередко беспокоит зуд различной степени интенсивности.
Каплевидный псориаз
Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии. Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз.
Генерализованный пустулезный псориаз
Характеризуется множественными сливающимися пустулезными высыпаниями на фоне яркой эритемы и отечности кожи туловища и конечностей. Пустулезный псориаз относится к тяжелым формам заболевания, часто сопровождается лихорадкой, ознобом, признаками интоксикации и лимфоаденопатией.
Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз
Высыпания располагаются на ладонях и подошвах (либо на инфильтрированной, либо на видимо неизмененной коже) и представлены глубокорасположенными мелкими (2–3 мм в диаметре) пустулами желтоватого цвета. На месте пустул в дальнейшем образуются корки.
136
Псориатическая эритродермия
Одна из наиболее тяжелых форм заболевания. Характеризуется диффузным поражением всего кожного покрова в виде яркой эритемы, инфильтрации, шелушения, сопровождается зудом, чувством жжения, стягивания кожи и нарушением общего состояния.
Псориаз артропатический
Поражение суставов может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений псориатического артрита и поражения кожи.
Суставной процесс характеризуется покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности, наличием утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты.
Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания.
Диагностические критерии псориаза
Диагноз псориаза устанавливают на основании клинической картины заболевания, выявления симптомов псориатической триады, наличия феномена Кебнера в прогрессирующей стадии. Псориатическая триада представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови).
В ряде случаев для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптата пораженной кожи. Морфологические изменения характеризуются выражен-
Псориаз
137
Болезни кожи и придатков кожи
ным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кератинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессирования в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов.
Терапия больных псориазом
Лечение больных псориазом направлено на уменьшение клинических проявлений и частоты рецидивов заболевания, устранение отрицательных субъективных ощущений и улучшение качества жизни больного. При выборе метода терапии учитывают возраст и пол больного, анамнестические данные, клиническую форму, распространенность кожного процесса и наличие сопутствующей патологии.
Критериями эффективности являются сроки наступления клинического эффекта, длительность ремиссии, улучшение качества жизни пациента. Большое значение имеют уровень безопасности терапевтических средств, их переносимость и удобство применения.
Госпитализация показана в следующих случаях:
■■ наличие тяжелых и распространенных форм, в том числе эритродермии и пустулезного псориаза;
■■ необходимость назначения препаратов, требующих постоянного клинико-лабораторного наблюдения;
■■ наличие сопутствующей патологии, требующей постоянного контроля на фоне системной терапии псориаза.
Встационар дневного пребывания больные госпитализируются
вслучаях необходимости проведения инфузионной терапии (введения биологических генно-инженерных препаратов).
Наружная терапия
При ограниченных проявлениях псориаза применяют топические глюкокортикостероидные препараты, средства, содержа-
138