Часть 2.

2.1. Теоретические аспекты заболеваний прямой кишки

2.1.1. Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой кишки.

Этиология

Основными причинами развития геморроя является застой крови в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного аппарата внутренних геморроидальных узлов, удерживающего их над аноректальной линией. Факторами, предрасполагающими к данным изменениям являются малоактивный образ жизни, беременность, злоупотребление алкоголем, длительные запоры и др.

Классификация

Течение:

а) Хроническое,

б) Острое.

Форма:

а) Внутренний геморрой,

б) Наружный геморрой,

в) Комбинированный геморрой.

Стадии течения хронического геморроя:

I – периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.

II – к кровотечениям присоединяется выпадение при дефекации геморроидальных узлов, которые самостоятельно вправляются за анальный канал.

III – геморроидальные узлы выпадают все чаще, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие.

IV – узлы не только не вправляются самостоятельно, но уже и ручное пособие не помогает. Наряду с этим продолжаются периодические кровотечения и обострения воспалительного процесса.

Острый геморрой является осложнением хронического течения геморроя.

Степени тяжести острого геморроя:

I – тромбоз геморроидального узла с незначительными явлениями воспаления. Узлы небольшой величины, тугоэластичной консистенции.

II – к тромбозу присоединяется воспаление геморроидальных узлов. Они становятся хорошо видны, багрово-синюшного цвета. Пальпация узлов резко болезненна.

III –геморроидальные узлы значительно увеличены и отечны. Пальпация их резко болезненна. Воспалительный процесс переходит на клетчатку и кожу перианальной области. Отмечается усиление болевого синдрома, особенно при дефекации и ходьбе. Появляются признаки интоксикации.

Диагноз - геморрой ставится на основании комплекса мероприятий, включающего осмотр анального канала при осторожном разведении краев заднего прохода. При неосложненном течении геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет образований синюшного цвета, мягкоэластической консистенции, покрытых слизистой оболочкой. Выпадающие внутренние узлы пролабируют из заднего прохода при натуживании. Обязательно проводится пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия. Данный алгоритм позволяет выявить сопутствующие заболевания, исключить рак прямой кишки.

Лечение хронического геморроя

Консервативное лечение при хроническом течении геморроя проводят в начальных – 1-2-й стадиях. Больным рекомендуется активный образ жизни, регулярные физические упражнения. С целью предотвращения запоров назначается диета с повышенным содержанием клетчатки, различные слабительные препараты («Сенаде», «Гутталакс», «Дюфалак»). Исключается прием алкоголя и раздражающей пищи. Больным рекомендуется ежедневное обмывание области заднего прохода после дефекации. Назначают свечи с экстрактом красавки, свечи «Анестезол», «Проктозан», «Релиф» и др.

Оперативное лечение чаще проводят при 3-4-й стадиях заболевания. В основном применяются три типа операций:

1) Открытая геморроидэктомия,

2) Закрытая геморроидэктомия,

3) Подслизистая геморроидэктомия.

Лечение острого геморроя

При 1-2 степени острого геморроя применяется консервативное лечение. Назначаются диета, слабительные средства, теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия. Местно применяют обезболивающие и противовоспалительные средства: мазь «Левосин», свечи «Анестезол», «Релиф», «Нигепан», «Симетрид» и др. 2-4 раза в сутки. Назначается также Гепариновая мазь. Показано назначение флеботонических препаратов («Детралекс» и др.), обеспечивающих нормализацию венозного тонуса, в том числе прямокишечных венозных сплетений и улучшающих микроциркуляцию. Схема назначения «Детралекса» при остром геморрое: 3 таблетки 2 раза в день – первые 3 дня, далее 2 таблетки 2 раза в день – в течение 4-х дней, далее 1 таблетка 2 раза в день до 1-2 месяцев.

Оперативное лечение при остром геморрое применяется при неэффективности консервативной терапии и выраженном воспалении узлов.

К малоинвазивным хирургическим методам лечения геморроя относится склеротерапия (при 1-2-й стадиях заболевания) и лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами (при 1-3-й стадиях хронического геморроя с кровотечением и выпадением узлов). Противопоказаниями для проведения малоинвазивных способов лечения является острый тромбоз геморроидальных узлов, хронический парапроктит и анальная трещина.

Геморрой у детей

Типичные клинические проявления заболевания у детей встречаются крайне редко и только в старшем возрасте. Резко выраженные геморроидальные узлы у ребенка могут быть проявлением портальной гипертензии.

У детей в основном применяется консервативное лечение геморроя.

Большое внимание профилактике геморроя у взрослых следует уделять именно в детском возрасте. Необходимо воспитывать у ребенка наиболее физиологический одномоментный акт дефекации, проводить лечение и профилактику запоров.

2.1.2. Анальная трещина – заболевание, которое характеризуется линейным щелевидным дефектом слизистой оболочки анального канала, длиной 1-2см, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

Анальная трещина чаще начинается остро. При этом клиническая картина характеризуется триадой симптомов: резкой болью в анальном канале во время или сразу после дефекации, спазмом сфинктера и скудным кровотечением во время дефекации.

Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани с фибринозным налетом в области ее краев и дна. Края трещины уплотнены. При длительном существовании развивается избыток ткани в области внутреннего, а иногда и наружного ее края – так называемые сторожевые бугорки. Вовлечение в процесс нервных окончаний в дне длительно существующей анальной трещины обусловливает более стойкий спазм сфинктера, вследствие выраженного болевого синдрома. Длительный спазм сфинктера, обусловливая ишемию тканей в анальном канале, препятствует заживлению хронической анальной трещины.

Диагностика

Первоочередным диагностическим мероприятием является осмотр анального канала при осторожном раздвигании ягодиц. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии. У 85% больных анальная трещина располагается на задней стенке анального канала, реже – на передней стенке и почти не встречается на боковой стенке.

У пациентов с выраженным болевым синдромом и спазмом сфинктера дополнительное применение пальцевого исследования, аноскопии и ректороманоскопии ограничено и должно производиться после предварительного введения под трещину 4-5 мл 1% р-ра новокаина.

Лечение

Консервативное лечение острой и рецидивирующей хронической трещины начинают с нормализации стула, которой добиваются соблюдением диеты, приемом пищевых добавок и слабительных средств.

В анальный канал вводят патентованные свечи, обладающие обезболивающим и противовоспалительным действием («Анестезол», «Натальсид», «Релиф») 2-4 раза в сутки, а также мазь «Левосин». Перед введением свечи, после дефекации, назначается теплая сидячая ванночка. Аналогичная манипуляция проводится на ночь. Для устранения спазма сфинктера применяются мази, содержащие нитроглицерин. Курс консервативной терапии продолжают в течение 2-3 недель.

Оперативное лечение – иссечение анальной трещины в пределах здоровой слизистой оболочки проводят при неэффективности консервативной терапии. При наличии спазма сфинктера иссечение анальной трещины дополняют проведением боковой подслизистой сфинктеротомии, либо задней дозированной сфинктеротомии.

Анальная трещина у детей развивается в возрасте после 1 года, у мальчиков и девочек одинаково часто.

Причиной повреждения слизистой оболочки анального канала чаще является ее травматизация плотными каловыми массами при запорах. Иногда к образованию анальных трещин приводят расчесы, вызываемые зудом в области заднего прохода при гельминтозах.

Лечение анальной трещины у детей – консервативное. В иссечении трещины необходимости, как правило, не возникает.

2.1.3. Острый парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором возникновения острого парапрктита является воспаление анальных желез, локализующихся в толще внутреннего сфинктера. Выводные протоки анальных желез открываются в Морганиевых криптах – кармашках, дно которых располагается на границе верхней и средней трети анального канала. При воздействии различных неблагоприятных факторов (запоров, травм слизистой оболочки и др.) устья анальных желез инфицируются и возникает их воспаление. Таким образом, при воспалении группы желез, которые открываются в одну крипту развивается микроабсцесс в стенке анального канала. При благоприятном стечении обстоятельств он может опорожниться через крипту в просвет анального канала. Чаще инфекция быстро распространяется (с формированием гнойного хода) в различные клетчаточные пространства таза, где возникает абсцесс, называемый по его локализации. Например: острый ишиоректальный парапроктит.

Классификация парапроктита

1. По этиологическому признаку:

Неспецифический

Специфический

Посттравматический

2. По активности воспалительного процесса:

Острый

Рецидивирующий

Хронический (свищи прямой кишки)

3. По локализации гнойников:

Подслизистый

Подкожный

Седалищно-прямокишечный

Позадипрямокишечный

Тазово-прямокишечный

4. По расположению внутреннего отверстия свища:

Передний

Задний

Боковой

5. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:

Интрасфинктерный

Транссфинктерный

Экстрасфинктерный

Клинические проявления

Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации процесса, его распространенности и вида возбудителя.

Более четкая симптоматика характерна для клиники подкожного парапроктита: повышение температуры тела, гиперемия кожи и болезненный инфильтрат в области заднего прохода.

Для ишиоректального парапроктита в первые дни характерна общая симптоматика с тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации. Характерные местные изменения (гиперемия кожи, болезненный инфильтрат и ассиметрия ягодиц) появляются позже – на 4-6-й день заболевания.

Пельвиоректальный парапроктит протекает наиболее тяжело, с выраженной интоксикацией. Отсутствие четко выраженных местных проявлений в первые дни, а иногда до 1,5-2-х недель от начала заболевания существенно затрудняют диагностику парапроктита данной локализации.

Намного тяжелее протекают гнилостные и гангренозные формы острого парапроктита, особенно у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Клинически они отличаются развитием распространенной флегмоны промежности с возможным распространением процесса на ткани бедра, передней брюшной стенки с поражением не только подкожной клетчатки, но и фасций с мышцами.

Диагностика острого парапроктита строится на качественной оценке жалоб пациента, клинической картины и внимательном осмотре перианальной области с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки для уточнения локализации абсцесса. Наибольшие трудности возникают при тазово-прямокишечном (пельвиоректальном) парапроктите. Наряду с обязательным проведением пальцевого исследования, в этом случае, может потребоваться проведение ректороманоскопии и УЗИ органов таза ректальным датчиком.

Лечение острого парапроктита заключается в проведении экстренной операции при всех формах заболевания. Основные задачи оперативного лечения – адекватное вскрытие гнойника и его дренирование должны выполняться как в специализированном, так и неспециализированном хирургических стационарах. В случае выявления гнойного хода хирургом-колопроктологом может быть выполнена одномоментная радикальная операция, включающая вскрытие гнойника, иссечение гнойного хода, ликвидацию крипты в которую открывается гнойный ход.

Острый парапроктит у детей

Мальчики заболевают в 5 раз чаще девочек.

Основным фактором, способствующим развитию парапроктита у детей является врожденная предрасположенность – скрытые микроаномалии в виде необычно глубоких крипт, пороков развития анальных желез и др., которые при неблагоприятных ситуациях (диспептических расстройствах, дисбактериозе, снижении иммунореактивности) становятся местом возникновения острого воспалительного процесса.

Чаще других (до 95% случаев) у детей встречается острый подкожный или подслизистый парапроктит с преимущественной переднее-боковой локализацией внутреннего отверстия гнойного хода.

К клиническим проявлениям острого парапроктита следует относить беспокойство ребенка, потерю аппетита, повышение температуры тела до 38-39⁰С. У маленьких детей беспокойство усиливается во время пеленания и туалета промежности. Дети старшего возраста предъявляют жалобы на боли в перианальной области, усиливающиеся в сидячем положении, во время дефекации. Если гнойный очаг локализуется в передней полуокружности заднего прохода, возможны дизурические явления. Локальные проявления заболевания в основном зависят от формы острого парапроктита и аналогичны таковым у взрослых пациентов.

Особенности хирургического лечения

Все операции проходят под общей анестезией в стационаре. Задачами оперативного лечения являются вскрытие и дренирование гнойной полости, а также ликвидация внутреннего отверстия через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой.

2.1.4. Прямокишечный свищ (хронический парапроктит) – хроническое воспаление анальной крипты и параректальной клетчатки с формированием свищевого хода между просветом прямой кишки и кожей.

Классификация

По отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:

Интрасфинктерные свищи,

Транссфинктерные свищи,

Экстрасфинктерные свищи.

Клинические проявления

В клиническом течении прямокишечных свищей выделяют периоды ремиссии и обострения. При длительном существовании свища с частыми обострениями могут сформироваться как недостаточность сфинктера, так и пектеноз – рубцовые изменения стенки анального канала, приводящие к формированию рубцовой стриктуры. Озлокачествление свища встречается редко.

Для диагностики прямокишечных свищей выполняются осмотр перианальной области, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки. Позволяют уточнить топографию свища, особенно его внутреннего отверстия следующие методы обследования: зондирование, проба с красителем, фистулография и ректороманоскопия.

Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с эпителиальными копчиковыми ходами, свищами при болезни Крона, остеомиелитом крестца и копчика, туберкулезными свищами и актиномикозом. Для исключения озлокачествления целесообразно цитологическое исследование отделяемого и гистологическое исследование иссеченного свища при оперативном его лечении.

Лечение

Выбор метода оперативного лечения зависит от локализации свища и его отношения к наружному сфинктеру заднего прохода, наличия гнойных полостей и инфильтратов по ходу свища, рубцового процесса в стенке кишки.

Наиболее распространенные способы хирургического лечения:

- иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

- иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затеков;

- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;

- иссечение свища с проведением лигатуры;

- иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свищевого хода.

Прямокишечные свищи у детей

Могут быть врожденными (без предшествовавшего острого парапроктита).

Типичная картина прямокишечного свища, как исхода острого парапроктита, встречается в основном у детей старшего возраста. У детей в раннем возрасте, как правило, отсутствует наружное отверстие свищевого хода.

Особенности хирургического лечения

Хирургическое вмешательство по поводу прямокишечного свища у ребенка рациональнее выполнять в тот момент, когда свищ полностью сформирован, четко отграничен от окружающих тканей и воспалительные явления в них отсутствуют.

Наиболее часто у детей применяются технически наиболее простые способы оперативных вмешательств, таких как операция Габриэля или иссечение свища от наружного отверстия с глухим швом раны. У детей не применяются способы хирургического лечения свищей, предусматривающие рассечение мышц наружного сфинктера заднего прохода. У детей младшего возраста также не применяется лигатурный способ лечения свищей.

Новорожденных и грудных детей оперировать нецелесообразно ввиду наличия несформированных свищевых ходов, трудностей послеоперационного ухода (постоянного раздражения линии швов мочой и калом), что создает предпосылки для расхождения краев раны, распространения воспалительного процесса на окружающие ткани. Поэтому операцию лучше производить не ранее чем в 10-14 месяцев.